2022年实用三级中医医院评审标准实施细则 .pdf

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1、1 附件 3 三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）总体说明：一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示） ，具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（ 600 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（ 30 分）评审指标评审方法评审细则分值1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 （10 分）1.2.6医院对中医药特

2、色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、 中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审周期相关资料, 访谈相关人员2 名。未定期进行考核、分析， 不得分； 分析不具体， 扣 1 分；结果未应用， 或无改进效果， 扣 0.5 分；人员不知晓， 每人扣 0.2 分。2 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 18 页2 第二章队伍建设（ 85 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1. 中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。（45 分）2.1.

3、3中药专业技术人员占药学专业技术人员总数的比例60% 。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。每低于标准1 个百分点，扣1 分。5 2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅评审周期人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2 分；其他人员不符合要求，每人扣1 分。4 2.2 有中医药人员队伍建设规划、计划和措施， 并认真组织实施。 （15 分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查

4、阅相关资料，并抽查1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，或效果不显著（如无国家级、省级名中医，专科带头人影响力不够，专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2 分；部分落实，酌情扣分 （最少每项扣1 分）。3 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅评审周期工作计划，并抽查 2 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始

5、资料，扣2 分。5 2.2.3医院有重点专 （学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员 2 名。无选拔与激励机制，不得分; 无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣 2 分；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分；专（学）科带头人在行业内影响力不够，每人扣0.5 分。3 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 18 页3 2.2.4开展师承教育， 有师承教育计划和具体措施。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。无具体措施，不得分；未开展师承管理，扣 3

6、 分；计划或措施未落实，每项扣 2 分；缺少相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2 分；部分落实， 酌情扣分 （最少每项扣1 分） 。4 2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。 （25 分）2.3.4每年承担省级以上中医药继续教育项目 5 项； 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100% 。查阅评审周期相关资料，随机抽查 2 个项目和5 个科室人员继续教育达标情况。每年承担省级以上中医药继续教育项目 5 项，每少一项扣1 分；缺少项目实施的相关资料，每项扣1 分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标

7、准5个百分点，每个科室扣0.5 分。4 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5 第三章临床科室建设（ 165分）评价指标评价方法评分细则分值3.1 按照国家中医药管理局有关规定， 合理设置临床科室，医院和科室命名规范。（10 分）3. .1临床科室 14 个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室 7个( 药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临

8、床功能检查室 ) 。查阅相关资料， 并实地考查。每少 1 个科室，不得分。5 3.3 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范, 体现中医理念和思维 , 得到患者认同。3.3.4中药处方格式和书写符合要求。查阅评审周期的相关资料，抽查中药饮片处方20 张。处方格式及书写不规范, 每张处方扣 0.2 分；医院未开展定期检查，扣 2 分。3 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 18 页4 （20 分）3.3.5中成药 ( 含中药注射剂、医院中药制剂)应用符合中成药临床应用指导原则；处方书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符

9、合联合用药原则。查阅评审周期相关资料，抽查中成药处方20 张。处方书写不规范 （无中医疾病诊断、证候诊断等）、用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则等），每张处方扣0.5 分；剂量、用法错误，每张处方扣0.2 分；医院未开展定期检查，扣3分。5 3.4住院诊疗行为规范, 中医优势病种以中医治疗为主。 （55 分）3.4.9首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。抽查评审周期10 份归档病历。理法方药不一致，每份病历扣1 分；有中药饮片处方，无医嘱或无费用发生，每份病历扣1 分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如）部位、穴位等） ，或无医嘱、或无费用发生，每

10、份病历扣0.5 分。7 3.4.11临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理诊治。抽查评审周期10 份归档病历。未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或中医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣 0.5 分。5 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 （15 分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂30 种。查阅评审周期内医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1 种，扣1 分；有制剂但未生产，每种扣 0.5 分 （最多扣3 分）

11、 ；临床未使用 , 每种扣 0.5 分。4 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60% ；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30% 。查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10% 以上），不得分；每低于标准1 个百分点，每个指标扣1分。4 3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例60% 。查阅评审周期相关资料，随机抽查 20 份归档病历、 抽查核实。实地抽查与医院统计结果差异较大（相差 10% 以上），扣3 分；每低于标准1 个百分点，扣1 分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣 0.2 分。4 3.10.4

12、中药饮片处方数占门诊人次的比例50% 。查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。实地检查与医院统计结果差异较大（相差 10% 以上），不得分；每低于标准 1 个百分点，扣0.5 分。3 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 18 页5 第四章重点专科建设 (110 分) 评价指标评价方法评分细则分值4.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。（8 分）4.2.2制定年度重点专科工作计划。查阅评审周期相关资料。未制定年度工作计划，每少一年

13、扣1分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5 分） ；工作计划未落实，酌情扣分（最少扣扣 1 分）。2 4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审周期相关资料，并抽查 2 项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1 分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5 分）。2 4.7 积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。（10 分）4.7.3临床应用的专科中药制剂品种3 种。查阅相关资料。每少一种，扣1 分。2 4.7.4制定专科中药制剂研究计划并实施。无计划，不得分；未实施，扣0

14、.5 分；缺少有效证据的原始资料，扣 0.5 分。1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 18 页6 第五章中药药事管理（ 80 分）评价指标评价方法评分细则分值5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2 分）查阅评审周期相关资料，实地考查。未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2 次，扣1分。2 5.2 中药房设置达到 医院中药房基本标准 。（18分）5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室。查阅相关资料，实地考

15、查。每少 1个部门（组），扣0.5 分。3 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣 0.5 分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5 分。2 5.2.3中药饮片调剂室面积100 平方米；中成药调剂室面积60 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积100 平方米，扣1 分；中成药调剂室面积60 平方米，扣 1 分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1 分。3 5.2.4中药房的设备（器

16、具）应当与医院的规模和业务需求相适应。设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。2 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅评审周期的人事档案及相关证明材料， 并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。1 5.2.6中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。查阅评审周期的人事档案及相关证明资料。不符合要求，不得分。2 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 18 页7 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经

17、验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格( 小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格) 。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅评审周期的人事档案及相关证明资料。不符合要求，每人扣1 分。3 5.2.8有以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。查阅审查周期相关资料。无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1 分；未提供原始资料， 或计划落实不到位，扣 0.5分。2 5.3医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调

18、剂、煎煮符合要求。（ 32 分） 5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、 评估记录等） ，实地考查。无中药采购制度或供应商资质不符合要求，或有伪药及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分；每发现1 种劣药，扣1 分；对供应商评估记录不完整，扣1 分。3 5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。查阅中药饮片验收管理资料及评审周期的进货质量验收记录或入库清单。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 1 分；记录不完整，扣1 分。3

19、5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料， 并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1 分；养护记录不完整，扣1 分。3 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 18 页8 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并抽查 10 张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。无毒性中药饮片， 不得分 ; 未按规定实行双人双锁管理，扣 1 分；账物不符，扣 1 分；

20、含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2 分。2 5.3.5有中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100% ，每剂重量误差应在5% 以内。查阅相关资料，实地考查，并抽查 1 日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣 0.5 分（最多扣2 分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5 分（最多扣 2 分）。5 5.3.6有缩短等候取药时间的措施，并落实到位。查阅相关资料，实地考查，并追踪 3 名患者取药过程。无措施，不得分；措施不到位，每发现一处扣0.5 分。2 5

21、.3.7有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药全过程质量控制、监测工作。查阅相关资料， 并实地考查。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分； 质量控制、 监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 1 分， 最多扣 3 分） 。4 5.3.8煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。布局不合理， 扣 0.5 分；流程不合理，扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5 分。2 5.3.9煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。查阅评审周期相关资料，并实地考查。未定期

22、消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 分。3 5.3.10煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 18 页9 5.3.11煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30 分钟，每剂药一般煎煮2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查 10 剂中药煎药全过

23、程。无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1 分；煎药操作方法不符合要求，每处扣 0.5 分。3 5.3.12能提供中药饮片急煎服务。实地考查，并抽查非工作时间急煎中药情况。不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。1 5.4加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。（12分）5.4.1中药饮片处方用名和调剂给付符合要求。查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查 10 张中药饮片处方。中药饮片调剂给付不符合规定，每张每种扣 0.3 分。2 5.4.2有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。查阅评审周期相关资料，并实地核查。未制定中药饮片处方点评工作

24、制度，扣 1 分；无点评记录，扣1 分；记录不完整 , 扣 0.5 分。2 5.4.3门急诊处方点评的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5 ，每月点评处方绝对数不少于 100 张；病房（区）的抽查率（按出院病历数计）不少于5% ，每月点评出院病历绝对数应不少于 30 份。门急诊中药饮片处方的抽查率中药饮片总处方量的0.5 ，或每月点评处方绝对数 100 张， 扣 1分； 病房 （区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）5% ，或每月点评出院病历绝对数30 份，扣1 分；核查结果不符合，扣 0.5 分。2 5.4.4医师开具的中药饮片处方（医嘱）内容规范完整，药名书写正确，脚注明确，“双签字”

25、落实到位。查阅评审周期相关资料，随机抽查某日中药饮片处方50 张、住院病历10 份。中药饮片处方（医嘱）内容不规范，扣 0.5 分；药名书写不正确，每张扣0.5分；脚注不明确或没有书写，每张扣 0.5 分；双签字要求落实不到位，每张扣 0.5 分。4 5.4.5定期总结中药饮片处方点评结果，将点评结果纳入绩效考核，实行奖惩管理，对不合理使用中药饮片的行为有干预措施，并落实到位。查阅评审周期相关资料，随机抽查 3 个绩效及年内奖惩情况。点评结果未公示，扣1 分；未纳入绩效考核， 扣 1 分；干预和改进措施不到位，扣 1 分。2 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 -

26、- - - - - -第 9 页，共 18 页10 5.5加强医疗机构中药制剂管理。（3 分）5.5.1中药制剂配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。查阅相关资料， 并实地考查。无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1 分。2 5.5.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。查阅相关资料。中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。1 5.6积极开展个体化特色中药服务， 挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。（3 分）5.6.1开展 2 项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处

27、方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务）。查阅相关资料， 并实地考查。设备不齐全，能力不具备，不得分;未提供加工服务, 扣 1 分; 服务人次未逐年增加 , 扣 0.5分; 缺少有效证据的原始资料 , 扣 0.3 分。2 5.6.2积极挖掘整理特色中药疗法，并推广使用。未挖掘整理特色中药疗法，不得分；未推广使用， 酌情扣分 ; 缺少有效证据的原始资料 , 扣 0.3 分。1 5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（ 10 分）5.7.1医院配备5 名以上临床药师或每100 张病床与临床药师配比0.6 。提供中药临床药学服务，促进中药合理使用。查阅相关资料， 并实地考查。临床药师数量配

28、备不足，每少1 人扣1 分；药师未参加临床药物治疗工作，扣 0.5分；未开展咨询工作，扣0.5分; 缺少有效证据的原始资料, 扣 0.3分。3 5.7.2定期开展中药处方点评工作，规范处方 （用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。查阅评审周期相关资料, 随机抽取中成药（含中药注射剂）处方50 份，住院病历10 份。未定期开展中药处方点评工作, 不得分; 点评问题无改进措施，或措施未落实（连续出现相同问题3 次以上） ,扣 1 分; 处方或医嘱不合格，或用药不合理，每份扣 0.5 分; 缺少有效证据的原始资料 , 扣 0.3 分。3 5.7.3有中药安全性监测管理制度和中药不良反应事

29、件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅评审周期内相关资料，随机抽查3 份归档病历。无制度， 或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分。2 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 18 页11 5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。查看评审周期相关资料，实地访谈 3 名候药患者。未开展宣传与教育，不得分 ; 不知晓，每人扣0.5分 ; 缺少有效证据的原始资料 , 扣 1 分。2 第七章文化建设（ 30 分）评价指标评价方法评分细则分值7.5 参照中医医院环境形象建设范例， 开展中

30、医医院环境形象体系建设。（6 分）7.5.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。不符合要求，不得分。4 第二部分综合服务功能（400 分）第一章基本要求和医院服务（ 40分）二、医院服务（15 分）评审指标评审方法评审细则分值1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效， 优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （8 分）1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。查阅相关资料，实地考查，并体验预约挂号、就诊流程。秩序混乱，每

31、处扣0.5分; 流程欠合理，扣 1 分。2 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5 分）查阅评审周期相关资料，实地考查， 并随机抽查2 个病区。不能提供相关服务，每项扣0.5 分；抽查情况不符合， 每个病区扣0.5 分。1.5 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 18 页12 五、科研管理（6 分）第二章患者安全（ 30 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1 确立查对制度， 识别患者身份。（ 9 分）2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确

32、的患者实施正确的操作。查阅相关资料， 实地考察或模拟两种诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。3 2.4 有临床“危急值”管理制度， 妥善处理医疗安全 （不良）事件。 （6 分）2.4.3加强不良事件管理，有主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审周期的相关资料，现场访谈 2 名医师。无制度和工作流程，不得分；未开展全院安全警示教育，不得分；未开展重点环节管理，扣0.5 分；无高风险事件或问题的监测，扣0.5 分；对发生的不良事件未及时分析、整改、追踪，每项扣0.3 分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.3 分；掌握不

33、全面，每人扣0.1 分。2 评审指标评审方法评审细则分值1.5.2 承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（ 2 分）1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。 有省级以上科研成果 （专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量） 及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例 （如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。查阅评审周期相关资料。未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5 分； 无省级以上科研成果，扣 1 分；无统计资料和统计分析，扣

34、0.5 分。1.5 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 18 页13 第三章医疗质量（ 210 分）一、医疗质量管理组织与制度（10 分）评价指标评价方法评分细则分值3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2 分）查阅评审周期的相关资料。医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、 药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1 个扣 0.2 分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题， 每

35、个扣 0.2 分; 无原始会议记录 , 每个扣 0.2 分。2 （三）医学影像质量管理（20 分）评价指标评价方法评分细则分值3.3.3.1医学影像 （放射、 CT 、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、 设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。 （6 分）3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。查阅相关资料，并实地考查。科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣 0.5 分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5 分。1 四、其他科

36、室质量管理（100 分）（一）手术治疗管理（15 分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（1 分）查阅相关资料，并抽查评审周期3 份手术病历（不同科室）。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5 分。1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 18 页14 （三）重症医学科管理（20 分）评价指标评价方法评价细则分值3.4.3.2有科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征

37、，实行“危重程度评分”。（ 5 分）3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。查阅相关资料，并实地考查。无规章制度，不得分；无岗位职责，扣 0.5 分；无相关技术规范、操作规程，扣 0.5 分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3 分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3 分。1 3.4.3.4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3 分）3.4.3.4.3落实抗

38、菌药物临床使用相关规定。抽查评审周期5 份归档病历。抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣 0.5 分。1 五、住院诊疗管理(15 分) 评价指标评价方法评分细则分值3.5.4规范激素、 肠道外营养、抗菌药物、 化学治疗药物等重点治疗药物的使用。（ 4 分）3.5.4.1抗菌药物使用指征明确，使用规范。查阅评审周期相关资料，随机抽查使用抗菌药物、肠外营养、激素、化学治疗药物每类各 2 份病历。相关文件不完善，不得分；使用不规范，每份扣0.5 分2 3.5.4.2有肠外营养疗法规范或指南，由药学部门按处方（医嘱）集中配制肠道外营养注射剂，并符合注射剂配制GMP 规范要求；不具备药学部门集中配制条件，

39、 由药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。肠道外营养疗法使用合理。无相关文件， 或资料不完善， 不得分；配制不规范，每发现一处扣0.3 分；使用不合理，每份扣0.5 分。1 3.5.4.3有激素与化学治疗药物指南或规范、风险管控措施，使用合理。无相关文件， 或资料不完善， 不得分；使用不规范，每份扣0.5 分。1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 18 页15 第四章药事管理（ 30 分）评价指标评价方法评分细则分值4.1加强药品管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有

40、固定的供应商，供药渠道，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5% 。查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。无药品采购供应管理制度与流程，或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣 0.5 分；药品储备不符合要求，扣 0.5 分。1 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。查阅相关资料，并实地考查。无药品效期管理相关制度与处理流程，扣 1 分；记录不完整，扣0.5 分；无高危药

41、品目录，扣1 分；无统一警示标志，扣0.5 分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，或未作明确标示，扣0.5 分。2 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定, 制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。无管理制度，不得分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣 1 分；制度不完善， 每项扣 0.2 分；安全设施不到位，每处扣0.2 分 。2 4.1.4有存放于急诊科、 病房急救室 （车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。无制度

42、和流程，不得分；未落实，每科扣 1 分。2 4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。查阅上年度相关资料。无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣 0.5 分。1 4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。实地考查。无监控系统，不得分；未联网运行，扣 0.5 分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5 分。1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 18 页16 4.2 按照处方管理办法 ，开展处方点评，促

43、进合理用药。（7 分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。查阅相关资料，并抽查评审周期处方10 张。未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣 0.2 分。1 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。抽查评审周期50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3 份使用麻醉药的门诊病历。不符合要

44、求，每张处方扣0.2 分，每份病历扣0.2 分。4 4.2.3按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。查 阅 评 审 周 期 的 相 关 资料。无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5 分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5 分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5 分；未对不合理处方进行干预，扣 0.5 分。2 4.3按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 （11 分）4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理

45、、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。查阅相关资料。组织不健全，或人员结构不合理，不得分；职责不明确，扣2 分；未开展培训和考核，扣1 分，缺少有效证据的原始资料，扣0.5 分。3 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。未纳入考核指标，不得分；未落实，扣 0.5 分。1 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况，并落实到位。查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。无相关制度，不得分；制度不完善，扣 0.5 分；不符合要求，每张处方扣0.2 分。1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师

46、归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 18 页17 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率20% ，住院患者抗菌药物使用率60% ，急诊患者抗菌药物处方比例40%;类切口手术患者预防性抗菌药物使用率30% ；类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间性24 小时；接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率50% ；接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送 检 率 80%； 抗 菌 药 物 使 用 强 度（R*100/S ） 40。查阅评审周期相关资料，随机抽取类切口抗菌药物使用病历5 份。每超过5 个百分点，每项指标扣0.5分; 类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过2

47、4 小时，每份病历扣0.2分；接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率和接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率每低于5 个百分点，扣0.5 分；抗菌药物使用强度每超过 5 个点，扣0.5 分。4 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。查阅相关资料。无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5 分。2 4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。 （3 分）4.4.1制定

48、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。查阅相关资料，并抽查3份病历。无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1 分；无药害事件调查、处理程序，扣1 分。2 4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。查阅相关资料。无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 18

49、页18 第六章医院管理（ 50 分）评价指标评价方法评分细则分值6.1强化法律意识，依法开展执业活动。（ 10 分） 6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。查阅评审周期人事档案及相关证明材料， 抽查 5 名专业技术人员资料进行现场核准。未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分; 卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1 分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣0.5 分。3 6.1.5对外委托服务项目，特别是医学检验、病理、中药服务等项目的质量与安全实施监督管理。查阅评审周期相关资

50、料，并逐一检查委托项目。未实施监督管理，不得分；管理不到位，或缺少委托协议，或相关会议记录、工作方案、工作记录等有效证据的原始资料，扣0.5 分。1 6.4加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7 分）6.4.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。确保医药价格管理系统信息准确。查阅相关资料，并实地考查。未建立价格公示制度，不得分；价格公示未及时更新，扣0.5 分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣 0.5 分；无收费投诉记录，扣0.5 分。1 6.4.4 执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、