冠心病患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录.pdf

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1、冠心病患者家庭医生签约服务个性化服务包参考目录序号服务项目服务内容建议服务频次一、基本签约服务1建立电子健康档案按照国家基本公共卫生服务项目规范为患者建立电子健康档案按需更新2随访服务随访内容包括症状、体征（体质、证候）、功能障碍、生活方式、转诊检查情况、药物使用情况等根据健康状况和双方约定确定频次3合理用药指导通过面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供合理用药指导按需提供4健康咨询利用面访、诊间、电话、微信、APP等形式提供日常健康咨询服务按需提供5健康教育从戒烟限酒、 低脂低盐低糖饮食、适当体育锻炼、控制体重、保持心情愉快、遵医嘱规范服药等方面进行健康教育，提高患者自我管理意识按需提供6

2、长期处方服务为符合条件的冠心病患者开具长期处方按需提供7转诊服务对需要转诊或有转诊需求的患者提供转诊服务按需提供二、基本医疗和辅助检查1体格检查身高、体重、腰围、血压、心界、心率、心律、心脏杂音、颈部血管杂音、双下肢有无水肿等随访时检查26 分钟步行试验评估心功能进行 6 分钟步行试验，根据结果对患者心功能进行评估，分层管理康复指导1 次/ 年3心电图了解患者心律、 心率、心脏传导，主要评价 ST段抬高或者下移情况1 次/ 半年4血常规了解有无感染及血液系统疾病如白血病、贫血等情况1 次/ 年5血脂检测总胆固醇、低密度胆固醇、甘油三酯等项目1 次/ 年6空腹血糖测定血糖1 次/ 年7血生化肝功

3、能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、 肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、电解质、血尿酸等1 次/ 年8尿常规了解有无泌尿系统感染或肾脏损伤等情况1 次/ 年9心肺功能运动实验了解患者运动状态下的心肺功能的情况按需提供10超声心动图了解有无无症状性斑块破裂等情况按需提供11颈动脉超声了解患者颈动脉内膜有无增厚，有无斑块形成或是狭窄情况按需提供12心肌酶谱了解患者心肌损伤程度按需提供13其他病症治疗根据居民健康状况、需求和基层服务能力，治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病按需提供三、其他服务1年度综合健康体检和健康评估对诊断明确、病情平稳的患者进行一次综合体检和健康评估，对治疗方案进行必要的调整，体检项目包括身高、体重、血压、血常规、心电图等项目1 次/ 年2中医药服务根据居民健康状况、需求和基层服务能力，结合患者中医辨证结果，制定治疗方案按需提供