中国2型糖尿病防治指南.pdf

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1、 4 中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期Chin J Diabetes Mellitus， January 2018, Vol. 10, No. 1 前言 40年来， 随着我国人口老龄化与生活方式的变化， 糖尿 病从少见病变成一个流行病， 糖尿病患病率从1980年的 0.67%飙升至2013年的10.4%。相应地， 科学技术的发展也 带来我们对糖尿病的认识和诊疗上的进步， 血糖监测方面 从只能在医院检测血糖， 发展到持续葡萄糖监测、 甚至无创 血糖监测， 治疗方面从只有磺脲类、 双胍类和人胰岛素等种 类很少的降糖药， 到目前拥有二肽基肽酶IV （DPP-4） 抑制 剂、

2、 胰高糖素样肽-1 （GLP-1） 受体激动剂、 钠-葡萄糖共转运 蛋白2 （SGLT2） 抑制剂、 多种胰岛素类似物等种类丰富、 且 不良反应较少的药物， 还有对于肥胖2型糖尿病患者的代 谢手术治疗等。 有鉴于此， 自1991年中华医学会糖尿病学分会 （CDS） 成立后， 就一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病学术 交流以及提高学术水平。除了组织大型流行病学调查、 召 开全国糖尿病年会外， 还积极制定或修订糖尿病相关指南 和规范， 以帮助各级医师开展糖尿病的早期发现、 诊断及治 疗， 减少糖尿病并发症的危害， 从而降低糖尿病相关社会和 经济负担。 从2003至2014年， CDS相继颁布了四

3、版中国糖尿病防 治指南。指南制定的宗旨是坚持防治结合的方针， 立足中 国人群循证医学证据， 着眼于临床应用的适用性和实用价 值， 对于规范临床医疗实践、 改善中国糖尿病防控现状起到 了重要的指导作用。2014年以来， 国际上不断涌现出诊断 和治疗糖尿病的新方法、 新技术、 新证据， 我国在糖尿病领 域的研究也取得了很大进展， 获得了更多的糖尿病及其慢 性并发症预防、 诊断、 监测及治疗的循证医学新证据。为 此， 更新我国的糖尿病防治指南势在必行。 自2016年9月开始， CDS邀请了心血管内科、 精神心理 科、 营养学、 中医学、 文献学等相关专家， 与本学科专家共同 成立指南编写委员会及工作

4、小组， 对4年来糖尿病相关领 域新的临床证据进行梳理， 汇中外精华、 融百家智慧， 历时 一年余精心修订出这本新的2型糖尿病防治指南。 在新指南内容表述中， 首次增加了要点提示和证据级别， 根据证据质量、 临床意义、 普遍性、 适用性等将证据级别分为 A、 B、 C三个等级。这些证据级别水平的推荐建议是在系统评 价的基础上由多学科专家反复讨论形成的， 具体定义已在 2017年版中国2型糖尿病防治指南的编写说明中详细阐述。 本版指南的修订还参考了世界卫生组织、 中华医学会 临床指南制定的标准流程以及借鉴了国际相关指南如美国 糖尿病指南制定标准。在指南修订过程中产生的费用均由 CDS负责， 避免与

5、厂家产生利益冲突。 在现代医学中， 指南犹如灯塔， 指明航行的方向； 指南 又如桥梁， 将科学证据与临床实践联通起来。尤其对于年 轻医师和基层工作者， 指南及共识起到规范职业行为及指 明职业发展方向的作用。但是， 我们应该理解， 指南并不能 取代临床经验和技能， 在实践中常常会面临指南没有涉及、 存在矛盾、 甚至难以实施的领域。同时， 指南并非绝对真 理， 也需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要 努力理解并遵循指南， 掌握扎实基本技能， 同时在实践中发 现问题并寻找解决问题的方法， 从而在临床上游刃有余， 从 “必然王国” 走向 “自由王国” 。 中国2型糖尿病流行病学 要点提示 我国

6、成人2型糖尿病患病率 （2013年） 为10.4%， 各民族有较大差异 肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍 未诊断糖尿病比例达63% 一、 我国2型糖尿病的流行病学演进 30多年来， 我国成人糖尿病患病率显著增加。1980年 全国14省市30万人的流行病学资料显示， 糖尿病的患病率 为0.67%1。1994至1995年全国19省市21万人的流行病学 调查显示， 2564岁的糖尿病患病率为2.28%， 糖耐量异常 （IGT） 患病率为2.12%2。2002年中国居民营养与健康状况 调查同时进行了糖尿病的流行情况调查， 该调查利用空腹 血糖5.5 mmol/L作为筛选指标， 高于此水平的人做口服葡 萄

7、糖耐量试验 （OGTT） ， 结果显示在18岁以上的人群中， 城 市人口的糖尿病患病率为 4.5%， 农村为 1.8%3。2007 至 2008年， CDS组织全国14个省市开展了糖尿病流行病学调 查， 我国 20 岁及以上成年人的糖尿病患病率为 9.7%4。 2010年中国疾病预防控制中心 （CDC） 和中华医学会内分泌 学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况， 显 示糖尿病患病率为9.7%5。2013年我国慢性病及其危险因素 监测显示， 18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%6（表1） 。 标准与规范 中国2型糖尿病防治指南 （2017年版） 中华医学会糖尿病学分会 DOI:

8、10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003 通信作者： 贾伟平， Email： 中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期Chin J Diabetes Mellitus， January 2018, Vol. 10, No. 1 5 二、 我国糖尿病流行特点 1. 以2型糖尿病为主， 1型糖尿病及其他类型糖尿病少 见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%， 男性高 于女性 （11.1%比9.6%） 。 2. 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异： 满族 15.0%、 汉族 14.7%、 维吾尔族 12.2%、 壮族 12.0%、

9、 回族 10.6%、 藏族4.3%。 3. 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地 区， 城市高于农村 （12.0%比8.9%） 。 4. 未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中， 未诊 断的糖尿病患者占总数的63%。 5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加， 肥胖人群糖 尿病患病率升高了2倍。2013年按体质指数 （ BMI ） 分层显示， BMI25 kg/m2者糖尿病患病率为7.8%、 25 kg/m2BMI30 kg/m2 者患病率为15.4%， BMI30 kg/m2者患病率为21.2%。 三、 我国糖尿病流行的可能影响因素 1.城市化： 随着经济的发展， 我国的城市化进程

10、明显加 快， 城镇人口占全国人口比例从2000年的34%上升到2016 年的57%7。城市化导致人们生活方式改变， 体力活动明显 减少， 生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境， 这都 与糖尿病的发生密切相关。 2.老龄化： 我国60岁以上老年人的比例逐年增加， 2000 年为10%， 到2006年增加到13%， 2008、 2013年的调查中60 岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上4。 3.超重肥胖患病率增加：中国居民营养与慢性病状况 报告 （2015 年） 8显示， 全国 18 岁及以上成人超重率为 30.1%， 肥胖率为11.9%， 比2002年上升了7.3和4.8个百分 点，

11、617岁儿童青少年超重率为9.6%， 肥胖率为6.4%， 比 2002年上升了5.1和4.3个百分点。 4.中国人的遗传易感性： 2型糖尿病的遗传易感性存在 着种族差异。与高加索人比较， 在调整性别、 年龄和BMI 后， 亚裔人糖尿病的风险增加60%。在发达国家及地区居 住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人6。目前全球 已经定位超过100个2型糖尿病易感位点， 其中仅30%在中 国人群中得到验证， 另外在中国人中发现PAX4、 NOS1AP等 多个2型糖尿病易感基因9-12， 这些基因可增加中国人2型糖 尿病发生风险达5%25%。与中国人2型糖尿病显著相关 的40个易感位点构建的遗传评分模型

12、可应用于预测中国 人 2 型糖尿病的发生， 且主要与胰岛 细胞功能衰退有 关13。 糖尿病的诊断与分型 要点提示 空腹血糖、 随机血糖或OGTT后2 h血糖是糖尿 病诊断的主要依据， 没有糖尿病典型临床症状 时必须重复检测以确认诊断 按病因将糖尿病分为1型糖尿病、 2型糖尿病、 特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型 一、 糖尿病的诊断 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血 管血糖检测结果。若无特殊提示， 文中所提到的血糖均为 静脉血浆葡萄糖水平值。 目前国际通用的诊断标准和分类是WHO （1999年） 标 准。糖尿病诊断、 糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体 系见表2414-15

13、。 空腹血浆葡萄糖或75 g OGTT后的2 h血浆葡萄糖值可 单独用于流行病学调查或人群筛查。如OGTT目的是用于 明确糖代谢状态时， 仅需检测空腹和糖负荷后2 h血糖。我 国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高， 理想的 调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2 h血糖值。OGTT其 他时间点血糖不作为诊断标准。建议已达到糖调节受损的 人群， 应行OGTT检查， 以提高糖尿病的诊断率。 急性感染、 创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖 增高， 若没有明确的糖尿病病史， 就临床诊断而言不能以此 时的血糖值诊断糖尿病， 须在应激消除后复查， 再确定糖代 谢状态， 检测糖化血红蛋白 （HbA1c

14、） 有助于诊断。 2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c 表1我国7次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份 （诊断标准） 1980a(兰州标准) 1986(WHO 1985) 1994(WHO 1985) 2002(WHO 1999) 2007至2008(WHO 1999) 2010(WHO 1999) 2013(WHO 1999)c 调查人数 （万） 30 10 21 10 4.6 10 17 年龄 （岁） 全人群 2564 2564 18 20 18 18 糖尿病患病率 （%） 0.67 1.04 2.28 城市4.5， 农村1.8 9.7 9.7 10.4 IGT

15、患病率 （%） 0.68 2.12 1.6 （IFG 2.7） 15.5b 筛选方法 尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群 馒头餐2hPG筛选高危人群 馒头餐2hPG筛选高危人群 FPG筛选高危人群 OGTT OGTT OGTT 注： WHO： 世界卫生组织； OGTT： 口服葡萄糖耐量试验； IGT： 糖耐量异常； IFG： 空腹血糖受损； FPG： 空腹血糖； 2hPG： 餐后2 h血糖； 血 糖1 mmol/L=18 mg/dl； a诊断标准为空腹血浆血糖130 mg/dl或 （和） 餐后2 h血糖200 mg/dl或 （和） OGTT曲线上3点超过诊断标准0125， 30 190， 601

16、80， 120140， 180125， 其中0、 30、 60、 120、 180为时间点 （分） ， 30或60为1点； 125、 190、 180、 140为血糖值 （mg/dl） ， 血糖测定为邻甲 苯胺法， 葡萄糖为100 g； b糖尿病前期， 包括IFG、 IGT或二者兼有 （IFG/IGT） ；c2013年数据除汉族以外， 还包括其他少数民族人群； ： 无数据 6 中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期Chin J Diabetes Mellitus， January 2018, Vol. 10, No. 1 诊断糖尿病， 诊断切点为HbA1c6.5%16。我国

17、2010年开始 进行 “中国糖化血红蛋白教育计划” ， 随后国家食品药品监督 管理局发布了 糖化血红蛋白分析仪 的行业标准， 国家卫生 和计划生育委员会 （卫计委） 临床检验中心发布了 糖化血红 蛋白实验室检测指南 ， 并实行了国家临床检验中心组织的 室间质量评价计划， 我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高， 但各地区差别仍较大。因此， 本指南推荐， 对于采用标准化 检测方法并有严格质量控制的医院， 可以开展用HbA1c作为 糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。国内一些研究结果显 示， 在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2% 6.4%。以6.3%的依据为多。 二、 糖尿病的分型 本

18、指南采用WHO （1999年） 的糖尿病病因学分型体系， 根据病因学证据将糖尿病分4大类， 即1型糖尿病、 2型糖尿 病、 特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病 （GDM， 表4） 。 1型糖尿病、 2型糖尿病和GDM是临床常见类型。1型 糖尿病病因和发病机制尚不清楚， 其显著的病理学和病理 生理学特征是胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰 岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制 目前亦不明确， 其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡 萄糖代谢能力的下降 （胰岛素抵抗） 伴随胰岛细胞功能缺 陷所导致的胰岛素分泌减少 （或相对减少） 。特殊类型糖尿 病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病

19、机制研 究的深入， 特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。 三、 各种类型糖尿病的特点 1. 1型和2型糖尿病的主要鉴别点 血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视 为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒 （DKA） 在2型 糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困 难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。 1型糖尿病具有以下特点： 发病年龄通常小于30岁； 三 多一少症状明显； 以酮症或酮症酸中毒起病； 体型非肥胖； 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低； 出现自身免疫标记： 如谷氨酸脱羧酶抗体 （GADA） 、 胰岛细胞抗体 （ICA） 、 人胰 岛细胞抗原2 抗体 （IA-2A）

20、、 锌转运体8 抗体 （ZnT8A） 等。 如果不确定分类诊断， 可先做一个临时性分类用于指导治 疗。然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现， 再 重新评估、 分型。在1型糖尿病中， 有一种缓慢进展的亚 型， 即成人隐匿性自身免疫糖尿病 （LADA） ， 在起病早期与2 型糖尿病的临床表现类似， 需要依靠GADA以及其他胰岛 自身抗体的检测才能明确诊断。 2. 胰岛细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病 （1） 线粒体DNA突变糖尿病： 线粒体基因突变糖尿病是 最为多见的单基因突变糖尿病， 占中国成人糖尿病中的 0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸 转运 RNA 基因 tR

21、NALeu(UUR) 上的线粒体核苷酸序位 3243上的AG （A3243G） 突变所致。最为常见的临床表现 为母系遗传、 糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种 情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病： 在家系内糖尿病的 传递符合母系遗传。起病早伴病程中胰岛细胞分泌功 能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测 表2糖代谢状态分类 （WHO 1999） 糖代谢分类 正常血糖 空腹血糖受损 （IFG） 糖耐量异常 （IGT） 糖尿病 静脉血浆葡萄糖 （mmol/L） 空腹血糖 6.1 6.1， 7.0 7.0 7.0 糖负荷后2 h血糖 7.8 7.8 7.8， 25 kg/m2） 减轻体

22、重， 增加日常活动量， 每天进行至少20 min的中等强度活动30； 生活方式干预6年， 可使以后14年的2型糖尿病累计发生 风险下降43%31。芬兰糖尿病预防研究 （DPS） 的生活方式 干预组推荐个体化饮食和运动指导， 每天至少进行30 min 有氧运动和阻力锻炼， 目标是体重减少5%， 脂肪摄入量总 热量的30%； 该研究平均随访7年， 可使2型糖尿病发生风 险下降43%32。美国预防糖尿病计划 （DPP） 研究的生活方 式干预组推荐患者摄入脂肪热量25%的低脂饮食， 如果体 重减轻未达到标准， 则进行热量限制； 生活方式干预组中 50%的患者体重减轻了7%， 74%的患者可以坚持每周至

23、少 150 min中等强度的运动； 生活方式干预3年可使IGT进展 为2型糖尿病的风险下降58%33。随访累计达10年后， 生 活方式干预组体重虽然有所回升， 但其预防2型糖尿病的 益处仍然存在34。此外， 在其他国家的IGT患者中开展的生 活方式干预研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿 病发生的有效性。 本指南建议， 糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动 以降低糖尿病的发生风险， 并定期随访及给予社会心理支 持， 以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下来； 定期检 查血糖； 同时密切关注其他心血管危险因素 （如吸烟、 高血 表5中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病 （MODY） MODY

24、分型 1 2 3 5 10 13 基因 肝细胞核因子4 （HNF4） 葡萄糖激酶 （GCK） 肝细胞核因子1 （HNF1） 肝细胞核因子1 （HNF1） 胰岛素 （INS） 钾离子通道Kir6.2 （KCNJ11） 临床特征 青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损； 高出生体重及新生儿暂时性低血糖； 对磺脲类敏感 病情稳定， 非进行性空腹血糖升高； 通常无需药物治疗； 微血管并发症罕见； OGTT后2 h血糖较空腹血 糖轻度升高 （ 5 mmol/L） ； 对磺脲类敏感 血糖升高伴肾发育性疾病 （肾囊肿） ； 泌尿生殖道畸形； 胰腺萎缩； 高尿酸血症； 痛风 胰岛素分泌缺陷， 通常需要胰岛素治疗

25、 胰岛素分泌缺陷， 对磺脲类敏感 要点提示 针对高危人群进行糖尿病筛查， 有助于早期发 现糖尿病 （B） 如果空腹血糖6.1 mmol/L 或任意点血糖 7.8 mmol/L时， 建议进行OGTT （A） 糖尿病前期患者应给予生活方式干预， 以降低 糖尿病的发生风险 （A） 血糖控制目标应分层管理， 对于新诊断、 年轻、 无并发症或合并症的2型糖尿病患者， 建议及 早采用强化血糖控制， 以降低糖尿病并发症的 发生风险； 对于糖尿病病程较长、 老年、 已经发 生过心血管疾病的2型糖尿病患者， 要注意预 防低血糖， 并且充分评估强化血糖控制的利弊 得失 （A） 对于合并有其他心血管危险因素的2型糖

26、尿病 患者中， 建议采取降糖、 降压、 调脂及应用阿司 匹林治疗等综合管理措施， 以预防心血管疾病 和糖尿病微血管病变的发生 （A） 对于合并严重并发症的糖尿病患者， 推荐至相 关专科治疗 8 中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期Chin J Diabetes Mellitus， January 2018, Vol. 10, No. 1 压、 血脂异常等） ， 并给予适当的干预措施。具体目标为： （1） 使超重或肥胖者BMI达到或接近24 kg/m2， 或体重 至少下降 7%； （2） 每日饮食总热量至少减少 400500 kcal （1 kcal= 4.184 kJ）

27、； （3） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下； （4） 中等强度体力活动至少保持在150 min/周。 三、 二级预防的策略 2型糖尿病防治中的二级预防指在高危人群中开展疾 病筛查、 健康干预等， 指导其进行自我管理。 （一） 高危人群的定义 1. 成年人中糖尿病高危人群的定义 在成年人 （18岁） 中， 具有下列任何一个及以上的糖尿 病危险因素者： （1） 年龄40岁； （2） 有糖尿病前期 （IGT、 IFG或两者同时存在） 史； （3）超 重（BMI24 kg/m2）或 肥 胖（BMI28 kg/m2）和 （或） 中心型肥胖 （男性腰围90 cm， 女性腰围85 cm） ； （4

28、） 静坐生活方式； （5） 一级亲属中有2型糖尿病家族史； （6） 有妊娠期糖尿病史的妇女； （7） 高血压收缩压140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 和 （或） 舒张压90 mmHg， 或正在接受降压治疗； （8） 血 脂 异 常 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（HDL-C） 0.91 mmol/L和 （或） 甘油三酯 （TG） 2.22 mmol/L， 或正在接 受调脂治疗； （9） 动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 患者； （10） 有一过性类固醇糖尿病病史者； （11） 多囊卵巢综合征 （PCOS） 患者或伴有与胰岛素抵 抗相关的临床状态 （如黑棘皮征等）

29、 ； （12） 长期接受抗精神病药物和 （或） 抗抑郁药物治疗和 他汀类药物治疗的患者35-36。 在上述各项中， 糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型 糖尿病最重要的高危人群， 其中IGT人群每年约有6%10% 的个体进展为2型糖尿病31,34,37。 2. 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义 在儿童和青少年 （18岁） 中， 超重 （BMI相应年龄、 性 别的第85百分位） 或肥胖 （BMI相应年龄、 性别的第95百 分位） 且合并下列任何一个危险因素者： （1） 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史； （2） 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态 （如黑棘皮征、 高血压、 血脂异常、 PCOS、 出

30、生体重小于胎龄者） ； （3） 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM35。 （二） 高危人群的糖尿病筛查 高危人群的发现可以通过居民健康档案、 基本公共卫 生服务和机会性筛查 （如在健康体检中或在进行其他疾病 的诊疗时） 等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病， 提 高糖尿病及其并发症的防治水平。因此， 应针对高危人群 进行糖尿病筛查35。 1. 糖尿病筛查的年龄和频率 对于成年人的糖尿病高危人群， 宜及早开始进行糖尿 病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群， 宜从10岁 开始， 但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛 查结果正常者， 宜每3年至少重复筛查一次35。 2. 糖尿病筛查的

31、方法 对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行 空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查是简单易 行的方法， 宜作为常规的筛查方法， 但有漏诊的可能性。如 果空腹血糖6.1 mmol/L或任意点血糖7.8 mmol/L时， 建 议行OGTT （空腹血糖和糖负荷后2 h血糖） 。 也推荐采用中国糖尿病风险评分表， 对2074岁普通 人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制定源自2007至 2008年全国14省、 自治区及直辖市的糖尿病流行病学调查 数据， 评分值的范围为 051 分， 总分25 分者应进行 OGTT4,38。 （三） 药物干预预防2型糖尿病 在糖尿病前期人群中进行药物干预的临

32、床试验显示， 降糖药物二甲双胍、 a-糖苷酶抑制剂、 噻唑烷二酮类药物 （TZDs） 、 GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治 疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中， 二 甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性 证据较为充分， 而其他药物长期应用时则需要全面考虑花 费、 不良反应、 耐受性等因素。然而， 由于目前尚无充分的 证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处， 故国 内外相关指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主 要手段。对于糖尿病前期个体， 只有在强化生活方式干预 6个月效果不佳， 且合并有其他危险因素者， 方可考虑药物 干预， 但必须充分评估效

33、益/风险比和效益/费用比， 并且做 好充分的医患沟通和随访。需要指出的是， 目前已经完成 的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生活方式干预失败 的患者作为研究对象， 因此对生活方式干预无效的糖尿病 前期患者是否对药物干预敏感尚无临床证据。 （四） 血糖控制 糖尿病控制与并发症试验 （DCCT） 、 英国前瞻性糖尿病 研究 （UKPDS） 等严格控制血糖的临床研究结果提示， 在处 于糖尿病早期阶段的患者中， 严格控制血糖可以显著降低 糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显 示， 早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、 心 肌梗死及死亡的发生风险下降相关39-40。这表明， 对新诊

34、断 的2型糖尿病患者， 早期进行严格血糖控制可以降低糖尿 病微血管和大血管病变的发生。 本指南建议， 对于新诊断、 年轻、 无并发症或合并症的 2型糖尿病患者， 建议及早采用严格的血糖控制， 以降低糖 尿病并发症的发生风险。 （五） 血压控制、 血脂控制及阿司匹林的使用 UKPDS研究显示， 在新诊断的2型糖尿病患者中， 强化 中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期Chin J Diabetes Mellitus， January 2018, Vol. 10, No. 1 9 血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风 险， 还可显著降低微血管病变的发生风险41。高血

35、压最佳 治疗试验 （HOT） 以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病 亚组分析也显示， 强化血压控制可以降低无明显血管并发 症的糖尿病患者发生心血管病变的风险42。英国心脏保护 研究-糖尿病亚组分析 （HPS-DM） 、 阿托伐他汀糖尿病协作 研究 （CARDS） 等大型临床研究显示， 在没有明显血管并发 症的糖尿病患者中， 采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆 固醇 （LDL-C） 的策略可以降低心血管事件的发生风险43-44。 在多个临床试验进行系统评价的结果显示， 具有心血管疾 病高危因素的2型糖尿病患者中， 阿司匹林对心血管疾病 具有一定的保护作用45。 本指南建议， 对于没有明显糖尿病血管

36、并发症但具有 心血管危险因素的2型糖尿病患者， 应采取降糖、 降压、 调 脂 （主要是降低LDL-C） 及应用阿司匹林治疗， 以预防心血 管疾病和糖尿病微血管病变的发生。 四、 2型糖尿病防治中三级预防的策略 （一） 继续血糖、 血压、 血脂控制 强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管 病变 （如非增殖期视网膜病变、 微量白蛋白尿等） 进一步发 展的风险39-40。但在糖尿病病程较长、 年龄较大且具有多个 心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人群中， 强化 血糖控制对降低心血管事件和死亡发生风险的效应较弱。 相反， 控制糖尿病心血管风险行动 （ACCORD） 研究还显示， 在上述人群

37、中， 强化血糖控制与全因死亡风险增加存在相 关性46-48。已有充分的临床研究证据表明， 在已经发生过心 血管疾病的2型糖尿病患者中， 应采用降压、 调脂或阿司匹 林联合治疗， 以降低2型糖尿病患者再次发生心血管事件 和死亡的风险49。 本指南建议， 对于糖尿病病程较长、 老年、 已经发生过 心血管疾病的2型糖尿病患者， 继续采取降糖、 降压、 调脂 （主要是降低LDL-C） 、 应用阿司匹林治疗等综合管理措施， 以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风 险， 但应依据分层管理的原则。 （二） 对已出现严重糖尿病慢性并发者， 推荐至相关专 科治疗。 糖尿病的教育和管理 糖尿病是一种长期

38、慢性疾病， 患者日常行为和自我管 理能力是糖尿病控制与否的关键之一， 因此， 糖尿病的控制 不是传统意义上的治疗而是系统的管理。糖尿病自我管理 教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能， 结 合不同糖尿病患者的需求、 目标和生活经验， 并受循证指 导50。接受糖尿病自我管理教育的患者， 血糖控制优于未 接受教育的患者， 同时， 拥有更积极的态度、 科学的糖尿病 知识和较好的糖尿病自我管理行为51-52。 一、 基本原则 糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和代谢紊乱 来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症， 糖尿病治 疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发 症、 提高患者生活

39、质量和延长寿命的目的。为了达到这一 目标， 应建立完善的糖尿病教育和管理体系， 主要推荐如 下53-55。 1.糖尿病患者在诊断后， 应接受糖尿病自我管理教育， 掌握相关知识和技能， 并且不断学习。 2. 糖尿病自我管理教育和支持应以患者为中心， 尊重 和响应患者的个人爱好、 需求和价值观， 以此指导临床 决策。 3. 糖尿病自我管理教育是患者的必修教育课， 该课程 应包含延迟和预防2型糖尿病的内容， 并注重个体化。 4. 糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少 花费。 5. 当提供糖尿病自我管理教育和支持时， 健康教育提 供者应该考虑治疗负担和患者自我管理的自我效能和社会 与家庭支持的

40、程度。 6. 医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能 全面的糖尿病自我管理教育。 7. 在规范化的专科糖尿病教育护士培养基础上， 为患 者提供糖尿病自我管理教育。 二、 教育和管理的目标 每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教育， 教育 的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理 能力。糖尿病自我管理教育的总体目标是支持决策制定、 自我管理行为、 问题解决和与医疗团队积极合作， 最终改善 临床结局、 健康状况和生活质量50。 三、 教育和管理的形式 糖尿病自我管理教育可以是集体教育， 如大课堂 式、 小组式， 也可以是个体教育。内容包括饮食、 运动、 血糖监测和自我管理能力的指导

41、， 小组式或个体化形式 的针对性更强。糖尿病自我管理教育的方式包括个体教 育、 集体教育、 个体和集体教育相结合、 远程教育56。 集体教育： 包括小组教育和大课堂教育。小组教 要点提示 糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育， 以 掌握自我管理所需的知识和技能 （B） 糖尿病自我管理教育应以患者为中心， 尊重和 响应患者的个人爱好、 需求和价值观， 并以此来 指导临床决策 （A） 糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和 减少花费 （B） 医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽 可能个体化的糖尿病自我管理教育 （B） 采用接受过规范化培训的糖尿病教育者为患者 提供糖尿病自我管理教育 （B）

42、10 中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期Chin J Diabetes Mellitus， January 2018, Vol. 10, No. 1 育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时与他 们沟通并给予指导， 每次教育时间 1 h 左右， 患者人数 1015 人为佳。大课堂教育 57指以课堂授课的形式由 医学专家或糖尿病专业护士为患者讲解糖尿病相关知 识， 每次课时 1.5 h 左右， 患者人数在 50200 人不等， 主 要 针 对 对 糖 尿 病 缺 乏 认 识 的 患 者 以 及 糖 尿 病 高 危 人群。 个体教育： 指糖尿病教育者与患者进行一对一的沟通

43、 和指导， 适合一些需要重复练习的技巧学习， 如自我注射胰 岛素、 自我血糖监测 （SMBG） 。在健康教育目标制定时重视 患者的参与， 在方案实施过程中， 细化行为改变的目标， 重 视患者的回馈， 以随时对方案做出调整57。 远程教育： 可通过手机或互联网传播糖尿病自我管理 健康教育相关资讯56,58。 根据患者需求和不同的具体教育目标以及资源条件， 可采取多种形式的教育。包括演讲、 讨论、 示教与反示教、 场景模拟、 角色扮演、 电话咨询、 联谊活动、 媒体宣传等57。 糖尿病的教育和指导应该是长期和及时的， 特别是当 血糖控制较差、 需调整治疗方案时， 或因出现并发症需进行 胰岛素治疗时

44、， 必须给以具体的教育和指导。而且教育应 尽可能标准化和结构化， 并结合各地条件做到 “因地制宜” 。 四、 教育管理的流程和框架 应包含对教育对象的基本评估， 确定需解决的问题， 制 定有针对性的目标及计划、 实施的方案以及效果评价。 （1） 评估： 资料收集， 包括病情、 知识、 行为、 心理； （2） 发现问题： 找出患者在知识和行为上主要存在的 问题； （3） 制定目标： 确定经教育后患者在知识和行为上所能 达到的目标； （4） 列出计划： 根据患者情况 （初诊、 随诊） ， 体现个体化 和可行性； （5） 实施： 采用具体教育方法和技巧对患者进行教育； （6） 效果评价： 反馈频度、

45、 内容， 制定下一步教育方案57。 五、 自我管理教育和支持的实施 1. 自我管理教育和支持者， 强调多学科团队 每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教 育护士， 设专职糖尿病教育者的岗位， 以保证教育的质量。最 好的糖尿病管理模式是团队式管理。糖尿病管理团队的基本 成员应包括： 执业医师普通医师和 （或） 专科医师、 糖尿病教 员 （教育护士） 、 营养师、 运动康复师、 患者及其家属。 2. 自我管理教育和支持者的关键时间点 （1） 诊断时； （2） 每年的教育、 营养和情感需求的评估时； （3） 出现新问题 （健康状况、 身体缺陷、 情感因素或基本 生活需要） ， 影响自我管理

46、时； （4） 需要过渡护理时52。 3. 自我管理教育和支持的有效评估 逐步建立定期随访和评估系统， 以确保所有患者都能 进行咨询并得到及时的正确指导。 六、 糖尿病教育的基本内容 （1） 糖尿病的自然进程； （2） 糖尿病的临床表现； （3） 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症； （4） 个体化的治疗目标； （5） 个体化的生活方式干预措施和饮食计划； （6） 规律运动和运动处方； （7） 饮食、 运动、 口服药、 胰岛素治疗及规范的胰岛素注 射技术； （8） SMBG和尿糖监测 （当血糖监测无法实施时） ， 血糖 测定结果的意义和应采取的干预措施； （9） SMBG、 尿糖监测和胰岛素注射

47、等具体操作技巧； （10） 口腔护理、 足部护理、 皮肤护理的具体技巧； （11） 特殊情况应对措施 （如疾病、 低血糖、 应激和手术） ； （12） 糖尿病妇女受孕必须做到有计划， 并全程监护； （13） 糖尿病患者的社会心理适应； （14） 糖尿病自我管理的重要性。 血糖监测 要点提示 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分， 其 结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程 度， 制定合理的降糖方案， 反映降糖治疗的效果 并指导治疗方案的调整 （A） 目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细 血管血糖监测、 持续葡萄糖监测 （CGM） 、 HbA1c和糖化白蛋 白 （GA） 的检测等。其中

48、毛细血管血糖监测包括患者SMBG 及在医院内进行的床边快速血糖检测。 一、 毛细血管血糖监测 SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分， 建议所有 糖尿病患者均需进行SMBG。SMBG的频率应根据患者病 情的实际需要来决定， 兼顾有效性和便利性。例如每天轮 换进行餐前和餐后2 h的配对血糖监测， 能够改善患者的 HbA1c水平， 且不影响生活质量59-60。具体原则如下： （1） 因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每 天监测47次血糖或根据治疗需要监测血糖； （2） 采用生活方式干预控制糖尿病的患者， 可根据需要 有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响 来调整饮食和运动； （

49、3） 使用口服降糖药者可每周监测24次空腹或餐后 2 h血糖； （4） 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相 应的血糖监测： 使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖， 根 据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量； 使用预混胰岛素者应 中华糖尿病杂志 2018 年 1 月第 10 卷第 1 期Chin J Diabetes Mellitus， January 2018, Vol. 10, No. 1 11 监测空腹和晚餐前血糖， 根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素 剂量， 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量， 空腹血糖达 标后， 注意监测餐后血糖以优化治疗方案； （5） 特殊人群 （围手术期患者、 低血糖高危人群、 危重症 患者、 老年患者、 1型糖尿病、 GDM等） 的监测， 应遵循以上 血糖监测的基本原则， 实行个体化的监测方案。 二、 HbA1c HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金 标准， 也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标 准的 HbA1c检测方法的正常参考值为 4%6%， 在治疗之 初建议每 3 个月检测 1 次， 一旦达到治疗目标可每 6 个 月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患 者， HbA1c的检测结果是不可靠的。HbA1c测定所采用的 方法应可以溯源到