2022年PEP-心理教育量表--评估报告解析 .pdf

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1、黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP心理教育量表 - 评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范围项目总分已有能力（P 分）部分能力（E 分）简要评价功能发展模仿16 强处: 知觉13 小肌肉16 大肌肉18 手眼协调15 弱处：认知理解26 认知表达27 评分合计131 行为表现R情感关系12 评分： A M S M游戏及兴趣8 评分： A M S S 感觉反应12 评分： A M S L 语言异常11 评分： A M S 教育训练纲要：- - - - - 受试者合作程度：测 试 人：测试日期：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -

2、 - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP心理教育量表 - 评估总结儿童姓名：评估日期：评估者 _ 范围已有能力（ P 分）部分能力（E 分）未达到的能力(F 分) 功能发展模仿 I 知觉 P 小肌肉 GM 大肌肉 FA 手眼协调EH 认知理解CP 认知表达CV 行为表现R 情感关系M游戏及兴趣S 感觉反应L 语言异常家庭养育环境及家长期望:_ _ _ _ _ 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师

3、精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目测试员发展评分：第一页行为表现能 力 发 展姓名：项目R M S L 项I P FM GM EH CP CV 出生日期：总分12 8 12 11 总16 13 16 18 15 26 27 测试时间：A P 性别：M E 年龄：S F 偏用：利眼利手利足合计 : A_ M_ S_ 合计： P E F 项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP

4、 口语认知CV 泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖1 2.吹泡泡2 3.目光追随泡泡移动3 4.目光追视跨越中线4 三个触摸块5.不适当的考察（无 /轻/重）5 万花筒6.操作万花筒6 7.表现出使用惯用眼：右左无7 手按铃8.按两次 : 第一次 _第二次 _8 胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥9 10.抓握竹棒(若 12=P,给 P) 10 11.搓胶泥11 12.用胶泥做碗12 手偶及动物叫声13.操作手偶13 14.模仿动物叫声14 15.利用物件模仿做动作(3): 喂食 _饮水 _刷牙 _抹鼻 _15 16.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_16 17.指出自己的身体部位(3) 眼_耳_鼻_嘴

5、_ 17 图例R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第二页行为表现能 力 发 展材料及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 18.与手偶

6、作复杂的交往游戏(若 13=F,给 F) 18几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形 _ 方形 _ 三角形 _19 20.完成拼板（ 3） : 圆形 _正方形 _三角形 _20 21.说出形状名称3): 圆形 _正方形_三角形21 22.挑选形状 (3):园形 _正方形 _三角形 _22 四件式拼板23.拼出图形 (4): 小鸡 _雨伞_蝴蝶 _梨子23 24.跨越中线，取拼块(1) 24 大小拼板 :手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_25 26.完成拼板 (3): 大_中_小_26 27.说出物件大小(4): 第 1 次:大_小_27 第 2 次:大_小_28. 挑选大

7、小物件（4）第 1 次：大小28 第 2 次：大小相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4）* 自行 /示范,29 完成块数：（若 23=F，给 F）30.紧扣拼块（ 4）: 紧扣块（若 23=F，给 F）30 6 块拼图：牛 31、完成拼图（6）*自行 /需示范31 （若 23=F，给 F）完成块数：颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）32 红黄蓝白绿不明白指示？示范？33.说出颜色名称（5）33 红黄：蓝：白：绿：（积木）34、挑选颜色（5）34 红黄蓝白绿（纸碟）响板 35、聆听及转向响板声35 36、对响板声的反应: *无反应 /怪异反应36 图例R M S L I P FM

8、 GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第三页行为表现能 力 发 展项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 体能活动 37、单独步行37 38、拍手38 39、单

9、脚站立(若 23=F，给 F)39 40、双脚离地跳跃（若 37=F 或 E，给 F）40 41、模仿大肌肉动作（3）41 举单手：摸鼻：举手 +摸鼻42、 有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作 （3）42 球43、接球（ 1/3）第 1 次第 2 次第 3 次43 44、抛球（ 1/3）第 1 次第 2 次第 3 次44 45、踢球（ 1/3）第 1 次第 2 次第 3 次45 46、表现出使用惯用脚; 惯用脚46 47、持球（ 4 步）（若 37=F，给 F）47 48、推球（ 4 步）（若 44=P，给 P）48 梯级 49、双脚交替地上梯级（若 37=F，给 F）49 儿童椅子 5

10、0、坐上椅子50 四轮车 51、用脚在地上推动四轮车51 杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏（若 18=P，给 P）52 53、找寻隐藏的物件（若 108=P，给 P）53 镜子 54、对镜中自己影像的反应*拒绝 /过分兴奋54 身体接触 55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒55 搔痒 56、对被搔痒的反应*拒绝 /过分反应56 （ A/M/S ）图例R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整

11、理 - - - - - - - 第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第四页行为表现能 力 发 展项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 哨子 57、聆听及转向哨子声57 58、对哨子声的反应: *轻微 /无反应58 手势 59、对手势的反应: 叫名字 +招手59 坐下拿走积木交回颜色笔其他：杯子及果汁 60 60、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61 珠子、绳子及纺锤 62、对绳子的反应*

12、 无兴趣 /怪异反应62 63、用绳子串珠子（1）完成粒63 64、摆动串上珠子的绳子64 65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒65 66.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若 63=P,给 P）66 67.协调地运用双手67 68.将物件由一手交到另一手68 识别自己 69.你是谁 ? 儿童答案: 69 70.你是男孩还是女孩儿童答案: 70 书写簿 71.自发地涂写71 72.表现出使用惯用手惯用手 :72 73.仿写垂直线（ 1/3） （若 71=F,给 F）73 74.仿书圆形（ 1/3）（若 71=F,给 F）惯用手: 74 75.仿写正方形（1/3）（若 73=F,给 F）75 76.

13、仿写三角形 (1/3) （若 73=F,给 F）76 77.仿写菱形 (1/3) （若 73=F,给 F）77 78.界内着色(若 71=F,给 F)78 79.沿线描书圆形（若 74-77=P 或 E,给 P）79 圆形 : 正方形三角形 : 菱形R M S L I P FM GM EH CPCV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童

14、康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第五页行为表现能 力 发 展项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 字卡 80.生字配对 (9) 80 人口上山刀天火手田81.说出生字 (9)81 人口上山刀天火手田82.辨别生字 (9)82 人口上山刀天火手田书写簿 83.抄写字母 (7) （若 73=F,给 F）83 84.绘画 1 个完整的人形（若 73=F,给 F）84 85.写出名字(若 83=F,给 F) 85 纸及剪刀 86.用剪刀剪纸86 5 件物件及布袋 87.辨别及交出

15、物件(4)87 铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物 (4)(无视觉提示 )88 铅笔球积木蜡笔硬币绒板及绒块 89.用绒块拼出男孩89 头发脸双眼鼻口身脚自由活动 90.单独玩耍*无兴趣 /怪异行为90 91.引发社会沟通*被动 /完全无反应91 92.对测试员的声音的反应* 无反应 /迟缓92 小积木及盒子93.叠积木 (8)93 第 1 次: 块 第 2 次: 块 第 3 次: 块94.将积木放进盒中(1) 放入块94 95.数出 2 块及 7 块积木 (1) 2 块7 块95 96.交出 2 块及 6 块积木2 块6 块96 97.执行 2 部分的指令97 把 1 块积木放在杯子里，然后把

16、杯子放在地上图例R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第六页行为表现能 力 发 展项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 积木、筹码

17、及透明罐98. 2 种物件分类 (6) （若 94=F,给 F）98 完成积木块完成筹码块99.将积木投入罐内 （1）（若 98=P 或 E,给 P）99 投入块数字背诵 100.重复数字2 及 3 个数字100 7- 9 5- 3 2- 4- 1 5- 7- 9 101.重复数字2 及 3 个数字101 102.重复数字 : 4 及 5 个数字(若100 或101= F给F)102 5-8-6-1 7-1-4-2 3-2-9-4-8 7-4-8-3-1 103. 重复数字 : 4 及 5 个数字 (若100或101= F给F)103 唱数 104.唱数1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,

18、 8, 9, 10 104 数字卡 105.认识数字 (10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105 心算加减数 106.解答第二人称数学问题(2) （若 95=F ,给 F）106 1.你有 1 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀 ?(3) 2.你有 2 元,我再给你多 4 元,你一共有多少钱呀?(6) 3.你有 5 粒糖 ,你吃了 2 粒,你还剩几粒糖呀 ?(3) 107.解答第三称数学问题(2) （若 95=F ,给 F）107 1.小明有 5 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀?(3) 2.大文有 2 元,妈妈再给他 4 元, 他一共有多少钱呀 ?(6) 3

19、.小珍有 3 只积木 ,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木?(4) 3 只杯子及糖果108.杯下寻物 (2) (若 53=F 或 E,给 F)108 第 1 次第 2 次第 3 次109.利用前二指钳法109 物件功用圈卡110.假装使用物件 (5) 110 哨子球鼓钥匙雨伞图例R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 11 页 - - - - - -

20、- - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第七页行为表现能 力 发 展项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 手摇铃 111.聆听及转向手摇铃声111 112.对手摇铃声的反应:*无反应 /过分反应112 手摇铃、响板及匙子113.模仿使用发声物(3) 响板手铃匙子113 形状色卡 114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若 32=F 或 E,给 F)114 * 自行完成 /部分示范 /全部示范完成张实物及圆卡 115.实物配对圆卡(5)115 鞋子

21、杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔116.说出物件名称(5)116 鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔117.在要求下交出物件(3)117 鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔118.示范使用物件(4) 118 杯子匙子剪刀梳子铅笔灯制 119.开关灯制 (按钮 )119 测试用书 120.对图书感兴趣120 121.辨认图书 (14)121 122.说出图书名称(14) 122 重复声音、字词及名子123.重复声音 (3)123 练习： da-da; 1.m-m-m 2.ba-ba 3.la-la 124.重复字词 (2) 街街车车拜拜124 125.重复短句 (2)(若 124=F,给 F) 125 1.BB 看

22、着 2.我要饼干 3.他大声哭126.重复简单句子 (2) (若 125=F 或 E,给 F)126 1.BB 要红色的球2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和1 辆车子127.重复复杂句子 (2) (若 126=F 或 E,给 F)1271.如果你坐得好,你就可以有一本书2.吃饭之前 ,我会洗手3.虽然我那只狗叫得厉，但那只猫没有走开图例R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -

23、- - - - 第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第八页行为表现能 力 发 展项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 盒子、手偶、杯子、椅子及球128.对语言指令的反应(4)128 1.拍拍盒子2.摸摸小狗3.站起来跳一下4.把杯子放在合子里 ,然后坐下5.敲敲门 ,然后摸摸墙模仿 129.对他人模仿自己的动作的反应（若 41=P，给 P）129 130.对他人模仿自己的声音的反应（若 124=

24、P，给 P）130 指令 131.对简单指令的反应（3）131 坐下起立过来给我放下手开门其他：儿童的语言运用132.运用只词句子(3) 132 儿童的语句：(参考使用手册 )133.运用 3 个或以上的词语所组成的句子133 儿童的语句：(参考使用手册 )134.运用多数的字眼(2) 134 儿童使用的词语：(参考使用手册 )135.运用代名词（1）135 儿童使用的词语：(参考使用手册 )测试用书 136.读出单字（ 3）136 球狗猫屋137.读出短句（ 1）（若 136=F 或 E，给 F）137 138.较少错误地诵读（若 137=F 或 E，给 F）138 139.阅读理解（ 2）

25、（若 137=F 或 E，给 F）139 1.小明有动物呀 ?（狗、猫）2.小明同小猫、小狗一齐玩什么？（球）3.什么跳过小明的皮球?140.阅读及遵从指令（若 137=F 或 E，给 F）140 拿起皮球皮球放桌子上完成篮 141.预想常规141 挥手再见 142.挥手再见（若 74=P，给 P）142 图例R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共

26、11 页 - - - - - - - - - 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心PEP 心理教育量表 测试项目第九页行为表现能 力 发 展项目及任务关系情感R 游品戏喜及好物 M 感觉反应S 语言异常L 项目编号模仿I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手眼协调EH 认知表现CP 口语认知CV 轻掐 143.对轻掐的反应* 无反应 /过分反应143 行为观察 144.探索测试房间的环境: *无兴趣 / 怪异行为144 145.检视测试材料: *无兴趣 /怪异行为145 146.目光接触*短暂 /没有146 147.视觉灵敏度 : *过分兴趣 /过分抗拒147 148.听觉灵敏度*无反应 /过分反应14

27、8 149.对质感的兴趣* 抗拒 /怪异兴趣149 150.对味觉的兴趣* 正常 /过分兴趣150 151.对嗅觉的兴趣* 正常 /过分兴趣151 152.情感*无变化 /怪异反应152 153.测试时的行为* 混乱 /怪异行为153 154.向测试员求助* 无/过分要求154 155.恐惧的反应*无/过多155 156.动作及动静*正常 /怪异动作156 157.察觉测试员的存在*不察觉 /被动157 158.与测试员合作* 反复 /过分反抗158 159.专注力长短*短/极端反应159 160.对干扰的忍耐力*接受 /极端反应160 161.语调*不适应 /怪异161 162.玩声*不适用

28、 /过多162 163.使用词汇*不适用 /不恰当163 164.说怪僻语与自创语*不适用 /过多164 165.延迟性鹦鹉式讲话*不适用 /过多165 166.即时性鹦鹉式讲话* 不适用 /过多166 167.持续而自发地重复*不适用 /过多字或声音167 168.运用代名词*不适用 /混淆168 169.发音*不适用 /无法明白169 170.字句组织能力*不适用 /经常混乱170 171.自发式沟通* 无/怪异沉迷171 172.对物质奖励有反应*不适用 /无172 173.对社交奖励（赞赏）*不一至 /无有反应173 174.内在奖励*无/有限兴趣174 图例R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计： A P 得分小计： M E 得分小计： S F 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - -