基本医疗保险参保人员特殊病种确认表.doc

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基本医疗保险参保人员特殊病种确认表 填表日期：参保人信息姓名性别联系电话原参保地原参保险种1.职工医保 2.城乡医保现参保地现参保险种1.职工医保 2.城乡医保身份证号码（社会保障号）特殊病种信息病种名称 （原参保地填写）核准时间是否确认（现参保地勾选） 年 月 日1.是 2.否年 月 日1.是 2.否年 月 日1.是 2.否年 月 日1.是 2.否原参保地经办机构填写经办人经办日期 年 月 日复核人复核日期 年 月 日原参保地经办机构签章：现参保地经办机构填写经办人经办日期年 月 日复核人复核日期年 月 日现参保地经办机构签章：填表说明：1.特殊病种确认的范围为已纳入“丽人社2014111号”文件的特殊病种：恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症。其中，“恶性肿瘤”、“组织器官移植后抗排异治疗”、“主要脏器功能衰竭症”、“重性精神障碍性疾病”需填写具体的疾病名称。2.本表一式一份，参保人在本市内转移参保关系时，持本表至转入地经办机构办理特殊病种确认手续。