acs的抗血小板.ppt

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1、acs的抗血小板的抗血小板l不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛l无无Q波性心肌梗死波性心肌梗死l急性急性Q波心肌梗死波心肌梗死l心源性猝死心源性猝死正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davie

2、s MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ 非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)不稳定性心绞痛心肌梗死(Q波性和无Q波性)Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292750,000住院人次住院人次750,000住院人次住院人次欧洲急性冠脉综合征调查The ENACT studyl1999年年17个

3、欧洲国家个欧洲国家3092例急性冠脉综合征例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录患者的记录显示显示:46% 的住院原因为不稳定性心绞痛的住院原因为不稳定性心绞痛 / 无无ST段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有的住院原因为疑有ACSl总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2 / 1，所有欧洲国家均相似，所有欧洲国家均相似l尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，心绞痛的患者中，9% 进展至肯定的心肌梗死进展至肯定的心肌

4、梗死不稳定性心绞痛和无ST段抬高心肌梗死患者的临床转归The PRAIS-UK studyl全英全英56个中心共个中心共 1046 例患者随访例患者随访6月月 (19981999)l入院临床诊断入院临床诊断: 95% 为不稳定性心绞痛为不稳定性心绞痛 5% 为无为无ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死住院期间 6 月死亡 (%) 1.5 7.4新发的心肌梗死 (%) 3.97.3 中风 (%) 0.51.5心力衰竭 (%) 8.012.6不稳定性心绞痛再入院 (%) 3.2 17.0l 急性期治疗急性期治疗吸氧，卧床休息，心电图监测吸氧，卧床休息，心电图监测抗血小板治疗抗血小板治疗 (波立维，

5、阿司匹林波立维，阿司匹林)肝素肝素 / 低分子肝素低分子肝素 / 水蛭素水蛭素硝酸甘油硝酸甘油 - 受体阻滞剂受体阻滞剂 维持治疗维持治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 (波立维，阿司匹林波立维，阿司匹林) - 受体阻滞剂受体阻滞剂根据随机临床试验数据库阿司匹林阿司匹林43114肝素肝素41547 受体阻滞剂受体阻滞剂54700溶栓治疗溶栓治疗122376钙拮抗剂钙拮抗剂5956早期早期PTCA11473病例数病例数试验数试验数治疗治疗 死亡或心肌梗死的死亡或心肌梗死的危险度变化危险度变化(95% CI)-100-50050升高 降低l动脉粥样硬化血栓形成是可累及冠状动脉、脑动动脉粥样硬化血栓形成是

6、可累及冠状动脉、脑动脉和周围动脉循环的共同病变脉和周围动脉循环的共同病变 l不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/无无Q波心肌梗死（波心肌梗死（MI）是动脉粥）是动脉粥样硬化血栓形成病变进展的典型例证之一样硬化血栓形成病变进展的典型例证之一l在与不稳定性粥样硬化斑块破裂相关的血栓形成在与不稳定性粥样硬化斑块破裂相关的血栓形成中中,血小板起着关键的作用血小板起着关键的作用l血管镜检查结果表明，富含血小板的血栓形成导血管镜检查结果表明，富含血小板的血栓形成导致不稳定性心绞痛的发作致不稳定性心绞痛的发作l因此，抗血小板治疗是公认的长期治疗的基础因此，抗血小板治疗是公认的长期治疗的基础MI史史111331/9

7、6771693/991425% (4)急性急性MI9992/93881348/938529% (4)中风中风/ TIA史史181076/58371301/587022% (4)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 7182/1991285/2027试验种类试验种类有数据的有数据的试验数试验数抗血小板抗血小板经校正经校正的对照组的对照组优势比和可信区间优势比和可信区间(抗血小板抗血小板:对照组对照组)危险降低危险降低% (SD)MI, 中风中风, 或血或血管性死亡管性死亡抗血小板抗血小板治疗优越治疗优越抗血小板抗血小板治疗差劣治疗差劣TIA, 短暂脑缺血发作血小板激活通道血小板激活通道ASA对不稳定型心

8、绞痛的作用对不稳定型心绞痛的作用Lewis et al, N Engl J Med 1983;309:396-403Theroux et al, N Engl J Med 1988;319:1105-11 Cairns et al, N Engl J Med 1985;313:1369-75 RISC Group, Lancet 1990;336:827-30死亡或死亡或 MI0510150481205101505101520安慰剂安慰剂ASA不用不用ASAASA安慰剂安慰剂ASA安慰剂安慰剂ASAN = 641625279276118121397399* P=0.0005* P=0.008*

9、 P=0.012* P0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.1Wallentin LC et al JACC 1991;18:158715930.000.050.100.150.200.25死亡或死亡或MI的可能的可能l波立维是一种先进的波立维是一种先进的ADP受体拮抗剂，通过拮受体拮抗剂，通过拮抗抗ADP的作用从而抑制血小板积聚的作用从而抑制血小板积聚l波立维的适应证：用于具有中风史、波立维的适应证：用于具有中风史、MI或周或周围动脉疾病的患者，以降低动脉粥样硬化血栓围动脉疾病的患者，以降低动脉粥样硬化血栓形成事件。是目前唯一被证明能够防止动脉粥形成事件。

10、是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)l波立维比阿司匹林多预防波立维比阿司匹林多预防26的临床事件的临床事件l波立维至少与阿司匹林一样安全波立维至少与阿司匹林一样安全Jarvis B et al Drugs 2000;60:347377Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1999;308:81106CAPRIE Steering Committee Lancet 1996:348:13291339参 数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的 4060最大抑制率 出血时间 基线的12倍恢

11、复正常时间（作用结束） 7天参 数吸收 快速，不受食物和制酸剂影响代谢 在肝脏中快速代谢 循环中的代谢产物包括碳酸衍生物 (SR26334无活性)和活性代谢产物 (无法在循环中测及)达到血浆峰浓度时间 1小时(SR26334)随访月数随访月数累积事件率累积事件率 (%)波立维波立维相对危险降低相对危险降低*ITT analysisGent M Circulation 1997;96(8 Suppl):I-467 Abstract ASA3.6%波立维波立维 2.9%p=0.008; n=19,185COX, 环氧化酶; ADP, 二磷酸腺苷; TxA2, 血栓烷A2 Schafer AI Am

12、 J Med 1996;101:199209波立维波立维GP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原受体受体胶原胶原凝血酶凝血酶血栓素血栓素A2激活激活Drouet et al, on file, internal report PDY 3494(n=20/组)*p0.002 vs 波立维波立维 75 mg波立维波立维 75 mg波立维波立维 300 mg1.5 小时小时3 小时小时6 小时小时24 小时小时27 小时小时48 小时小时-20020406080100平均抑制率平均抑制率 (%)2-Methylthio-ADP (100 nmol/l) *波立维应用于不稳定性心绞痛患者中以预防缺血

13、性事件再发的临床研究安慰剂安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访月随访12 月或最后随访月或最后随访3月随访月随访出院随访出院随访1 月随访月随访无无ST段抬高的急段抬高的急性冠脉综合征性冠脉综合征RN 12,50028 个国家双盲治疗双盲治疗312个月个月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立维波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月随访月随访波立维波立维 300 mg 负荷剂量负荷剂量(不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或无无Q波性波性心肌梗死心肌梗死)R安慰剂负荷剂量安慰剂负荷剂量R=随机分组随机分组CURE Study Inves

14、tigators Eur Heart J 2000;21:20332041l必须符合下列所有条件必须符合下列所有条件:1. 疑有急性冠脉综合征（疑有急性冠脉综合征（ACS）而）而ST段抬高段抬高2 倍正常值上限倍正常值上限* 最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄60岁且具有缺血的客观证据岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初3000例患者入选后，所例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。20% RRRp=0.0000

15、9n=12,562标准治疗标准治疗波立维波立维 + 标准治疗标准治疗复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风20% RRRp=0.00009n=12,5620123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例% *01014124862标准治疗标准治疗波立维波立维 + 标准治疗标准治疗The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风 总体总体 12 56211.49.3 ST 段变化段变化+627514.311.

16、5 ST 段变化段变化-62878.67.0 入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高+317613.010.9 入选时心肌酶升高入选时心肌酶升高-938610.98.8 糖尿病糖尿病+284016.714.2 糖尿病糖尿病-97229.97.9 危险性危险性 低低41876.75.1 中中41859.46.5 高高418418.016.3 随机化后血运重建随机化后血运重建+457713.911.5 随机化后血运重建随机化后血运重建-798510.08.1 血运重建的病史血运重建的病史+ 224614.48.4 血运重建的病史血运重建的病史-1031610.79.5 患者特征患者特征 2N % 事件事

17、件单纯单纯 波立维波立维+ 标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗+存在的状况 -不存在状况The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001包括阿司匹林l总体上，波立维治疗组的患者在总体上，波立维治疗组的患者在CABG术后重要的出血并无显著的增加术后重要的出血并无显著的增加手术前手术前5天停用研究药物天停用研究药物 (n=910)，重要出血的发，重要出血的发生率在波立维标准治疗组与单纯标准治疗组之生率在波立维标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别间无差别 波立维波立维 + 标准治疗组标准治疗组为为4.4%，而单纯标准治疗组，而单纯标准治疗组为为 5.3%

18、, p=NS手术前手术前5天不停用研究药物天不停用研究药物 (n=912)， 重要出血有重要出血有增加的趋势增加的趋势 (NS)，但仍在，但仍在CURE研究总体的范围研究总体的范围内内波立维波立维 + 标准治疗组标准治疗组为为9.6% ，而单纯标准治疗组，而单纯标准治疗组为为 6.3% , p=0.06The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001CABG, 冠状动脉旁路移植术包括阿司匹林l在超过在超过12,500例不稳定性心绞痛和非例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性段抬高性心肌梗死患者的心肌梗死患者的 CURE 研究中研究中:证实波立维长期应用能

19、使缺血性事件相对危险降低达20 (p=0.00009)Kaplan-Meier曲线在用药后数小时即开始分离，并在12个月的研究过程中继续维持l在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维立维,确实存在早期作用（数小时内），并且，确实存在早期作用（数小时内），并且，在在12个月的整个研究期间保持长期获益个月的整个研究期间保持长期获益长达 12 个月*心血管死亡，心肌梗死和中风The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on filelPCICURE试验是一个前瞻性、随机双盲的研究。在CURE试验中

20、接受PCI治疗的患者，随机分入标准治疗（包括阿司匹林）加用氯吡格雷组，或单纯标准治疗 （包括阿司匹林）组 l目的验证以下假说：对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事件,标准治疗（包括阿司匹林）+氯吡格雷组优于单纯标准治疗 （包括阿司匹林）组确定PCI后接受氯吡格雷长期治疗（长达1年）将获得额外的临床益处The CURE Investigators. Lancet August 2001*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always i

21、ncluded ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutane

22、ous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001PCI氯吡格雷氯吡格雷 75 mg od + 标准治疗标准治疗(n=1313)安慰剂安慰剂 1 片片 od + 标准治疗标准治疗(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术开放治疗开放治疗*24 weeksThe CURE Investigators. Lancet August 2001051015202530随访天数随访天数0.00.0

23、20.040.060.08累积事件率累积事件率30% RRRp=0.03n=2658标准治疗标准治疗 氯吡格雷氯吡格雷 + 标准治疗标准治疗包括阿司匹林6.4%4.5%0.150.100.050.010040100200300400累积事件率累积事件率31% RRRp=0.002n=2658随访天数随访天数aba = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天)b = PCI时间中位数后 30 天标准治疗标准治疗 氯吡格雷氯吡格雷 + 标准治疗标准治疗The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%氯吡格雷 +

24、单纯p 值 标准治疗 标准治疗 %PCI 至至 30 天天重要重要1.61.4NS危及生命的危及生命的0.70.7其它重要的其它重要的0.90.7轻微轻微1.00.7NSPCI 至随访结束时至随访结束时重要重要2.72.5NS危及生命的危及生命的1.21.3其它重要的其它重要的1.51.1轻微轻微3.52.10.03包括阿司匹林The CURE Investigators. Lancet August 2001l在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，氯吡格雷治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31(p=0.0

25、02)从PCI至随访结束，长期使用 氯吡格雷能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 25(p=0.047)l对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗 （包括阿司匹林）的基础上应用氯吡格雷，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处至12 个月The CURE Investigators. Lancet August 2001GPIIb/IIIa拮抗剂在治疗ACS中的应用血小板激活通道血小板激活通道GPIIb/IIIaFibrinogenEptifibatide Tirofiban AbciximabMolecular weight80049550,000Molecules of dr

26、ugPer receptor240-4401001.5Infusion20-72 h36-96 h12-24 hIMPACT,RESTORE,OfficialPURSUITPRISMPLUSprescringinformation Eptifibatide Tirofiban AbciximabBindingCompetitiveCompetitive High affinityHalf life Plasma1.5 h1.5 h1.0 min Biologic1.5 h1.5 hDaysClearanceRenalRenalRenal/Spleen Adapted from Mousa, 1

27、996.Normal return of platelet functionPlateletAggregationTirofibanEptifibatideAbciximabHours100806040200061218243036Adapted from Topol. Circulation. 1998;97:213.* Low-dose lamifiban with heparin.*Includes discontinued eptifibatide arm.TrialnRisk Ratio & 95% CI Placebo IIb/IIIaEPIC2,09910.1%7.0%IMPAC

28、T-II4,0108.4%7.1%EPILOG2,7929.1%4.0%CAPTURE1,2529.0%4.8%RESTORE2,1396.3%5.1%PRISM3,2317.0%5.7%PRISM Plus1,57011.9%8.7%PARAGON2,28211.7%10.3%PURSUIT 10,948*15.7%14.2% Overall30,32310.9%9.1%-0.1110IIb/IIIa Better Placebo Better0.81 (0.75, 0.88)p0.000000001*PARAGON-A* 1513 10.6%11.7%1115 PARAGON-A 1526

29、 12.0%11.7% -216PRISM 3232 5.8% 7.1%1913PRISM-PLUS 1570 8.7%11.9%3014PRISM-PLUS 695 13.6%11.7% -1925PURSUIT 9461 14.2%15.7%115PARAGON-B 5169 10.5%11.5% 98GUSTO-IV 7800 8.7% 8.0% -89合计合计30 966 10.6%11.8% 84异质性检验 heterogeneity: 2=9.07治疗效应: 2p=0.027 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0IIb/IIIa 较好较好对照对照 较好较好 Wong CK et

30、al Curr Opin Cardiol 2000;15:441482*低剂量 lamifiban, 高剂量lamifiban, tirofiban 肝素 vs 单用肝素, 单用tirofiban vs 单用肝素1: NEJM. 1994;330:956.2: Lancet. 1997;349:1422.3: Circulation. 1997;96:1445.4: NEJM. 1997;336:1689.5: Source: COR Therapeutics.Bleeding Events in Trials Using Heparin7.014.0BAPlaceboTrial Drug%

31、Major Bleeding Events4.85.15.23.75.33.13.52.09.110.6CDEEPIC 1Abciximab EPILOG 4Abciximab PURSUIT 5Eptifibatide RESTORE 3Tirofiban IMPACT II 2Eptifibatide 0246810121416A: 20,000 u heparin; B: Low-dose infusion; C: High-dose infusion; D: Standard-dose heparinE: Low-dose heparin1: NEJM. 1994;330:956.2:

32、 Lancet. 1994;349:1422.A: Weight-adjusted heparin, low doseB: Low-dose infusionIntracranial Bleeding (%)0.80.70.60.50.40.30.20.10.0EPILOG 10.070.080.00BA0.110.070.08IMPACT II 2PRISM-PLUSTirofibanOne event, each armEptifibatideOne event, each armAbciximabOne event, drugPlaceboTrial Drug%Intracranial

33、bleeding events1: NEJM. 1994;330:956.2: NEJM. 1997;336:1689. 3: Lancet. 1997;349:1422.4: Circulation. 1997;96:1445.5: Tcheng J. Unpublished data.A: Standard-dose heparin; B: Low-dose heparine;C: Low-dose infusion; D: High-dose infusionSevere Thrombocytopenia (1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血浆半衰期

34、血浆半衰期清除速率清除速率生物利用度生物利用度aPTT 监测监测对对 PF4 的敏感性的敏感性对血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素=1短短不固定不固定低低需要需要高高大大Antman 1998 02468101214161820048121690速避凝速避凝14天天速避凝速避凝6天天天天普通肝素普通肝素%14 天天3 个个月月 普普通通肝肝素素1.62.4速速避避凝凝6 天天1.51.9速速避避凝凝14 天天3.54.0安全性：大的出血安全性：大的出血主要临床终点主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心因死亡，心梗，再发心绞痛心绞痛) 在在6天和天和14天时，天时，三个治疗组三个治疗组

35、之间没有显著差异；之间没有显著差异；延长至延长至14天的速避凝治疗，非但没有天的速避凝治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险。出血的危险。结论：结论：法安明法安明120 IU / Kg / 12HSC + ASA肝素，静脉肝素，静脉48小时，小时，而后而后 12500 IU/12HSC + ASA不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛和非和非Q波心梗，波心梗，72h急性期治疗急性期治疗5-8天天慢性期治疗慢性期治疗40-50天天随访期随访期开放开放R1R2法安明法安明7500 IU / 24HSC + ASA法安明法安明7500 IU / 24HSC +

36、 ASA安慰剂安慰剂24HSC + ASA安慰剂安慰剂24HSC + ASA6个月随访个月随访6个月随访个月随访6个月随访个月随访6个月随访个月随访双盲双盲FRIC死亡，心梗或再发心绞痛死亡，心梗或再发心绞痛 (1 - 6天天)* 复合结果：死亡，心梗或再发心绞痛Source: Klein W, et al. Circulation, 1997;96:61FRIC死亡，心梗或再发心绞痛死亡，心梗或再发心绞痛 (6 - 45天天)* 复合结果：死亡，心梗或再发心绞痛Source: Klein W, et al. Circulation, 1997;96:61克赛克赛1mg/kg q 12 H皮下

37、皮下+ 阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素静脉，调整剂量静脉，调整剂量+ 阿司匹林阿司匹林14天随访天随访14天随访天随访30天随访天随访30天随访天随访不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛和非和非Q波心梗，波心梗，24h治疗期治疗期至少至少48小时小时, 最长最长8天天随访期随访期N=3,171所有经治疗的人群所有经治疗的人群l克赛显著降低不稳定性心绞痛和非Q波心梗病人14天时的三重临床终点事件（死亡，心梗或再发心绞痛）的发生；l而且这一显著优势在第30天时依然存在。l克赛在具有这样的临床优势的同时，其安全性与普通肝素相当，即不增加大的出血。E. Braunwald, MDHarvard Med. S

38、chool, Boston, MAExpert says普通肝素普通肝素克赛克赛治疗药物治疗药物02468101214月月0510152025303540事件累积发生率事件累积发生率 (%)死亡，心梗和再发心绞痛死亡，心梗和再发心绞痛02468101214161820048121620242832364044l已经显示，克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素 l具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血TIMI-11B / ESSENCE 荟萃分析荟萃分析TESSMATIMI = Thrombosis In Myocardial Infa

39、rction(Antman et al; Circulation 1999; 100:1602-1608) BBBBBB肝素肝素(%)13.415.618.7天天TIMI 11BESSENCE合计合计TIMI 11BESSENCE合计合计TIMI 11BESSENCE合计合计39103171708139103171708139103171708181443克赛克赛 (%)10.612.715.6OR0.79(0.69-0.91)0.79(0.69-0.90)0.80(0.71-0.91)克赛克赛 占优占优Odds Ratio普通肝素占优普通肝素占优病人数病人数% 210.001p21200.0

40、0050.00050.50.6 0.7 0.80.9 12BBBBBBBB 5.36.58.6TIMI 11BESSENCE合计合计TIMI 11BESSENCE合计合计TIMI 11BESSENCE合计合计391031717081391031717081391031717081814434.15.27.1克赛克赛 占优占优Odds Ratio普通肝素占优普通肝素占优0.50.6 0.7 0.80.9 12OR0.77(0.62-0.95)0.79(0.65-0.96)0.82(0.69-0.97% 230.02p21180.020.02肝素肝素(%)天天克赛克赛 (%)病人数病人数明确的明确

41、的ACS是指持续缺血或是指持续缺血或具有其他高危特征具有其他高危特征 或计划作或计划作 PCI阿斯匹林阿斯匹林 + IV 肝素肝素/SC LMWH+IV GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂怀疑怀疑ACS阿司匹林阿司匹林可能的可能的/明确的明确的 ACS阿司匹林阿司匹林+ SC LMWHor IV 肝素肝素ACC/AHA 2002UA和和NSTEMI治疗指南的更新治疗指南的更新1 + 氯吡格雷氯吡格雷+ 氯吡格雷氯吡格雷*住院期间由于过敏或胃肠道不耐受不能服用ASA的住院病人应当用氯吡格雷治疗 IIa类: 依诺肝素比未分级肝素好，除非准备在24小时内作CABG抗栓治疗的抗栓治疗的I类建议类建议1

42、. Braunwald E et al. American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) Guidelines, USA: ACC/AHA; 2002.l4项大型临床试验比较了保守治疗和介入治疗：项大型临床试验比较了保守治疗和介入治疗：TIMI-IIIb在死亡在死亡 / 心肌梗死方面无显著差异心肌梗死方面无显著差异VANQWISH 介入治疗组死亡介入治疗组死亡 / 心肌梗死的发生率更高心肌梗死的发生率更高FRISC II介入治疗组介入治疗组(介入治疗前介入治疗前5天开始使用低分子肝素天开

43、始使用低分子肝素)死亡死亡 / 心肌梗死减少心肌梗死减少TACTICS早期介入治疗显著减少死亡早期介入治疗显著减少死亡 / 心肌梗死心肌梗死l结论结论: 这些资料提示应更广泛地应用早期介入治这些资料提示应更广泛地应用早期介入治疗疗/ 糖蛋白糖蛋白IIb/ IIIa抑制剂。抑制剂。 TIMI IIIB Circulation 1999;89:15451556; Boden WE N Engl J Med 1998;338: 1785 1792;FRISC II Lancet 1999;354:708715; Cannon CP AHA Nov 2000体检体检, ECG监测监测, 采血采血无持续

44、节段升高无持续节段升高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性负荷试验负荷试验冠脉造影冠脉造影肝素肝素 (低分子或低分子或 普通普通), 阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)*, Beta受体阻断剂受体阻断剂, 硝酸脂硝酸脂第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则治疗法则*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）针对高危患者的治疗策略针对高危患者的治疗策略*冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心律失常 血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术

45、梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)ASA氯吡格雷氯吡格雷治疗 9个月个月-阻滞剂阻滞剂+降血脂药物降血脂药物+ACE I+长期治疗的长期治疗的I类建议类建议1. Braunwald E et al. American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) Guidelines, USA: ACC/AHA; 2002.*出院时和出院后在没有禁忌症的情况下由于过敏和消化道不耐受无法服用ASA的住院病人应当用氯吡格雷