2022年2022年经典案例分析 .pdf

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1、1 案例 1 主动脉夹层动脉瘤误诊误治一、案例介绍患者因“腰痛 1 小时”，于 2003 年 10 月 3 日 23:30 到当地人民医院急诊外科就诊。 查尿蛋白 （+） ，初诊： 泌尿系结石。 请急诊内科会诊，白细胞 13.4 109/L ，红细胞 5.29 1012/L ，腹部透视未见明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶101U/L，诊断：肾绞痛。给予消炎、止痛等对症治疗，病情时轻时重。次日7:00 患者病情未见好转，心电图（ECG ）示：、 、 aVL、 V5、 V6 T 波倒臵，V2、 V3、 ST段抬高；查肌钙蛋白0.026ng/ml 。考虑无 Q波心肌梗死，建议住心内科治疗，患者于7:

2、30 突然晕厥，血压7.73/6kPa ，小便失禁。给予对症治疗，请心内科会诊。心内科考虑心肌梗死？给予抗休克及对症支持治疗，患者病情无好转，于8:30 呼吸、心搏停止，给予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施，1 小时后抢救无效死亡。二、鉴定结果患方认为院方极端不负责任及误诊、漏诊，延误了最佳治疗时机，导致患者死亡。院方认为其医疗行为妥当，无违法违规行为。鉴定结果1. 违法违规事实院方原治疗行为有多处违反治疗护理规范、常规：病史收集不详细，病历中无患者既往高血压病病史记录。没有进行常规查体和必要的辅助检查。对患者的高血压没有及时发现，发现后又没做任何处理。没有及时组织相关科室对患者进

3、行会诊。2. 因果关系院方的诊疗过失与患者死亡有因果关系。3. 责任程度院方应负主要责任。4. 事故等级一级甲等。三、案例分析本案分析尸解可见：患者左心室显著增厚；左冠状动脉前降支可见一管型偏心性肥厚， 管腔狭窄， 范围 90% ；胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。病理诊断：夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 18 页 - - - - - - - -

4、 - 2 肿，双肾被膜周围血肿；冠心病；高血压病（期），左心室向心性肥厚。本案例尸解及病理诊断以确定为主动脉夹层致心包填塞，同时有冠状动脉疾病、双侧肾被膜周围血肿。因此，该患者的死因应该是主动脉夹层导致的心包填塞猝死。该患者为青壮年，男性，既往高血压病史，本次就诊第1 次测量血压为 28/18.67kPa 。入院后剧烈腰痛及腹痛，止痛药物不能缓解，而接诊医生没有按照诊疗常规进行全面体检及询问病史，仅就腰痛、腹痛局部查体。并且该院多位接诊医生，对患者诸如心率、心律、血压情况均为检查，更无病历记载，违反了诊疗常规。另外，从病历记载上可以看出，从患者入院一直到次日凌晨，将近 6个多小时没有任何记录。

5、一直到患者病情恶化仅见一次血压记录，为28/18.67kPa ，如此高的血压仅有给予一般止痛、消炎药物治疗的记录，既没有继续观察，也没有任何降压药物治疗的记录，属于误诊，因而导致没有给予相应治疗。而本病如果诊断及时，给予降压、降低心肌收缩力药物治疗，则病情有可能控制。对于有显著异常体征而医生却没有给予干预治疗，这显然存在失误。这是不能用“该病属于十分罕见病，属医务人员无法预见、无法避免的情形”来解释。此外，患者方申诉及证明材料均证实在患者持续腰腹痛、严重高血压、病情不稳定期间，医生护士没有仔细观察病情，更无病史记载，而是各自休息，违反了职业道德，造成了患者家属的严重不满，致使本案必然发生。对主

6、动脉夹层的正确认识主动脉夹层是血液渗透入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的原因之一。高血压是导致本病的重要因素。突发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死，疼痛发作时心动过速、血压升高，可迅速出现夹层破裂（如破入心包引起急性心包填塞）或压迫主动脉大分支的各种不同表现（摘自内科学，第2 版，2004，P251） 。主动脉夹层又称主动脉内膜剥离症。主动脉夹层动脉瘤，系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成壁内血肿。主动脉内膜撕裂，血流入主动脉壁纵向剥离内膜形成“假瘤”，称“双腔动脉”或主动脉瘤样扩张，

7、而并非真正的动脉瘤。真正的动脉瘤病变应包括主动脉的全层，而夹层动脉瘤是由于内膜及中层剥离而形成双腔的动脉膨大，其向腔外扩名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 18 页 - - - - - - - - - 3 大的部分只有中层及外膜。主动脉夹层在国外，特别是在美国，是最常见与最危险的主动脉急性疾病。国内自1982 年报道外科手术成功以来，本病报道有明显增加的趋势，至 2006 年 6 月，曾有作者报道了427 例主动脉夹层的外科治疗。该病的男女发病率之比为2:1

8、5:1 ，最常发生于5060 岁男性， 年轻患者常有特殊的危险因素，病死率并不低于老年患者。70% 80% 的主动脉夹层由高血压所致，其自然过程十分险恶，如未能及时诊断和治疗，死亡率极高。根据报道，未及时治疗的患者中，24 小时内有25% 的患者死亡；1 周内有 50% 死亡；75% 的患者 1 个月内死亡。 3/4 的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包填塞或破入气管、支气管或食管导致大出血。主动脉夹层的病因包括先天性因素，如马凡综合症、二叶式主动脉瓣等；后天因素，如80% 90% 的患者合并有高血压或高血压病史，动脉粥样硬化、外伤、感染、自发免疫性疾病、医源性损伤、妊娠等均可为本病的病因。

9、主动脉夹层的临床表现：疼痛为首发症状，骤发剧烈疼痛又不能完全缓解，疼痛呈撕裂样、切割样，即使出现休克表现而血压仍高是其主要的特点；疼痛突然发作且集中在胸腹中线；疼痛部位随着夹层分离的路径走行； 假腔的血液冲击远端破裂入主动脉腔可使疼痛缓解，甚至消失，若疼痛反复出现，警惕夹层继续扩展；随夹层累及的动脉可出现多系统症状，如累及冠状动脉致心绞痛，急性心肌梗死；累及腹主动脉可致腹痛、恶心、肝功损伤，小肠缺血性坏死，严重肾性高血压急性肾衰竭；累及头颈动脉可出现头晕、晕厥及脑卒中；另外，还可出现声音嘶哑、声带麻痹、霍纳综合征及主动脉瓣脱垂、截瘫等症状。本病最后的全面诊断，需要借助影像学的诊断方法，包括X

10、线胸部平片检查、超声显像检查、计算机体层扫描检查（CT和 64 排 CT造影） 、磁共振检查主动脉造影术和数字减影血管造影术检查。而CT 和多排CT及磁共振检查则是本病最为满意、安全的检查方法。急性主动脉夹层的处理原则为：严密监测生命体征，如血压、心率、心律、尿量等；立即进行降低血压、解除疼痛，特别是降低心肌收缩力，控制内膜进一步剥离和扩大的药物治疗措施，控制收缩压在13.33 16kPa 之间，可应用强力的降压药物，如硝普钠、乌拉地尔、钙拮抗剂等静脉持续用药，同时口服受体阻滞剂及其他长效降压药物，以使血压平稳保持在安全范围之内；一旦生命体征稳定，应进行最后诊查，如超声、CT 、多排 CT 、

11、磁共振，以确定下一步治疗方案；如出现威胁生命的并发症，应立即考虑紧急手术治疗。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 18 页 - - - - - - - - - 4 四、警示及启示医生在接诊患者时，一定要按照诊疗常规，认真仔细的全面查体，并记录在案。对异常的体征，应予以高度重视，认真分析其与主诉之间的联系，特别是对危及生命的体征，应在弄清诊断的同时，予以积极适当的干预，使之在安全范围之内，在患者的生命体征不在正常范围时，应守候在患者床旁，随时观察病情变化，并积极

12、联系多方会诊，集思广益，寻找病因，以求最大限度地减少误诊误治。作为医生应该不断学习，充实自己，扩大知识面。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 18 页 - - - - - - - - - 5 案例 2 急性心肌梗死、心力衰竭漏诊误治一、案例介绍患者，男， 78 岁，因“咳嗽、咳痰20 余年，加重2 天” ，入当地医院呼吸内科。胸部X 线片示：慢性支气管炎合并感染。入院诊断为：慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿；冠心病；前列腺增生症。治疗以抗感染对症治疗为主，并完善

13、各项检查，持续吸氧，心电监护。给予力派0.9g 入0.9%生理盐水 250ml 静脉滴注，一日一次； 氨茶碱 0.25g 入 5% 糖盐 250ml静脉滴注， 一日一次； 生脉注射液50ml 入 5% 糖盐 250ml 静脉滴注， 一日一次；诺迪康 10g 肌注，一日一次； 头孢曲松0.2g 入 0.9%生理盐水 20ml静脉注射，一日一次。静脉滴注数小时后，患者出现憋喘加重，不能平卧，心率达 130 次/ 分。给予毛花苷C0.2mg，症状缓解不明显；4 小时后又给予毛花苷C0.2mg，症状逐渐缓解。 24 小时后，患者自行去厕所时突然摔倒，出现呼吸，心搏骤停，立即行心肺复苏术，于半小时后心搏

14、恢复，给予呼吸机治疗，病情逐渐恢复。3 天后撤下呼吸机，于心肺复苏6天后转入心内科病房，次日因呼吸衰竭死亡。二、鉴定结果患者方认为医院诊疗过程中存在过失，与患者抢救无效死亡有关。1. 患者既往有早搏史，血压低（12/8kPa ） 。2. 心肺复苏后未一直用葡萄糖。3.7 天未进食。院方认为患者入院后诊断明确，诊疗方案正确及时，用药合理，出现呼吸、心搏暂停时抢救及时，整个过程无误诊之处。 鉴定结果违规违法事实患者入院后，院方诊断为“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，冠心病”并按以上诊断治疗。根据患者入院时的症状、结论及 2002 年 11 月 15、16 日心电图、心肌酶检查结果，应诊断为“急性前

15、间壁心肌梗死，心力衰竭”，但 11 月 22 日签署的住院病案首页仍诊断为“冠心病”。入院后一直未明确诊断，导致漏诊误诊。因果关系医院的医疗行为违反了诊疗抢救规范常规，漏诊、误治导致患者最终死亡。责任程度院方应对患者的死亡承担主要责任。事故等级一级甲等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 18 页 - - - - - - - - - 6 三、案例分析该患者入院时心电图示心率偏快，有多年的慢支、肺气肿病史，入院后应用抗菌、消炎、止咳平喘药物，无明显不适当处理。从

16、之后出现的憋喘加重、不能平卧及体征看，急性左心衰不能排除，究其原因，可能是与患者机体对某种药物特别敏感有关，也可能与输液速度、患者情绪等有关，但由于无病历记载，无从查证。从院方用药上看，应该符合临床治疗的常规。在这一阶段，院方积极寻找引起症状加重的原因并给予相应治疗和抢救，但缺乏尽可能全面的检查（如超声心动图）评价心脏功能，以及相关科室（如心内科）的会诊。患者心率仍在120 次/ 分、双肺仍有湿 啰音（系心衰症状）及心肌酶偏高、心电图示缺血的ST段有动态改变的情况下，仅口头向家属交代病情，嘱绝对卧床休息，床上大小便，而没有及时更改护理级别及病情级别医嘱，致使患者在无医务人员监护下自行去厕所大小

17、便，造成心搏、呼吸骤停的发生。( 四) 该患者心搏、呼吸骤停发生时，院方给予了积极有效的抢救，患者不仅心搏、呼吸恢复，且神智在次日逐渐恢复，至此心肺复苏是成功的。但从病历记载可见，自患者心搏、呼吸恢复至死亡之间5 天时间里，尿量明显减少，究其原因，发现患者在禁饮食的情况下，自第1 天至第 5 天每日补液量为1590ml、1256ml、2502ml、1694ml、1656ml 明显低于人体最低液体量要求，且热卡供应显著不足，每日5088g 葡萄糖。明显低于人体能量代谢需要的葡萄糖。尽管多次检查血生化、蛋白质、电解质均在正常范围，但体内水缺乏，血液浓度，完全可造成这些指标正常的假象，这可能是导致患

18、者病情再次恶化的症结所在。另外，该患者死亡后无尸检结果，因此，冠状动脉病变及心脏结构状况都无从得知。四、警示及启示对危重患者，特别是经过抢救的患者，在病情没有完全稳定时应及时更改病情及护理级别医嘱，以引起当班医护人员注意，按照医疗护理常规进行操作。对于禁食的患者，应该采取完全胃肠外营养的方法，对患者进行能量和水分的补充，应该按照患者的体重严格按照每人需要的热卡，分别计算葡萄糖、蛋白质及脂肪的补充量，特别是对危重患者抢救的成功是非常重要的。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第

19、 6 页，共 18 页 - - - - - - - - - 7 案例 3 产妇流行性出血热死亡一、案例介绍患者，女， 28 岁，因“发热，下腹部阵痛，停经8 个月，阴道流血性分泌物 1 天” ，于 2002 年 12 月 21 日 9:00 到县医院妇产科门诊就诊，查体：体温 39，口腔黏膜正常， 肺部听诊正常， 血常规示： 白细胞 7.4109/L ，中性粒细胞82.3%，红细胞 3.66 1012/L ，红细胞蛋白126g/L ，血小板 68109/L 。诊断：孕 8个月； 上呼吸道感染。 给予大青叶合剂、罗红霉素口服，并嘱10 天后门诊复查。因发热不退，患者于当日15:00再次就诊，查体

20、： 体温 36.5 ， 心率 80次/ 分， 呼吸 20次/ 分， 血压 6/11kPa 。心、肺、肝、脾均无异常。产科查体：宫底耻上28cm，头位，胎心140次/ 分，无规律的宫缩，胎膜未破，阴道有少量血性分泌物。诊断：孕8个月；早产。收入产科病房。入院时体温未测，脉搏90 次/ 分，呼吸 21 次/ 分，血压16/11kPa 。一般情况可，面色红润，余皮肤、黏膜、浅表淋巴结均无异常，五官无异常，胸腹查体均无异常。产科检查：宫底耻上28cm，胎位 LOA ，胎心率 140 次/ 分，宫颈扩张1cm，子宫无规律收缩。诊断：孕36 周；早产；上呼吸道感染。给予吸氧，舒喘灵（沙丁腰醇），氟美松（地

21、塞米松）和硫酸镁保胎；乙酰螺旋霉素，洁霉素（林可霉素）和灭滴灵（甲硝唑）抗感染。保胎失败后，于次日（12 月 22 日） 8:35 顺产一男婴，送到儿科保育。产后发现产妇外阴水肿，留产房观察5 小时。回产科病房后，于当日 16:00 产妇诉胸闷，查体：体温38.3 ，脉搏细弱，心率170 次/ 分，心音有力，节律规整，肺呼吸音清。遂请内科会诊，给予吸氧，静注西地兰（毛花苷C ）和氟美松（地塞米松）后病情缓解。第3 日（ 12 月 23日）9：00，给患者抽血化验血常规，肝肾功能。化验报告未回，患者于14:30 出院。患者出院后即到儿科陪护新生儿，于18:00 病情突然恶化，儿科医生检查患者面色

22、差，烦躁不安，深大呼吸，心率95 次/ 分，心音低钝，血压测不到，四肢厥冷，左手臂针眼周围皮下淤血，儿科医生抢救的同时通知产科主任和内科医生一起抢救，并于当晚21:55 转到内科病房继续抢救。上午抽血的化验单示血常规：白细胞87.5 109/L ，血小板 70109/L ；肝功：乙肝表面抗原阳性，总胆红素63.5 mol/L （正常值 220） ，谷丙转氨酶1670U/L(5 40) ，乳酸脱氢酶7370U/L（正常值114240） ；肾功：肌酐199mol/L （正常值44120）. 遂组织有关科室会诊，初步意见是流行性出血热并发休克，并抽血查流行性出血热病名师资料总结 - - -精品资料欢

23、迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 18 页 - - - - - - - - - 8 毒抗体（ EHF IGM ）, 积极按照此病抢救，终因疾病发展到不可逆阶段而抢救无效，于2002 年 12 月 24 日晨 6:55 死亡，死亡后EHF IGM报告阳性。而且经某医学院病理科尸检，证实是 DIC。最终诊断： 流行性出血热；DIC；休克；呼吸循环衰竭。二、鉴定结果患者方认为医院在患者的诊治过程中有多方面的错误，属于误诊。以此作为医疗事故上报到市医学会。院方认为患者自就诊至抢救到死亡过程中，医院都

24、是严格按照医疗护理操作规程进行操作，没有违反卫生管理法、诊疗护理规范和常规。医院没有任何过失，本案不构成医疗事故。市医学会鉴定委员会也认定本案不是医疗事故。于是家属又将本案上报到省医学会。省医学会医疗事故委员会鉴定结论1. 违法违规事实患者 2002 年 12 月 21 日在门诊就诊时， 已有发热、血小板异常等表现，没有任何上呼吸道感染证据，接诊医生误认为上呼吸道感染而未引起重视，开了口服药回家，建议10 天后门诊复查。患者12 月 21 日至 23 日在产科住院时，未做三大常规检查（出院日做了血常规也没有查看结果就让患者出院了）；没有按照规定产妇留院观察72 小时。而且患者发热、化验结果异常

25、，应继续留院检查治疗，院方病历记录是患者要求提前出院，但病历中无患方签字。2. 因果关系因误诊导致延误抢救时机，与患者死亡有直接因果关系。3. 责任程度主要责任。4. 事故等级一级甲等。三、案例分析虽然患者发烧，体温39，但没有鼻塞、 流涕、咽喉疼痛等症状，口腔和咽部检查也正常；而且还有中性粒细胞升高至82.3%，血小板降低至 68109/L. 这怎么能诊断为“上呼吸道感染”？开点抗感冒的中药和罗红霉素让患者回家口服，10 天后再来门诊复查。幸好患者家属看患者发热不退，当日下午来复诊，否则休克将发生在家里而不是儿科病房，新生儿的生命也受到很大威胁。孕 8个月，高烧，阴道流血性分泌物，中性粒细胞

26、82.3%，血小板 68109/L. 这种表现，加上患者原先身体健康没有血液系统疾病和肝名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 18 页 - - - - - - - - - 9 脾疾病史，查体肝脾正常，首先应该想到是：急性血液系统疾病，应该询问用药史，进行髂穿；严重感染并发DIC，应该寻找感染病灶，做血培养，进行凝血酶原和纤维蛋白原检查，做凝血试验；流行性出血热并发 DIC，问流行病史，查EHF-IGM ，做 DIC 初筛试验。这些严重情况不仅不能放患者走，而且还

27、应该抓紧进行检查。如果当时还不想到上述情况，12 月 23 日上午 9:00 抽血查血常规，在中午下班前就要找回来，一看白细胞升高到87109/L ，血小板仍然低至 70109/L ， 也应该意识到病情的严重性。这时会想到上述的诸种情况。下午 14：30 是绝对不会让患者出院的，而应抓紧检查，并把上午9 时查的肝肾功能结果一早追回来。当看到患者的肝肾功能损害得如此严重，即便是 14:30 不慎让患者出院，此时也会立刻到儿科病房将其找回，立即组织会诊，正式怀疑是流行性出血热的诊断应会有人提出（那里是流行区，而且晚间的会诊，一下子就集中到EHF ） ，就早数小时查EHF-IGM ，早数小时进行抢救

28、，那是存在抢救成功的希望的，即便是因为病情发展快和严重，抢救无效，医院也无责任。院方违背了产妇留院观察72 小时的原则，让其提前出院，也是失去观察病情导致抢救过晚的原因。院方说患者自己坚持出院，但病历中没有患者和家属的签字证明。还有医院的正常分娩同意书，只有医生签字，没有患者（或近亲属/ 监护人）签字。这都是引起医患纠纷的重要原因。患者死亡后，家属有诸多疑义，认为是医疗事故。此时院领导在报告上认定医院没有违反任何医护常规，无任何过错。面对事实，人们不禁会想到，院领导这种思想认识水平，医院管理水平怎能上去？怎能不出医疗事故和医疗差错！事故和差错发生在科室，根源在院领导。四、警示及启示视患者为亲人

29、，真正做到救死扶伤，是医护人员的天职。产妇往往涉及的是两条人命！名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 18 页 - - - - - - - - - 10 案例 4 误诊致胃大部切除一、案例介绍患者，女，73 岁。因“上腹部腹痛、 不适半年、 加重 10 天” ，于 2002年 1 月 12 日收本市某区中医院。入园前患者曾在外院行胃镜检查示：胃窦部多发性溃疡（恶性变？）。省内某肿瘤医院曾对胃镜病理报告描述为“未发现溃疡，仅少量炎性细胞”（鉴定时存此报告，现提供而

30、资料无）。手术医生于2002 年 1 月 12 日术前讨论，内容未显示术前诊断的重要依据，病理改变。于1 月 12 日行胃大部切除术，手术记录显示术后标本胃窦部有 1.0cm0.8cm 大小的浅表溃疡。 术后将标本送至省级医院做病理，该医院在 1 月 18 日和 1 月 28 日两次行病理检查，均未发现溃疡，仅有轻度萎缩性胃炎。术后10 天，患者出院，但进食流质饮食后有上腹饱胀感。手术后25 天因“上腹部腹胀伴呕吐10 天” ，于 2002 年 2 月 4 日按“胃大部切除术后吻合口梗阻”收入某省级医院，入院上消化道钡餐透视见：残胃内大量钡剂潴留，吻合口为0.4cm，仅有少量钡剂通过，经保守治

31、疗 14 天后出院。二、鉴定结果医患双方争议要点患者仅行胃镜检查，没有病理结果，术后标本没有溃疡，患者到底有无手术指征。市医学会鉴定结果患者术后第8 天，家属因在切除的标本中未发现溃疡，开始向院方提出索赔并要求市医学会鉴定。市医学会于2002 年 11 月作出鉴定：认为诊为“胃多发性溃疡”仅依靠胃镜检查其依据尚不充分，应结合病理检查确诊，手术指征掌握不严，术前术后诊断结果不符，对患者造成伤害，依据医疗事故技术鉴定处理办法第三十六条，定为三级乙等事故，医方负责主要责任。家属对此结论不服，于2003 年 1 月 20 日向省医学会提出再次鉴定。省医学会鉴定结果省医学会依据我国多部外科经典权威著作、

32、且在全国认可和正在执行的胃大部切除的手术指征要求，认为该患者无胃大部切除的指征，医方负责全部责任，属三级甲等医疗事故。三、案例分析本案分析整个案例情况并不复杂，主要是一个县中医院的普外科对国内胃肠名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 18 页 - - - - - - - - - 11 疾病的诊治原则及进展不够熟悉，主要表现一下几个方面：对胃大部切除术的手术指征不了解。仅凭借胃镜观察的结果无病理结果对患者实施手术是错误的。术前内镜发现有溃疡，术后两次病理证实未发

33、现病变，属于误诊误治。即使患者有消化性溃疡，应先行内科治疗。手术后出现吻合口梗阻是因对一个没有手术指征的患者实施胃大部切除造成的并发症，二者属因果关系。正确的治疗方案本案患者胃镜检查有多发性溃疡，病理结果如显示溃疡或萎缩性胃炎，应首先选择消化内科治疗，治疗无效时才选择外科治疗。胃镜结果显示多发性溃疡，病理提示有恶变或胃癌可选择外科治疗。严格执行胃大部切除的手术指征常规。四、警示及启示在鉴定此患者的案例时，得知患者和医生是朋友关系，出了问题反目成仇，值得令人深省：医生应该不管是朋友、亲戚或者是普通患者，都要严格执行医疗诊治原则。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - -

34、 - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 18 页 - - - - - - - - - 12 案例 5 腹外伤漏诊一、案例介绍患者因“腹部受到撞击后剧烈疼痛3 天” ，于 2004 年 10 月 12 日 23：00 入当地某医院住院。当时查体：体温38，脉搏98 次/ 分，呼吸18次/ 分，血压 13.33/8kPa 。全腹肌紧张，压痛、反跳痛存在，移动性浊音（） ，肠鸣音消失。诊断为：急性腹膜炎；消化道穿孔。于10 月 13 日凌晨 1:00 在持续硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”。打开腹腔，见腹腔内有约 3000ml 黄色糊状液

35、体， 距升结肠 15cm的回肠处有一长约0.8cm、边缘不齐的穿孔，用4 号丝线全层横向缝合4 针，于左右髂窝各放臵蘑菇头引流管。 术后第 6 天拔除引流管， 院方述拔管时已基本无液体流出（患方述拔管后有大量液体流出，并混有食物残渣） ， 患者于 10 月 20 日出院。2004 年 11 月 8 日，患者因“腹痛、右下腹引流。流出食物残渣2天”再次住入该医院。当时查体：体温37，脉搏80 次/ 分，呼吸20次/ 分， 血压 13.33/8kPa. 当日在硬膜外麻醉下行 “肠瘘修补肠造瘘术” ，术中见腹腔污染严重，小肠水肿粘连严重，并与腹壁粘连，在空肠上段找到瘘口，并形成窦道，行肠瘘修补术，取

36、回肠下段在右腹壁造瘘口。11 月 11 日家属放弃治疗，于2004 年 12 月 10 日转入他院治疗。二、鉴定结果1. 违法违规事实院方第 1 次手术，诊断明确，手术方式正确，但腹腔探查不全面，存在漏诊。院方第2 次手术，治疗肠瘘的手术时机不恰当，手术方式不符合医疗原则，造成继后的肠瘘再次发生，重度营养不良，生活不能自理，靠普通饮食不能维持营养。院方医师行医过程中，手术医师为职业助理医师，主管医师有伪造病历行为，病历中医师签名与职业助理医师注册名不相符，违反了医疗卫生管理法律。2. 因果关系医院的治疗方案与患者术后难以痊愈存在直接因果关系。3. 责任程度医方承担主要责任。4. 事故等级二级乙

37、等。三、案例分析本案分析该医院对患者在第1 次手术前的诊断正确，手术指征明确。术中对名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 18 页 - - - - - - - - - 13 回肠破裂行修补术，手术方式符合原则。但是手术记录中没有描述腹腔探查情况，是否存在术中探查不全面、存在漏诊，是否探查脓苔覆着的肠管破损，均无证可查。患者术后发生肠瘘，切口感染，行第2 次手术，发现空肠上段瘘，周围肠管广泛粘连、水肿，行“肠瘘修补术回肠造瘘术” 。二次手术时机不恰当，瘘口原因不

38、明，推测可能为首次手术漏诊或医源性损伤。同时，手术医生没有执业医师资格证书，违反医疗卫生管理法律。总之，该医院的医疗过失行为与患者的人身损害存在直接的因果关系。正确认识及防范措施肠外瘘多数是手术后并发症，若发现患者从切口或引流口有肠液流出，多数已是术后一周左右，瘘口周围甚至全腹腔已有明显的感染、水肿、充血。此时给予缝合、修补或切除后，将导致吻合部的再次破裂。20 世纪 70 年代以前，早期确定性手术带来的高失败率已使人们意识到早期手术闭合瘘不是恰当的选择。目前，比较成功的经验是应用各种非手术治疗措施，包括有效的引流（如双套管负压主动引流等）及肠造口灌注营养，以争取肠外瘘自行愈合，确定性手术已成

39、为最后一种治疗手段。1. 引起肠瘘的常见原因产生肠瘘的原因很多，创伤、手术、肿瘤、放射损伤等都是常见原因。可概括为创伤性和和非创伤性两大类。在创伤性方面，战时火器伤、刺伤等开放伤是主要的原因闭合伤如处理不当也可造成肠瘘。在平时，手术是最常见的创伤原因，因放射损伤而形成的肠瘘也有增多的趋势。在非创伤方面，急性或慢性炎症和特异性感染最常见。各种疾病引起得肠绞窄和急性穿孔也可产生肠瘘。综合如下：创伤性：外伤：开放伤：火器伤、锐器伤；闭合伤。手术：误伤：粘连严重、操作不细致或手术视野显露不良；吻合口愈合不良：感染、肠壁组织不健康或技术上的失误；切口裂开、腹壁缺损；感染、腹腔脓肿；异物遗留、引流物；其他

40、：放射损伤、内镜。非创伤性：先天性因素：卵黄肠管未闭；感染：腹腔脏器化脓性；炎性肠道疾病；特异性感染；肿瘤；肠梗阻。2. 手术相关因素手术后并发的肠瘘常见。按手术性质分类，以肠粘连分离、胃大部切除及胆道手术较多；按原有疾病分类，以粘连性肠梗阻、胃十二指肠溃破穿孔及急性阑尾炎等较多。手术误伤、吻合口愈合不良及腹腔感染是手术后并发肠瘘的主要局部因素，其他如异物遗留、引流物导致肠管穿孔成瘘的则较少见。腹腔内粘连严重与手术视野显露不良是误伤肠壁或肠系膜血管的常见因素。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - -

41、- - - - - 第 13 页，共 18 页 - - - - - - - - - 14 胃肠道切除吻合术后产生肠瘘的原因较多，主要有感染、肠壁组织不健康与吻合技术上的错误。当切口裂开或腹壁缺损，对肠管保护不当。术后腹腔内感染或脓肿，引起附近肠壁炎症、水肿以致肠壁破溃穿孔。腹腔内异物存留或是引流物，甚至胃肠减压管的压迫肠壁而穿孔。肠瘘的临床表现肠瘘分为外瘘和内瘘。肠内瘘依其发生的部位表现为腹泻、营养不良、感染及与空腔脏器如胆囊、膀胱、阴道等相通所特有的表现。外瘘分腹部表现及全身表现。瘘口及漏出物：腹壁有1 个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，手术后外瘘可于术后35 天腹部手术反应期后发

42、生症状，先是腹痛、腹胀及体温升高，接着局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。于术后 1 周左右，脓肿向切开口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。腹壁瘘口周围常可见潮红、糜烂和肿胀，并疼痛难忍。腹内感染：首先在肠瘘发生的早期，可出现肠损伤、腹内脓肿到外瘘形成的过程。接着，在肠瘘发展期，可出现肠襻间脓肿、膈下脓肿或瘘管周围脓肿等。全身表现：营养不良、贫血、水电解质失衡、酸碱代谢紊乱，合并感染可有寒战、高烧、呼吸急促、脉搏加速；严重的可表现为脓毒血症，血压下降，胃肠道出血，多器官功能障碍。肠瘘的治疗肠外瘘发生后，虽然都有共同的病理生理改变，可是程度上有所不同，随瘘所在的部位、瘘的大小及肠

43、液的漏出量而异，还应考虑到原发病、并存病等。所以，每一例肠外瘘患者的治疗计划应有所不同。其治疗原则分为7 点：纠正内稳态失衡；控制感染；加强瘘口的管理；重视营养支持；维护重要脏器功能；防止并发症；设法关闭瘘口。整个过程大概呈4 个阶段。第1 阶段：肠外瘘发生后 1 周以内。此时应给予有效的引流，将瘘出的肠液及时引流出腹腔外，必要时剖腹引流，应用生长抑素，辅以抗生素等以控制感染，维持内稳态平衡， 开始给予肠外营养支持。第 2 阶段：肠外瘘发生1 周后至 1个月。少数患者可在此期愈合，大多数患者瘘已得到有效控制，肠液漏出后即能引流至体外，感染也得到控制。如果无影响肠瘘愈合的因素，50% 管状瘘能自

44、行愈合，多数发生在1 个月内，高位小肠瘘在34 周后愈合，低位小肠瘘在46 周后愈合，结肠为8 周左右。第3 阶段：肠外瘘发生后 13 个月。将肠外营养设法改为肠内营养，继续寻找控制感染，积极加强营养支持。第4 阶段： 3 个月后，对那些不能自行愈合的肠瘘，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 18 页 - - - - - - - - - 15 准备行确定性手术关闭肠瘘。四、警示及启示此案例对广大医务工作者，特别是普外科医生的警示：闭合性腹外伤行腹腔探查，术中

45、探查一定要全面有序的进行，避免漏诊，对探查所得伤情作一全面评估，然后按轻重缓急逐一予以处理。对于手术后发生肠瘘，如果缺乏相关处理经验，切莫盲目处理，以减少不必要的损伤。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 18 页 - - - - - - - - - 16 案例 6 内固定物断裂一、案情介绍患者，男， 45 岁，汉族，农民。因“左下肢摔伤”急症收入某市第一医院。当时患者一般情况较好，头面部及左肩部皮肤擦伤，左股部肿胀、畸形、假关节形成，左下肢不能活动，足背动脉

46、搏动好，X线片示：左股骨干上段骨折。诊断为：左股骨干上段骨折；头面及左肩部皮肤擦伤。入院后，该市第一医院制定了如下诊疗计划：积极术前准备；择期手术；下肢皮肤牵引；对症处理。并于2 天后在硬膜外麻醉下行“骨折切开复位动力髋钢板内固定术”术后切口I 期愈合， 16 天后出院。术后 2 月患者复查拍片示骨折复位固定良好；术后7 个月复查出现骨折端骨吸收，骨不愈合征象；术后9 个月再次复查拍片发现螺钉断裂。于是患者又来到该市中心医院就诊，X 线片示： 4 枚螺钉断裂，骨折端硬化，骨痂形成不明显。该中心医院在硬膜外麻醉下行“左股骨干上段骨折不愈合动力髋钢板内固定取出自锁髓内钉内固定植骨术”。术后患者一般

47、情况好，住院20 天后出院，目前患者骨折愈合良好。二、鉴定结果患者方认为造成其骨不连的根本原因是第1 次手术不当所致，属医疗事故，院方应承担责任对患者作出赔偿。院方认为对患者的诊断处理得当，术后 7 个月患肢出现骨不连，9 个月出现内固定断裂与患者早期活动有关，不构成医疗事故，院方不应承担责任。市医学会鉴定结果患者出现该事件不属于医疗事故。患者则认为该鉴定结论缺乏客观性，不真实，遂委托山东省医学会进行鉴定。省医学会鉴定结果该市第一医院术前诊断、手术选择及手术的实施都是正确的，螺钉的位臵不是造成骨不连的原因，不属医疗事故。三、案例分析本案分析在本案例中，患者术后2 个月复查 X 线片显示骨折处的

48、对位对线良好，内固定物完整，这说明手术是成功的。患者术后2 个月即开始下地活动（门诊复查时患者自述），术后 7 个月患者出现了骨不连的征象，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 18 页 - - - - - - - - - 17 术后 9 个月出现内固定断裂。根据病例分析，该患者造成断钉及骨不连的原因应该是患者早期负重及功能锻炼不当，导致发生骨不连，进而是内固定材料承受过度的弯曲应力造成断钉。另一原因可能就是内固定材料的质量问题，这需要对取出的内固定材料进行检

49、测。骨不连的原因1. 全身性因素患者的代谢和营养状况、一般健康状况和活动情况，激素、药物、年龄、性别、人种、营养和其他因素等。例如，患者营养不良，体质虚弱，或伴随其他消耗性疾病，或术后过早负重活动，或功能锻炼方法不正确等。最近有报道吸烟也可以引起骨不连。2. 技术性因素主要是由于治疗方法不当引起的。感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，骨吸收或形成死骨，导致骨不连；治疗不当使骨折端对位对线不良，不能消除骨折端不利的异常活动及应力；开放性粉碎性骨折清创时，过多的去除碎骨片造成骨缺损；骨折间隙嵌入的软组织清除不彻底；严重开放性骨折造成软组织损伤，影响骨折端血运，骨不连发生率也较

50、高，可达5% 17% 。手术切开复位，骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4 倍。传统的坚强内固定和一期愈合与应力遮挡、钢板下的血运破坏发生率较高、易发生坚强内固定后的骨吸收有关。3. 生物学因素有时治疗方法是正确的，骨不连是由于生物学过程异常造成的，包括骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、异常分化、骨改建塑形异常。骨折后的软、硬组织损伤具有促进正常骨愈合的作用，称为区域性加速现象（RAP ） 。临床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周围神经损伤、各种原因引起的区域性主要感觉丧失、磷酸中毒、严重放射性损伤和营养不良等。有些患者有一项上述因素即可发生骨折迟缓愈合甚至不愈合，最终导致骨不连。