特殊人群高血压的药物治疗.pdf

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1、特殊人群高血压的药物特殊人群高血压的药物治疗治疗 一一、老年高血压老年高血压 老年高血压试验汇总分析表明， 降压治疗可使脑卒中减少 40%， 心血管事件减少 30%;无 论是收缩期或舒张期高血压， 抑或是 ISH， 降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡率； 平均降低 10mmHg 收缩压和 4mmHg 舒张压，卒中的危险降低 30%，心血管事件和死亡率降低 13%，70 岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管合并症者获益更多。高龄老年高血压降 压治疗可降低总死亡率和脑卒中等（HYVET 试验） 。我国完成的 Syst-China、STONE 等临床 试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血

2、压可显著减少脑卒中发生风险。 老年高血压患者的血压应降至 150/90mmHg 以下， 如能耐受可降至 140/90mmHg 以下。 对 于 80 岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降 至 140/90mmHg 以下是否有更大获益。 老年患者降压治疗应强调收缩压达标， 同时应避免过度降低血压； 在能耐受降压治疗前 提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： 平稳、 有效； 安全， 不良反应少； 服药简便，依从性好。常用的 5 类降压药物均可以选用。 对于合并前列腺肥

3、大或使用其 他降压药而血压控制不理想的患者， 受体阻滞剂亦可以应用， 同时注意防止体位性低血压 等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应 过快、过度降低血压。 收缩压高而舒张压不高甚至低的 ISH 患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的 证据。 参考建议： 当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察， 可不用药物； 如SBP150-179mmHg, 谨慎用小剂量降压药；如 SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙 通道阻滞剂、ACEI 或 ARB 等。用药中密切观察病情变化。 二二、儿童与青少年高血压儿童与青少年高

4、血压 原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至 P95以下； 合并肾脏疾病、 糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至 P90以下，以减少对靶器官的损害，降低 远期心血管病发病率。 绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。 非药物治疗是指建立健康 的生活方式： （1）控制体重，延缓 BMI 上升 ； （2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间； （3） 调整饮食结构（包括限盐） ，建立健康饮食习惯。 高血压儿童如果合并下述 1 种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症 状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗 6 个月后无效者。儿童 高血

5、压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI 或 ARB 和钙通道阻滞剂(CCB)在标 准剂量下较少发生副作用， 通常作为首选的儿科抗高血压药物； 利尿剂通常作为二线抗高血 压药物或与其他类型药物联合使用， 解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压； 其 他种类药物如 受体阻滞剂和 受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合 用药。 三三、妊娠高血压妊娠高血压 非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全的，有效 的治疗方法， 应作为药物治疗的基础。 由于所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床 验证，而且动物试验中发现一些药物具有致畸作用，因此，药

6、物选择和应用受到限制。妊娠 期间的降压用药不宜过于积极， 治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。 治疗的 策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的 评估。在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg 时应开始药物治疗，治疗目标是将 血压控制在 130140/8090mmHg。 （一一）妊娠合并高血压的处理妊娠合并高血压的处理 （1 1）轻度妊娠高血压 药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以预防先兆子痫的 发生。 此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的， 有效的处理方法。 在妊娠的最初 20 周， 由于全身血管张力降低， 患者血压可以

7、恢复正常。 在继续非药物治疗下， 可以停用降压药物。 对于怀孕前高血压、 存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者， 应根据妊娠期间血压 水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早 期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。 血压轻度升高的先兆子痫， 由于其子痫的发生 率仅 0.5%， 不建议常规应用硫酸镁， 但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况; （2） 重度妊娠合并高血压 治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观 察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对 重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，

8、密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠 的时机。 （二二）降血压药物的选择降血压药物的选择 必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物（表 16）有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸 镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。 妊娠期间禁用 ACEI 或 ARB。 表表 16 16 常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物 药物名称药物名称 降压机制降压机制 常用剂量常用剂量 安全级安全级 别别* 注意事项注意事项 甲基多巴 降低脑干交感神 经张力 200500mg，每日 24 次 B 抑郁、过度镇静、体 位性低血压 拉贝洛尔 、受体阻滞 剂 5

9、0200mg q12h，最大 600mg/d C 胎儿心动过缓； 孕妇 皮肤骚痒 美托洛尔 1 受体阻滞剂 25100mg q12h C 胎儿心动过缓； 胎盘 阻力增高 氢氯噻嗪 * 利尿、利钠 6.2512.5mg/d B 大剂量影响胎盘血 流 硝苯地平 抑制动脉平滑肌 细胞钙内流 520mg q8h 或缓释制剂 10mg20mg q12h 或控释 制剂 3060mg qd C 低血压 硫酸镁* 神 经 肌 肉 阻 滞 剂，具有抑制钙 离子内流的作用 5g 稀释至 20ml，静脉慢 推 5 分钟，维持：1 2g/h。或 5g 稀释至 20ml，深部肌 肉注射，每 4 小时重复。 总量：253

10、0g/d A 低血压、肌无力 注：* 在胎盘循环已经降低的患者（先兆子痫或胎儿发育迟缓） ，应避免应用利尿剂。 * 尿量600ml/24 小时；呼吸16 次/分；腱反射消失，需及时停药。 * 妊娠安全分级：A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；B： 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早 孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应；C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对照组或 在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。 四四、高血压伴高血压伴脑脑卒中卒中 （一一）病情稳定

11、的病情稳定的脑卒中患者脑卒中患者 一项系统评价包括 7 项随机对照试验，总样本量为 15527 例，均为缺血性卒中、出血性 卒中或 TIA 患者,随访 25 年,结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死 性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。 PATS 及 PROGRESS 结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有效，可明显降低脑卒 中再发危险， 对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。 但 ProFESS 研究中降压治疗组与安慰 剂组相比主要终点(包括复发卒中)并无显著差异。 二级预防试验结果的差别可能与入选时间 窗有关，PATS 和

12、PROGRESS 均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）患者，降压治疗获 得预防卒中再发的良好效果， 但 PRoFESS 入选急性脑卒中发作后平均天的患者， 降压治 疗未取得显著效果。 血压目标一般应达到140/90 mmHg。 常用的 5 种降压药物利尿剂， 钙通道阻滞剂、 ACEI、 ARB 及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或 TIA 作用。利尿剂及某些降压药物可 能效果更好些。可选择单药或联合用药。 对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤 其是高龄患者、 双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、 严重体位性低血压患者应谨慎降压治 疗。降压药从小剂量

13、开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其 剂量。如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全 范围（160/100mmHg 以内） 。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小 板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。 （二二）急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理 急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。 仅供参考建议如下： 急性缺血性卒中溶 栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病 24 小时内血压升高的患者应谨慎 处理， 除非收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg， 或伴有严重心功能不全、 主

14、动脉夹层、 高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是 24 小时内血压降低约 15%。有高血压病 史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后 24 小时开始使用降压药物。 急性脑出血患者，如果收缩压200 mm Hg 或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续 静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每 5 分钟一次。如果收缩压180 mm Hg 或平均 动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的 静脉给药降低血压； 如没有疑似颅内压升高的证据， 则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降 低血压（例如，平均动脉压 110 mm Hg 或目标血压

15、为 160/90 mm Hg） ，密切观察病情变化。 五五、高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的糖尿病患病率平均为 18%。高血压也是糖尿病 心血管和微血管并发症的重要危险因素。 糖尿病一旦合并高血压， 不仅使患者心脑血管意外 的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍） ，更易于发生心肌梗死、脑血管意外 及末梢大血管病， 并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展， 其死亡风险将增加 7.2 倍。 1. 降压治疗的目标 UKPDS 研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降 10mmHg， 糖尿病相关的任何并发症风险下降 12%，死亡风险下降 15%。

16、ADVANCE 研究显示,药物治疗 使平均血压降低 5.6/2.2 mmHg， 微血管或大血管事件发生率下降 9%， 心血管死亡率降低 14%， 全因死亡事件的相对危险性减少 14%。不过，晚近的 ACCORD 研究表明，强化降压(收缩压降 至120mmHg)较之常规降压治疗(降至140mmg)， 患者并未进一步获益， 而不良事件反而显 著增加，提示降压治疗宜适度。经专家多次讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标是 130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。 2. 药物的选择和应用 收缩压在 130-139mmHg 或者舒张压在 80-89mmHg 的糖尿

17、患者， 可 以进行不超过 3 个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等 强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压140/90mmHg 的患者，应在非药 物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先 考虑使用 ACEI 或 ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用 药时，也应当以其中之一为基础。 亦可应用利尿剂、 受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 利尿剂和受体阻滞剂宜小 剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用 受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大

18、且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞 剂。血压达标通常需要 2 个或 2 个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括 ACEI 或 ARB。老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至140/90mmHg。 六六、代谢综合症代谢综合症 我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高， 至 65 岁达高峰， 50 岁之前男性高于女性， 而 50 岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城 市高于农村(9.7% vs 4.6%)。 1. 诊断标准 我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP 130/85 mmHg，或有高血压病史;

19、TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷 2h 血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。 满足上述3 项者即可作出诊断。 我国代谢综合征的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见， 占 53.7%, 其次为肥胖 合并糖代谢异常和高血压，占 30.5%。 2. 治疗原则和降压目标 我国的研究显示与非代谢综合征相比，代谢综合征患者 10 年 心血管病危险性增加 1.85 倍，缺血性和出血性脑卒中的危险分别增加 2.41 和 1.63 倍。代 谢综合征组分中， 以腹型肥胖合并高血压及低HDL-c者发生心血管病的危险性最高(5.25

20、倍), 如在上述组合的基础上合并高血糖， 则其脑血管病的危险性增加 16.58 倍。 代谢综合征的治 疗重在早期干预， 健康膳食和合理运动甚为重要。 其干预要求主要组分综合达标： 可考虑 BP 130/80 mmHg, 如合并肾脏损害，血压控制要求更严；空腹血糖水平6.1 mmol/L；TG 1.04 mmol/L；腰围90 cm(男)或 85cm(女)。降压药物主要推荐 ACEI 或 ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂， 慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。 七七、外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗 外周血管病包括肾动脉，颈动脉，下肢动脉等疾病。本节主要介绍周围动脉病（PA

21、D） 。 PAD 在我国年龄大于 60 岁的人群中 PAD 的估测患病率超过 10%2。由于 PAD 是系统性动脉 粥样硬化的常见表现， 治疗目标不仅是维持患肢功能,减少或消除症状,防止疾病进展， 更重 要是还要降低心、脑血管事件的风险。治疗措施包括保守治疗、经皮介入及外科手术。保守 治疗方面,要尽力纠正可能导致血管阻塞的危险因素, 以减缓疾病的进展。轻中度症状的患 者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离。 经皮介入及外科手术血 运重建是立即缓解 PAD 症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治疗无效的患者。 一般认为下肢动脉病合并高血压的患者应该接受抗高血压治疗，降压达标有利于降低 心、脑血管事件的风险。在降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者均可耐受，但少 数严重缺血患者会出现血流进一步下降，导致症状加重，故对重症患者在降压时需考虑这 种可能性，尤其要避免过度降压。研究表明受体阻滞剂治疗下肢动脉病患者的高血压有 效，并非禁忌。对于无高血压的有症状下肢动脉病患者，有研究表明使用血管紧张素转换 酶抑制剂有利于降低心、脑血管事件的风险。