2022年手术患者病情评估和术前讨论管理制度. .pdf

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1、患者病情评估管理制度为了保证医疗质量 ,保障患者生命安全 ,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估 ,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法 ,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况 ,我院医务科制定患者病情评估管理制度: 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评

2、价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析 ,及时反馈 ,落实整改 ,保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据 ,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗, 医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字或其授权人的名字。7、病人入院后 ,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出

3、正确的诊断 ,参照疾病诊治标准 ,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 8、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示 ,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。9、病人在入院经评估后 ,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗 ,并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度,对手术科室的病

4、人进行风险判断,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估 ,全面衡量患者的心理状况 ,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的

5、结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。手术患者术前讨论制度1、根据手术分级制度规定 ,二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、每周一为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主(副主任医师主持 ,对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 3、除提交全科讨论的手术外,其他手术应在各病区或小组进行,由小组主治医师主持。4、术前讨论前填写术

6、前讨论单,由术者签字。5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料,包括化验、造影、影响资料等。有重点的介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。6、术前讨论的内容包括 :诊断、患者术前评估、手术风险评估、手术适应症、拟实行的手术方式、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式及明确是否需要分次完成手术等。7、各级医师充分发言 ,提出自己的意见和见解。8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。10、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。11、择期手术应在术前 1 天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -