2022年病历书写基本要求 .pdf

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1、. . 第一节病历书写的基本要求一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。 修改病历用红色墨水， 需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、 可辨；不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

2、审阅完成后，用红色墨水笔签全名 （指姓氏与名称， 以下简称签名），注明职称及修改时间。四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010 年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1 。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为 1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为 08：30 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 15

3、页 - - - - - - - - - . . 五、 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、 姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、 页，入院记录第 1、2、 页等。七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。八、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中

4、，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。第二节日常病程记录一、 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。二、 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟； 病重患者至少 2天记录一次； 病情稳定患者至少 3天记录一次病程记录。三、 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -

5、 - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 四、 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。五、 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。六、 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。七、 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。八、 书写时要求第一行左顶格记录日期

6、，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于 1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。第三节上级医师查房记录一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院 48小时内完成， 副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医

7、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。(一)经治医师应据实、 认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。第四节麻醉同意书一、 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。二、 记

8、录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况， 患者签署意见并签名， 麻醉医师签名并填写日期。第五节输血治疗知情同意书一、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。第六节特殊检查、特殊治疗同意书一、 特

9、殊检查、 特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况， 并由患者签署是名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。第七节病危（重）通知书一、 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情， 并由患方

10、签名的医疗文书。 应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式三份， 一份交患方保存， 另一份粘贴在下达病危 （重）医嘱的长期医嘱单背面， 一份送交医务科备案。 通知患 者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。三、 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。第二章医嘱书写要求第一节医嘱书写的基本要求一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗

11、机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。三、 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . （一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时

12、间，具体到分钟。（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。（四）需要取消医嘱时， 应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下， 医师不得下达口头医嘱。 确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。第二节长期医嘱单一、 长期医嘱为有效时间在24小时以上， 当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。二、 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。三、 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、 核对护士签名、 停止日期与时间、 医师签名、 停止执行时

13、间、执行护士签名。四、 医嘱内容与顺序为：(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；(二)护理级别；(三)饮食；(四)体位；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . (五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重；(七)生命监测项目；(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；(九)治疗用药， 要求先开具口服药物， 后开具肌内注射或静脉给予药物；(十)出院医嘱、转科医嘱等。1.取消长期医嘱时，直

14、接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。2.重整医嘱：(1)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过 1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(2)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。(3)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。(4)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。(5)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间。五、 重开

15、医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 划一横实线，表示以上医嘱停止执行；(二)另起页重新开具长期医嘱， 重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“术后医嘱”、“转入、分娩后医嘱”。六、 注意事项：(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写； 如第二行仍未写完， 第三行的第一字应与第二行第一字对

16、齐书写，不能写入邻近格内。(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（ INN） ；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。(三) 药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度 （如0.2%替硝唑注射液或针 200ml ） 。(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。(七)成组药物停用其中一种时，应停

17、止该组医嘱，重新开具医嘱。第三节临时医嘱单一、 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 二、 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。三、 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻

18、醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。（二）取消临时医嘱时， 用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。（三）注意事项：1、每行内容左顶格书写。2、每个检验或检查项目逐项单列。3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“”，由执行护士将结果添入括号内。4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min ）2小时。5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日 2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。第三章病

19、案排序名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 一、 病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。第一节 门诊病案排序一、 门诊病历排序(一)病历首页(二)病历记录(三)特殊检查报告单（按时间先后排序）(四)检验报告单（按时间先后排序）(五)医学影像检查资料等第二节 急诊留住观察室病案排序一、急诊留住观察室期间病历排序(一)体温单(二)长期医嘱单(三)临时医嘱单(四)

20、入观察室记录(五)病程记录(六)各种检查报告单二、 急诊出观察室病案排序(一)入观察室记录(二)病程记录(三)各种检查报告单(四)长期医嘱单名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . (五)临时医嘱单(六)体温单(七)护理记录(八)其它第三节住院病人病案排序一 、住院期间病历排序（运行病历）(一)体温单（按日期先后倒排）(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）(四)住院病历（大病历）(

21、五)入院记录（或再入院记录）(六)病程记录（按日期先后排列）(七)会诊记录（按会诊日期先后排列）(八)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。(九)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、 特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。(十)特殊治疗记录单(十三)特殊检查、特殊治疗审批表(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B 超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。 （同一类型的检查报告单按检查日期先后排名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -

22、 - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 列） 。(十五)检验报告单按报告日期顺排， 自上而下，粘贴于专用纸左边。(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序） 。(十七)住院病案首页(十八)入院证(十九)门诊病历(二十)其它：外院资料，临床路径表单等二、 出院病案排序（归档病历）(一)住院病案首页(二)入院证(三)出院记录或死亡记录(四)入院记录(五)住院病历(六)病程记录（顺序）(七)死亡讨论记录(八

23、)术前讨论记录(九)麻醉术前访视记录(十)会诊记录（按时间先后排序）(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。(十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。(十三)特殊治疗记录单(十四)长期

24、医嘱单（按日期先后排列）(十五)临时医嘱单（按日期先后排列）(十六)特殊检查、特殊治疗审批表(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B 超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。 （同一类型的检查报告单按检查日期先后排列） 。(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下， 粘贴于专用纸左边。(十九)体温单（按日期先后排列）(二十)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序） 。(二十一 )门诊病历(二十二 )其它：外院资料，临床路径表单等第四节产科病案排序一、 产科住院病历排序(一)体温单（按日期先后倒排）(二)长期医嘱

25、单（按日期先后倒排）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . (三)临时医嘱单（按日期先后倒排）(四)产科入院简要记录(五)产程记录(六)产程图(七)产时总结记录（八）住院期间病历排序第（四）（十九）的顺序排列(九)新生儿住院病历(十)门诊病历(十一)其它：外院资料，临床路径表单等三、 产科出院病案排序(一)住院病案首页(二)入院证(三)出院记录或死亡记录(四)产科入院记录(五)产时总结记录(六)产程记录(七)

26、产程图(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第（六）（二十）的顺序排列(九)新生儿出院病案(十)门诊病历(十一)其它：外院资料，临床路径表单等名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 15 页 - - - - - - - - - . . 第五节新生儿病案排序一、新生儿住院病历顺序(一)新生儿体温单(二)新生儿长期医嘱单(三)新生儿临时医嘱单(四)新生儿记录(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录(六)新生儿有关的知情同意书， 新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等(七)新生儿出生及出院记录(八)新生儿其他二、 新生儿出院病案顺序(一)新生儿出生及出院记录(二)新生儿记录(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录(四)新生儿有关的知情同意书， 新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等(五)新生儿长期医嘱单(六)新生儿临时医嘱单(七)新生儿体温单(八)新生儿其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 15 页 - - - - - - - - -