2022年急救护理学教案心脏骤停与心肺脑复苏 .pdf

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1、名师精编优秀教案编号： 05 （第 5 次课）课题：第三章心脏骤停与心肺脑复苏课时：2学时重点难点：心搏骤停时给药途径和心肺脑复苏的步骤教学方法：理论授课与模拟操作训练相结合教学目的：1、了解体外心脏电起搏。2、熟悉心搏骤停的原因、表现与诊断；胸外心脏按压术。3、掌握电击除颤的方法与注意事项；心肺脑复苏的步骤。第一节心搏骤停一、概念（一）心搏骤停（ cardiac arrest ） ：是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击（如急性心肌缺血、电击、药物中毒），致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。（二）猝死（ sudden death ） ：是指平素健康的人

2、或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病 6 小时内死亡。 由心血管病变引发的猝死又称心源性猝死。二、原因（一）冠心病（二）心肌病变（三）主动脉疾病（四）呼吸停止（五）严重的电解质与酸碱平衡失调（六）药物中毒或过敏（七）电击、雷击或溺水（八）麻醉或手术意外（九）其他某些诊断性操作如血管造影，某些疾病如急性胰腺炎、脑血管病变等。三、类型（一）心室颤动（室颤）最常见，复苏成功率最高。（二）心脏停搏（心室静止）（三）心电 - 机械分离四、临床表现与诊断（一）临床表现1、心音消失 2 、脉搏扪不到，血压测不出 3 、意识突然消失或拌有短阵抽搐 4 、呼吸断续，呈叹息样，后停

3、止，多发生在心搏骤停后30 秒内 5 、瞳孔散大 6 、面色苍白兼有青紫（二）诊断1、患者突然意识丧失2、大动脉搏动消失精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 6 页名师精编优秀教案第二节心肺脑复苏一、概述（一） CPR 心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况，心肺复苏术，简称; CPR(Cardio-pulmonary Resuscitation)， 就是对此所采用的最初急救措施。 1956年 Zoll提出的体外电击除颤法， 1958年美国 Peter Safar 发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行， 可产生较大的潮气量， 被

4、确定为呼吸复苏的首选方法。1960 年 Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。 口对口呼吸法和胸外按压法的结合，配以体外电击除颤法构成了现代复苏的三大要素。（二） CPCR 心博呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心博和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将CPR改成心肺脑复苏，简称CPCR(Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation)。包括 BLS （基础生命支持）（又称初级复苏或现场急救） 、ACLS （进一步生命支持）和 PLS （延续生命支持）三部分。二、基础生命支持（ BLS ）（一）判断依据

5、 : 对于心跳骤停后能否迅速进行复苏术和复苏成功，取决于护士( 目击者 )能否快速、准确地作出判断。1、以患者突然意识丧失2、大动脉搏动消失为准。（一）步骤（ ABCD 思考模式）强调ABCD重要性，所谓ABCD是抢救中有序的程序的明确，分初次(primary)ABCD 和再次 (secondary)ABCD。1、A-Assessment+Airway 判断和畅通呼吸道1） 、方法 : 可通过拍或轻摇其双肩或大声呼唤“姓名或喂！你怎么啦？”来判断有无反应，如患者意识不清、 呼吸及颈动脉搏动消失应立即进行复苏术，决不能等待其他检查和症状出现或离开患者去呼叫医生、取抢救器材等。如: 取听诊器、听心

6、音ECG 检查证明2）将病人放置的体位 : 仰卧位，就地抢救呼叫来人“来人啦！救命啊！ ”或请人打 120 电话，当只有一人抢救时，以下四种情况， 溺水 外伤 药物中毒 呼吸停止 先 CPR 一分钟，再打 120 电话。3）畅通呼吸道去除口腔和气道的异物和分泌物。A 开放气道：压额抬颚 (Head tilt)（仰面抬颈法和仰面举颏法）下颚突出法 (Jaw thrust)(疑颈椎受伤时使用 )（托下颌法）B 判断呼吸：在呼吸畅通道后，用看、听、感觉同时判断呼吸（3L） 。方法： Look-看胸廓有否起伏 Listen-听呼吸气体有否声音精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总

7、结 - - - - - - -第 2 页，共 6 页名师精编优秀教案 Feel-感觉呼吸气流注意点： 畅通气道后方可判断呼吸 观察呼吸 5 秒钟左右 有呼吸者维持气道畅通位子 无呼吸者立即做人工呼吸部分因气道不畅而发生窒息者，在气道畅通后可恢复自主呼吸。2、B-Breathing 人工呼吸口对口、口对鼻人工呼吸法是现场急救时快速有效的方法。借助术者用力吹气，将气体吹入病人气道， 以维持肺泡通气和氧合作用，减轻机体缺氧和二氧化碳潴留。 1）方法在保持气道通畅的前提下， 急救者一手掌的小鱼际肌按住病人前额，其拇指、食指捏紧鼻翼防止吹气时气体从鼻孔逸出。术者张嘴深吸气， 双唇包住病人的口部，形成一个

8、密闭腔。然后用力吹气使胸部上抬。吹气完毕术者抬头换气，并松开拇、食指。让病人的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩，排出肺内的二氧化碳。连续 吹 气 两 次 ； 每 次 吹 气 为2秒 ； 没 有 辅 助 给 氧 时 ， 潮 气 量 应 为10ml/kg(700-1000ml)，( 成 人 ) ， 辅助 给 氧 时 (FiO2 40%)， 潮 气 量 应 为6-7ml/kg(400-600ml)，至少给于 1-2 秒钟。2000 年国际新标准认为应给予较少的潮气量，以防胃扩展。 2）注意点 (1)口对口呼吸时应注意自我保护，可先垫上一层薄纱布，有条件者用口对面罩或口对口咽通气管吹气；或使用单向活瓣吹气。

9、 (2)吹气频率成人 1416次分，儿童 (18岁)1820次分，婴幼儿 3040次分。 (3)儿童吹气量视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。 3、CCirculation人工循环建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉， 供给全身主要脏器， 以维持重要脏器的功能。 1）、判断大动脉搏动(1) 方法一手置于病人的前额，使头部保持后仰，另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结， 然后向旁滑移2-3cm，在气管软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。 (2)注意点触摸颈动脸不能用力过大，以免颈动

10、脉受压，妨碍头部血供。检查时间不要超过 10秒钟。未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感觉错误( 可能将自己手指的搏动感觉误为病人脉搏 ) 。判断依据易简：以意识丧失，大动脉搏动消失为准。 2）、胸外按压术建立人工循环的方法有两种：a 胸外按压；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 6 页名师精编优秀教案b 开胸心脏按压胸内心脏按压。 在现场急救中， 主要应用胸外按压术， 具体如下： (1)方法病人应仰卧于硬板床或地上。 如为弹簧床， 则应垫一硬板 硬板宽度应超过床的宽度。 (2)定位：胸骨中、下 13交界处剑突切迹上二横指

11、。即以右手无名指沿病人肋弓处向上滑移至剑突的切迹，以切迹作为定位标志，将右手食指、中指两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区；以左手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区； 将右手掌根重叠放于左手的掌根上，右手的手指插入左手手指间， 使两手手指交叉抬起脱离胸壁。抢救者双臂应绷直， 双肩在病人胸骨上方正中， 垂直向下用力按压， 按压利用髋关节为支点。 (3)按压频率：成人 80100次/ 分钟 (4)按压深度：成年人 3.5 4cm (5)按压与呼吸的比：对于成人不管单人或双人均比为15：2 (6)按压常见错误按压定位不正确，手指压在胸壁上，造成肋骨或肋软骨骨折、肝破裂、肺损伤、气胸

12、、血胸及心包填塞等。冲击式按压或按压节律不匀，按压时肘部弯曲，放松时手离开胸壁。两手指没有重叠而是交叉放置。 (7)注意事项按压部位要正确；按压力度要适度；姿势要正确：肘关节伸直，放松时掌根不离开胸壁。 根据胸泵学或心脏泵学说均已证明增加压迫强度、压迫时间和压迫次数，增加脏器的血流量，提高抢救效果。按压平稳、有规律，节律均匀，不能冲击式按压；用力垂直，不能左右摆动。目前主张压迫强度以能触到周围脉搏搏动为宜，挤压频率为100次/min ，下压及放松周期各占 50%(1: 1) 。下压或放松动时手不能离开胸壁，不能采用冲击方法。判断按压是否有效按压时， 能触及病人颈动脉或股动脉搏动，肱动脉收缩压8

13、Kpa（60mmHg）。有效循环的前提是保证通气。 因此在人工通气 5 秒钟内应立即开始胸外心脏按压，错误的观点 : 只给胸外心脏按压， 现场和病房多数复苏无效的原因是没有及时有效的给予氧气。原因: a 很少做口对口人工呼吸 ( 在无条件情况下 ) b 等待麻醉科做气管插管 ( 院内) 。c 没有通气必备的器材（口咽吹气管；面罩呼吸囊）（8）婴儿和儿童心肺复苏要点(1岁为婴儿， 18岁为儿童。 ) (1)判断意识：拍足跟部，如能哭泣则为有意识。 (2)人工呼吸：抢救者可用口贴紧婴儿的口与鼻，施行口对口鼻人工呼吸，婴儿头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手托颈，以保持气道平直。精选

14、学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 6 页名师精编优秀教案 (3)检查肱动脉：婴儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。 (4)胸外按压部位及方法部位：两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。方法： 婴儿仰卧在坚硬的平板上， 根据抢救者的手和患儿胸廓大小的不同，用23个手指轻轻下压 2cm 左右。注意，应避免按压胸骨最下部的剑突。可用抢救者的一只手及前臂托住婴儿的背部，可有效抬起婴儿的两肩，使头部后仰，保持气道通畅的位置， 另一只手作胸外按压。 儿童仰卧在坚硬的平板上，用一只手掌根按压，频率为 100次分钟。婴儿频率大于 1

15、00次分钟，新生儿频率 120次分钟， (5) 胸外按压频率与人工呼吸比例：儿童和婴儿均为5：1；新生儿 3：1。（9）心前区叩击易慎心前区扣击可使部分病人的心律复转，一般目击倒下或室颤 (VF)，且现场无电击除颤设备时，可采用扣击一次。（10）复苏的关键问题即开放气道。3）其它方法主 张 行 心 肺 复 苏 (CPR)时 加 用 IAC 即 插 入 式 腹 部 反 搏 (Interposed Abdominel Counterpulsation IAC)是一种有利于心脏骤停患者自然循环恢复的手法操作。 1992 年以来的临床研究再次证实在进行标准CPR时。加用 IAC 可显著提高医院内心脏骤

16、停患者的生存率，且未发现与之有关的并发症。（1）方法 : 是在进行标准的 CPR时，由另一位救护人员在CPR 舒张期进行腹部按压。 术者将手指伸开， 手掌置于脐上， 一手覆盖于另一手之上， 腹部按压的速率与胸部按压相等 (即 1: 1) ，按压力为 13.3 2.66kPa，在开始第 1min，将一个带有血压计气囊置于患者腹壁上，有助于体会按压的力量是否适宜。（2）IAC的可能作用机制主要是 : 可提高主动脉舒张压及冠状动脉灌注压，从而提高心脏自然循环的机率，增加静脉回流，启动胸泵机制，起到改善复苏作用。有人认为 (CPR+IAC) ，当心脏压与腹部按压交替是阻止胸主动脉血流腹主动脉脑动脉的血

17、流, 保证脑的血供 , 有利于脑复苏。因此在 CPR插入 IAC 将使按压速率相当于单纯CPR的两倍，且无单纯增加CPR 按压频率影响心室充盈、心搏量减少的不足，有一定临床价值。4、DDefibrillation电击除颤心肺复苏的黄金程序为A-B-C-D，但对于目击倒下或心电示波为室颤时，应将 D放在首位。立即行非同步电击除颤。虽然CPR中的黄金顺序为 ABCD ，但大多数成人非外伤引起的猝死(now-traumatic sudden death)之原因为室颤 (VF Ventricular fibrillation)因此在这种情况下应将D放在首位鉴于电击除颤的紧迫性，目前已将自动除颤仪-AE

18、D 延伸到公共场所使用。故对于目击倒下和心电监护显示室颤立即行非同步电击除颤1）部位：除颤仪的两个电极板，一个放置在右锁骨中线第二肋间，另一个心尖部的电极板放置在左侧腋前或腋中线第五肋间。 2）电极板的大小：成人使用电极板约10cm 左右，儿童 8cm ，婴儿 45cm 3）方法( 步骤)：选择能量，成人首次 200J；第二次 200300J(W s) ；第三次360J(ws) 。儿童首次 2Jkg，不成功4Jkg。充电：按除颤仪或电极板上的充电按钮，立即充电到所需的能量。放电：同时按两个电极板的按钮，给精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -

19、第 5 页，共 6 页名师精编优秀教案予电击除颤。 4）注意事项 (1)电极板上涂导电糊，以增加电流的穿透能力，防止皮肤烧伤。 (2)牢固按压电极板，约 25磅的力，以减少胸壁阻力。 (3)电击前观看左右前后，在场人员离开，不要触及病人身体，喊口令“ 你让开，我让开，大家都让开” ；电击。 (4)反复多次除颤可引起局部皮肤灼伤，用蓝油精局部涂上。 (5)连续三次除颤，每次间隔 35秒，如不成功进行药物除颤 (6)快速电极板观看心律 (Quickpaddlelook) 使用时机：没有脉搏或没有循环现象的病人， 在未连接上心电监护仪之前，紧急情况下可用除颤仪电极板观察心律。使用方法： a 直接将电极板放在病人胸部右侧及心尖部位；b打开视波屏观看心电波形。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 6 页