自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准.pdf

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1、附件自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准序号病种准入标准1 慢性肺源性心脏病（肺心病）1.符合肺心病临床诊断标准；2.X 片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度 15mm ；3.心功级或有心衰住院病史。2 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）1.有冠心病的临床症状； 2.有下列三条之一： （1）有急性心肌梗死的病史； （2）经住院确诊为心绞痛； （3） 胸部 X 片、彩超或超声心动图检查提示心脏扩大或经冠脉造影血管狭窄大于50%以上；3.心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。3 慢性风湿性心脏病

2、（风心病）1.有风湿性心脏疾病的病史；2.有心脏瓣膜损害引起的相应体征（二尖瓣狭窄和关闭不全、主动脉狭窄和关闭不全）和心功能不全体征；3.X 线（心三位）检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合慢性风湿性心脏瓣膜病的诊断标准。4 高血压期及以上具有以下第 1 条和第 2、3 条中任意一条者：1.达到高血压水平 SBP 140mmHg或 DBP 90mmHg者；2.靶器官损害（须有任意1 项以上达到标准者）：（ 1）左心室肥厚； 2）蛋白尿和 /或血浆肌酐浓度轻度升高 106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）;（3）超声或 X 线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；（ 4）视网

3、膜普遍或灶性动脉狭窄；3.并存的临床情况（须有任意1 项以上达到标准者）：（ 1）脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）； （2）心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）；（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭，血肌酐浓度177umol/L 或 2.0mg/dl）；（4）血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）；（5）重度高血压性视网膜疾病（出血或渗出、视乳头水肿）；（ 6）糖尿病。5 脑血管意外后遗症1.有急性脑血管疾病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；2.有相应的客观检查诊断依据材料（如脑CT 或 MRI 报告单等）； 3.经临床治疗三个月

4、后遗留以下症状和体征（须有任意1 项以上达到标准者）：（ 1）意识障碍；（ 2）肢体运动功能障碍；（ 3）失语症；（ 4）认知障碍。6 心脏换瓣术后及心脏起搏器术后经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后者。7 糖尿病（伴有并发症）1.符合糖尿病临床诊断标准；2.合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者、下肢（周围）血管病变、周围神经病。8 甲状腺功能亢进或减退1.甲亢或甲减的临床表现；2. 甲状腺功能试验指标、达到甲亢或甲减的诊断标准。9 癫痫有典型的癫痫发病史（全面强直一阵挛性发作、失神发作、强直发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分性、复杂

5、部分性发作、继发全面性发作等），已在二级甲等以上医院规范使用抗癫痫药物，辅以脑电图提示痫性发作证据。10 类风湿关节炎具备以下 4 项（含 4 项）以上条件者： 1.晨僵至少一小时（ 6 周）； 2.3 个或 3 个以上的关节肿（6 周）； 3.掌指关节或近端指间关节肿（6 周）； 4.对称性关节肿（ 6 周）； 5.皮下结节；6.手 X 光片改变； 7.类风湿因子阳性。11 慢性前列腺增生1.B 超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；2.年满 50 周岁以上的参保人员； 3.经检查膀胱残余尿大于40 毫升或有因前列腺增生导致尿储留而治疗的资料。12 痛风1.急性期：突发单个关

6、节红、肿、痛、热等急性关节炎表现，伴有血尿酸水平升高（一般男性420umol/L 女性 350umol/L,可有波动）、白细胞增高、血沉增快。2.慢性期：高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性结石病，并可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全。13 重度抑郁发作1.以心境低落为主，并至少有下列4 项：兴趣丧失、无愉快感； 精神运动性迟滞或激越；精力减退或疲乏感； 自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退；2.社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果

7、；3.症状及严重程度至少持续2 周。14 强迫性障碍1.符合神经症的诊断，并以强迫症状为主，至少有下列1 项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；以上两项混合存在； 2.强迫症状起源于患者内心，不是被外界影响或别人强加的；3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效；4.社会功能明显受损，症状至少持续3个月。15 器质性精神障碍1.有躯体、神经系统及实验室检查证据；2.有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1 项：智能损害

8、综合征； 遗忘综合征； 人格改变； 意识障碍； 精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）； 解离（转换）综合征； 神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）； 3.日常生活或社会功能受损；4.精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关；5.缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。16 焦虑障碍1.以缺乏明确对象或具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主要表现，或以不特定的、不可预测的反复惊恐发作为主要表现；2.发作时可表现为强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧、或失控感等情绪体验；3.

9、社会功能受损，病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦；4.以上症状至少持续6 个月。17 恶性肿瘤的治疗1.有相关的肿瘤病病史； 2.有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据； 3.恶性肿瘤病人生存五年以上的，应提供近期相关资料：重新复查恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查而获得阳性结果报告。18 帕金森氏综合症1.中（老）年患者，具备下述特征性症状：（1）肢体手指震颤；（ 2）动作缓或运动减少 ;（3）肌肉强直，面部表情呆板等症状；（4）姿势步态异常，行走呈“ 慌张步态 ” ；2.隐袭起病，缓慢进展，逐步加重的病程，需要长期治疗；3.头颅 CT 或 MRI 检

10、查仅作本病诊断参考。19 精神分裂症1.临床上患者首先要符合精神分裂症的症状诊断标准，起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状；2.且症状持续至少 1 个月；单纯型起病缓慢，病程至少 2 年。若精神病症状学标准符合，而病程不符合上述病程标准时，则诊断为分裂样精神病； 3.严重程度标准要求患者的自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈；4.应排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍，以及由精神活性物质、非依赖性物质所致的精神障碍，并排除心境障碍。20 分裂情感障碍1.只有在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂症症状和情感性

11、症状同时出现或只相差几天，此时方可作出分裂情感性精神障碍的诊断；2.临床上至少一个、最好是两个分裂症的特征性症状，如果维鸣响、被控制体验、评论性幻听等；3.情感性症状可以抑郁、躁狂或混合状态，但必须是核心状态。严重程度标准应符合社会功能显著下降和自知力不全或缺乏两条；4.诊断时强调两套症状同时存在，出现和消失的时间比较接近，同时存在必须持续2 周以上。若患者在不同发作中分别表现分裂症或情感性症状，则仍按每次发作的主要表现作出各自的诊断。21 偏执性精神病1.以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；2.社会功能严重受损

12、和自知力障碍；3.符合症状标准和严重程度标准至少已持续3 个月； 4.排除脑器质性和躯体疾病所致的精神障碍。同时注意与精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症以及偏执性人格障碍等相鉴别。22 双相情感障碍1.必须符合躁狂和轻躁狂发作、混合性发作及抑郁发作的症状标准；2.严重程度特点：躁狂、抑郁发作及混合性发作均可能使患者感到痛苦，或使患者社会功能明显损害，但轻躁狂发作时社会功能无明显损害或程度很低；3.病程特点：躁狂发作或轻躁狂发作持续一周以上。为当前发作符合躁狂（轻躁狂）或抑郁发作的诊断标准，而过去有另一临床相或混合性发作。两相常为反复交替或循环发作；4.临床诊断要依据系统的现病史及过去有关心境

13、障碍发作史和精神检查。要注意与分裂情感性精神障碍病程中的双相表现及环性心境障碍相鉴别，同时注意与双相障碍共病的物质依赖或躯体疾病的存在。23 癫病所致精神障碍1.有癫病史或癫病发作的依据；2.呈发作性精神障碍者，一般历时短暂，有不同程度的意识障碍，事后不能完全回忆；3.持续性精神障碍：如慢性癫病性精神病、智能障碍和人格改变等，见于发作期间；4.脑电图检查可证实癫病，但阴性结果不能排除诊断。除标准检查外，尚可用脑电图的特殊检查技术提高阳性率。必要时应作CT、MRI 等其他检查，以排除继发性癫病可能；5.根据癫病的证据，其精神障碍的发生、病程与癫病相关，结合实验室检查结果可作诊断。24 精神发育迟

14、滞1.智力比同龄人显著低下，标准智力测评的智高70；2.社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下。可用标准的社会适应行为量表评定其水平；3.起病于 18 岁以前； 4.部分患者有某些特殊的体态、面容、躯体疾病及神经系统体征；5.实验室检查：（ 1）已标化的智力测评了解IQ，目前国内常用的有：丹佛发育筛查测验（DDST）、贝利婴幼儿发展量表（BS）、格赛尔发育量表（ GDS）、中国韦氏幼儿智力量表（ C-WYCSI ）、Peobody图片词汇测验（ PPVT）等。（ 2）适应性量表：如儿童适应行为量表、婴儿 -初中学生社会应量表等，可评定其适应能力。（3）某些病例还可进行CT、MRI 、内分泌水平

15、（如甲状腺）的测评，染色体及遗传学检查，免疫学检查，病源学检查等，对明确某些患儿的病因有帮助；6.对同时存在的其他精神病应单独列出诊断，如儿童孤独症、精神分裂症等。25 慢性肾功能衰竭（非透析期）1.有长期慢性肾脏疾病的病史（肾脏损伤病史3 个月）； 2.有血液或尿液成分异常，及影像学检查异常， GFR（肾小球滤过率）下降（ GFR60ml/min），肾功能试验（肌酐清除率和血肌酐）指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。26 肝硬化（失代偿期）1.符合肝硬化临床诊断标准；2.肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。27 肺结核结核病病原学或病理学检查

16、阴性，经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列条件之一者：1.胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状 ；2.胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性； 3.胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性；4.胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且 -干扰素释放试验阳性；5.胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变者；6.胸部影像学检查显示与支气管结核相符的病变且支气管镜检查镜下改变符合结核病改变者可诊断为气管、支气管结核；7.胸部影像学检查显示与结核性胸

17、膜炎相符的病变且胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备结核菌素试验中度以上阳性或-干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体检查阳性任一条者，可诊断为结核性胸膜炎；8.儿童肺结核临床诊断病例应有胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且有典型肺结核临床表现，且结核菌素皮肤试验中度阳性以上或 -干扰素释放试验阳性。28 肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。29 系统性红斑狼疮1.经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或ds-DNA 抗体阳性，可诊断系统性红斑狼疮；2.符合诊断 SLE 分类标准的 11 项中的 4 项或 4 项以上，在排除感染、肿瘤和其他结

18、缔组织病后，可诊断 SLE。30 再生障碍性贫血AA 诊断标准：（ 1）全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高；（ 2）一般无肝、脾肿大；（ 3）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。骨髓活检，可见造血组织均匀减少，脂肪组织增加，巨核细胞不见或罕见；（4）除外引起全血细胞减少的其他疾病；（5）一般抗贫血治疗无效。31 恶性肿瘤放化疗1.有相关的肿瘤病病史； 2.有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据； 3.恶性肿瘤病人生存五年以上的，应提供近期相关资料：重新复查恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查而获得阳性结果

19、报告。32 慢性白细胞性血液病经骨髓检查提示系慢性白细胞性血液病。33 血友病1.有血友病的家族史； 2.临床出血特点：关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，有或无活动过久、用力，创伤或手术后异常出血史，严重者可见关节畸形。口鼻粘膜出血也多见；3.实验室检查：（ 1）出血时间、血小板计数及PT 正常； APTT 重型明显延长，轻型可正常；（2）凝血因子测定异常。（血友病A：FVIII ：C 水平明显低下， vWF：Ag 正常；血友病B：FIX 抗原及活性减低或缺乏。凝血因子VIII 、IX 或 XI 因子活度降低）34 地中海贫血1.血液分析： MCV ：小于正常值（合并溶血时MCV 可正常）； 2.血红蛋白电泳：提示异常；3.地中海基因检测发现基因突变（阳性率30%）。（备注：第3 点为阳性可确定为地中海贫血；若第 3 点为阴性可由第1、2点异常来确定）35 慢性肾功能衰竭透析治疗诊断为慢性肾衰患者GFR 6-1060ml/min，并有明显的尿毒症临床表现，经治疗不能缓解者可维持透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR 10-1560ml/min）透析。36 病毒性肝炎丙型慢性疾病经实验室检查血清HCV RNA 阳性或抗 HCV 阳性而无其他类型肝炎病毒的感染标志37 耐多药肺结核至少对异烟肼和利福平两种药物耐药的肺结核患者。