2022年肿瘤科护理常规文件 .pdf

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1、- 1 - 肿瘤科疾病护理常规一般疾病护理常规1、按入院、出院护理2、按医嘱执行分级护理及其护理要点。3、测量体温、脉搏、呼吸。（1）一般新入院病人，3 次/ 天，连测3 天，如体温正常，则按分级护理有关要点执行。（2）低热病人， 2 次/ 天，体温正常3 天后，按分级护理有关要点执行。（3）中度热病人， 3 次/ 天，体温正常3 天后，按分级护理有关要点执行。（4）高热病人，按高热病人护理指南执行。（5）某些专科疾病病人须观察体温时，按有关疾病护理要点执行。4、按医嘱测量血压。5、测量体重，病人入院时测1 次，以后每周测1 次。6、病人入院后24 小时内，应对其进行全面护理评估，提出护理诊断

2、，制订护理计划及护理措施，并记录于护理病历上。7、准确、及时留送各种检验标本。新入院患者应在次晨留取尿与粪便标本送作常规检验。8、严密观察病情和药物不良反应，如有异常变化应立即向医生报告并积极协助处理。9、凡危重病人应填写护理记录单，及时准确记录出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理等内容，并按时作小结与总结。每日的出入液量应记录于体温单上。10、了解本病区内常用药物、急救药物（含专科疾病急救药物）的主要作用及副作用，熟练掌握其用法及注意事项。11、保持本病区内一般器材、急救器材（含专科疾病急救器材） 、各种急救治疗包的性能良好，可供随时应急使用，并能掌握其使用或配合医生操作的方法。12、

3、加强与病人的交流，了解其心理需求、给予心理支持。病情允许时， 应鼓励并指导病人自我护理，增强其治病与康复的名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 2 - 信心。13、针对病人的疾病进行健康指导，包括本病的预防、症状、治疗、饮食、休息、身体锻炼、保持心理健康等基本知识，以及出院后来院复查的时间等内容。14、病区环境应清洁、整齐、安静、安全，空气新鲜，室温1820 度、湿度 50%-60% 为宜。名师资料总结 - -

4、-精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 3 - 危重疾病护理常规一、严密观察病情护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，尤其要重点加强对生命体征、 意识、瞳孔等内容的观察， 以随时了解心、 肺、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。二、保持呼吸道通畅昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息， 故应使患者头侧向一边，及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。长期卧床患者易患坠积

5、性肺炎，应经常帮助患者变换体位， 清醒者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出，防止发生坠积性肺炎。三、加强临床护理1、眼的护理眼睑不能自行闭合的患者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。2、口腔护理做好口腔清洁，以增进患者食欲。对不能经口腔进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口臭等并发症的发生。3、皮肤护理危重患者由于应激、长时间卧床、大小便失禁、大量出汗及营养不良等原因，容易发生压疮。因此，必须加强皮肤护理，做到“七勤” ，维护皮肤完好状态。4、肢体被动锻炼危重患者由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节长久不动也会僵硬而失去正常功能，应注意保护患者肢体的功能位

6、置，病情许可时， 每日为患者做被动关节活动范围练习， 并做按摩以促进血液循环， 增加肌肉张力，帮助恢复功能，同时可预防静脉血栓的形成。四、补充营养和水分危重患者分解代谢增强，机体消耗大， 因此需补充营养和水分，对不能进食者，可采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分损失较多的患者，应补充足够的水分。五、维护排泄功能对发生尿潴留的患者，可采取帮助患者排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时可在无菌操作下导尿。对有留置导尿的患者，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3

7、 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 4 - 要保持引流通畅，防止泌尿道感染。如患者大便干结，可用各种通便方法协助其排出，必要时护士可戴手套帮助取出粪便。六、保持引流管通畅危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。七、注意安全对意识丧失、谵妄、躁动的患者，要注意安全，合理应用保护具以防止坠床摔伤并维持患者舒适。对牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐

8、。八、做好心理护理在抢救危重患者生命的同时，护士还应努力做好心理护理。护士要有较强的心理护理意识，根据患者的心理表现，区别其轻重缓急， 有的放矢地解除患者的心理障碍，为患者提供有效的心理支持。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 5 - 高热护理【评估 】1、病情评估（1）体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。（2）发热特点与热型。（3）临床表现与伴随症状。（4）出入液量平衡及营养状况。2、心理状况。3、自理能力。【

9、护理要点 】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、卧床休息，意识异常者应加用床档以确保安全。3、保持室内空气新鲜及适宜的温、湿度，并注意为病人保暖。4、给予生活上的帮助。5、做好口腔护理，保持皮肤清洁，及时更换内衣及被单。6、测量体温、脉搏、呼吸、每4 小时 1 次，体温突然升高或降低时应随时测量。 根据病情测量血压及观察意识状态并做好记录。7、体温在 39 度以上时， 可给予物理降温。 30 分钟后再次测量体温，并记录在体温单上。8、体温骤降并伴有大汗时，应及时补充水分，注意血压变化。9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。10、按医嘱给予易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水

10、，需要时应记录出入量。11、按医嘱执行原发病和降温治疗并观察降温效果。12、做好心理护理，帮助病人克服急躁与不安情绪，安心接受治疗。【健康指导 】1、向病人讲解发生高热的病因、危险性初步处理及预防方法。2、说明正常体温的范围，指导测量体温的正确方法。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 6 - 3、为家属提供病人高热时的家庭护理指导。疼痛护理【评估 】1、病情评估（1）疼痛时的生命体征变化、体位、临床表现及伴随症

11、状。（2）疼痛的原因、部位、性质及程度。（3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时间。（4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和放射。（5）疼痛缓解的方式。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、适当变换体位，以级解疼痛。3、根据病情做好所需的基础护理。4、病人感到疼痛时应尽早实施去除或缓解疼痛的措施，如按医嘱给予止痛治疗、按摩体表某一部位或相关穴位等。5、如出现突发性剧痛，应密切观察，及时向医生报告并协助处理。6、创造安静舒适的环境，以增强药物的镇痛作用。7、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。8、及时评价和记录各项止痛措施的效果。9、观察止痛药

12、物的副作用，尤其应注意长期应用止痛药后副作用的发生。10、按医嘱给予适当的饮食。11、做好心理护理（1）稳定病人情绪，分散其对疼痛的注意力，消除紧张、恐惧心理。（2）告诉病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增强战胜疼痛的信心。（3）对心因性疼痛者，可采用言语诱导、安慰强化等措施，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 7 - 诱导其在治疗后产生疼痛消失感。【健康指导 】1、向病人及家属介绍原发疾病引起疼痛的原因和相

13、关知识。2、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方法，训练控制疼痛的能力。3、帮助病人掌握解除对疼痛的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。4、告诉病人在发生突发性剧痛时，应避免活动并及时向医护人员反映。5、向病人及家属介绍常用止痛药的副作用，避免滥用止痛药。呼吸困难护理【评估 】1、病情评估（1） 呼吸频率、节律、深浅度的改变。（2） 体温、脉搏、血压及神志变化。（3） 呼吸困难的类型及临床表现。（4） 呼吸困难的伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点 】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、取半坐位或端坐位。意识异常者应加用床档以确保安全。3、根据病情做好所需的基础护理。4、按时测量

14、呼吸、脉搏、体温和血压。5、根据不同病因和缺氧程度， 按医嘱给予适当的吸氧方式和不同浓度的氧吸入。6、保持呼吸道通畅， 包括及时清除呼吸道分泌物、按时为病人叩背、帮助做有效咳嗽、咳痰等措施。7、鼓励多饮水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困难。8、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 8 - 9、按医嘱给予白蛋白、高热量、低脂肪、易消化、富含维生素的饮食，应缓慢进食以

15、防止食物误吸。10、按医嘱及时留送血气监测的标本。11、针对病人紧张、焦虑、恐惧心理给予耐心解释与安慰，使之有安全感，消除不良情绪，保持安静，以减少体内氧的消耗减轻呼吸困难。【健康指导 】1、向病人讲解引起呼吸困难的相关疾病基础知识，使之掌握自身疾病的预防与保健知识。2、指导病人做腹式呼吸锻炼，逐渐增强呼吸功能。意识障碍护理【评估 】1、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2、意识障碍的程度。3、瞳孔大小及对光反射的改变。4、言语反应、肢体随意运动、对疼痛刺激的反应、吞咽反射、角膜反射等临床表现。【护理要点 】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、取侧卧位，对躁动不安者须加用床档，必要时应用约束

16、带适当限制肢体活动，以防坠床。3、做好基础护理，包括口腔、头发、皮肤的护理及保持床单整洁。4、按时测量体温、脉搏、呼吸和血压。5、对昏迷者可应用格拉斯哥昏迷计分方法，即根据病人睁眼、言语、运动等三方面对刺激的不同反应给予打分，计分范围为 315 分，当格拉斯哥指数迅速下降时应及时向医生报告。6、随时吸除口腔和气管内的分泌物，舌后坠者应及时用舌钳牵出，以保持呼吸道通畅。7、预防并发症，如肺炎、口腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及褥疮。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共

17、 34 页 - - - - - - - - - - 9 - 8、防止损伤，如热水袋烫伤、舌咬伤及异物误入气管内。意识障碍病人应禁用热水袋。9、加强排尿与排便护理，如尿潴留者可按医嘱采用间歇导尿或留置尿管并行膀胱冲洗；3 天未排便者，按医嘱给予处理，必要时将粪便抠出。 对于排尿及排便失禁者须保持会阴部及床单的清洁与干燥。10、长期昏迷者应定时做肢体被动活动，保持肢体良好位，以预防肢体肌肉萎缩、关节僵直和足下垂。11、根据病人意识障碍的不同程度进行相应的意识恢复训练。12、不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等高营养食物，以给予足够的营养支持。13、根据病情需要填写护理记录单，记录出入

18、量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理措施，并按时作小结或总结。【健康指导 】1、指导家属和探方者可经常呼唤病人的名字，病情允许时也可给予收听适当的音乐，利用言语和音乐的声刺激作用促进病人苏醒。2、指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。恶心与呕吐护理【评估 】1、病情评估（1）生命体征。（2）呕吐发生的时间与次数。（3）呕吐物的性状、气味、颜色及量。（4）呕吐时的临床表现及伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点 】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、病人取半卧位或坐位，饭后2 小时内避免平卧位。3、平卧位病人呕吐时应头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管名师资料总结 - -

19、 -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 10 - 内。4、保持病室环境清洁、空气清新。5、加强口腔护理、保持口腔清洁。6、对体弱与卧床者应做好所需的基础护理。7、指导病人进行缓慢的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕吐反射。8、注意观察病人有无水与电解质失衡的临床表现。9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。10、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后，可按医嘱给予流质或半流质饮食，宜少量多餐，并鼓励多饮水。11、心

20、要时记录出入量。12、按医嘱给予止吐药物及其他相应治疗，注意观察疗效。13、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。【健康指导 】1、向病人讲解引起恶心与呕吐的原因及预防的方法。2、养成定时、定量等良好的饮食习惯。3、要有充足睡眠、避免精神紧张和劳累。腹泻护理【评估 】1、病情评估（1） 生命体征。（2） 大便次数、形状、性质、颜色、气味和量。（3） 临床表现与伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点 】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、体弱者应卧床休息。3、做好所需的基础护理。4、做好病人肛门周围皮肤的护理，保持会阴部皮肤的清洁名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - -

21、 - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 11 - 与干燥。5、做好病人的食具、便器、排泄物及呕吐物的消毒，严防交叉感染。6、对大量腹泻者，应观察有无脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等临床表现，必要时应记录出入量。7、对长期腹泻者，应观察是否已出现体重减轻、贫血以及营养不良性水肿等临床表现。8、腹痛时可按医嘱给予解痉药物或作腹部热敷。对其他临床表现及伴随症状也应给予相应护理或按医嘱处理。9、按医嘱给予易消化、纤维素含量少的流食、半流食或软饭，宜少量多餐，鼓励多饮水，病

22、情需要时可钦用含钾、含钠的钦料。10、注意药物治疗的疗效，对输液治疗者应密切观察有无输液反应。11、需做粪便检验者，要留取新鲜粪便并及时送检。12、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。【健康指导 】1、向病人讲解引起腹泻的原因并掌握预防的方法。2、指导病人留取异常粪便标本的正解方法。3、指导病人肛周皮肤的护理方法。4、注意适当休息及有充足的睡眠。原发性支气管肺癌护理【概念 】简称肺癌， 肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移， 早期常有刺激性咳嗽、 痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。肺癌的病因复杂， 吸烟者约占发病的 75% 。 肺癌发病机会一般在40

23、岁以后开始增长， 50-60岁间上升显著。做好肺癌病人的护理，减轻其精神负担，配合各种治疗。【评估 】1、病情评估名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 12 - （1）生命体征。（2）咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等情况。（3）体重、营养状态。（4）有无声音嘶哑、吞咽困难等癌肿扩展或转移引起的症状。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点 】1、按上述评估中所列各项进行病情观察。2、疼痛时，应观察病人的生理、情

24、绪及行为反应，并根据疼痛的部位、程度和性质给予适当护理。必要时，按医嘱给予镇痛剂，应用吗啡和度冷丁时应注意避免病人产生药物依赖。3、鼓励并协助病人做有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。干咳明显时可按医嘱给予镇咳药和雾化吸入湿化气道。4、呼吸困难时，取半坐卧位，给予氧吸入，做好基础护理。5、行化学治疗者，按化疗病人护理要点执行。出现不良反应时应给予对症护理和按医嘱处理。6、行放射治疗者，按放疗病人护理要点执行。出现不良反应时应给予对症护理和按医嘱处理。7、按医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。不能经口进食者，给予鼻饲或静脉营养支持治疗。8、需手术者，按医嘱做好转科工作。9、做纤维支气管镜窥视和活组织

25、检查、胸腔穿刺、胸腔积液离心沉淀脱落细胞检查时，护士应做好术前准备及术中配合工作。标本及时送检。10、痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并及时送检。否则细胞溶解影响检出率。11、注意观察化疗、放疗的副作用。如出现声音嘶哑、食欲不振、恶心、呕吐、头晕、白细胞减少、血小板减少等，应通知医生及时处理。白细胞减少者，应注意防止交叉感染。12、做好心理护理，帮助病人和家属接受病情，使之缓解心理压力，减轻病人身心痛苦，积极配合治疗。【健康指导 】1、宣传戒烟对预防肺癌的重要性。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理

26、- - - - - - - 第 12 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 13 - 2、长期接触致癌物质或在肺癌高发区工作者应定期体检。3、注意休息，加强饮食营养、科学进餐。多食新鲜水果及蔬菜，保证足够热量，丰富的蛋白质及维生素，保持大便通畅，每日饮水不少于1500 毫升，积极锻炼身体，保持乐观的心态，以提高机体免疫力。4、向病人讲解化疗和放疗期间预防感染的自我保护措施。胃癌护理【概念 】胃癌是来自胃粘膜的恶性肿瘤，多见于 40-50 岁，男性多于女性。胃癌好发于幽门区，约占50%-70%，其次为贲门和胃底部。治疗原则为早期进行根治术，辅以化疗。【评估 】1、病情评估（1

27、）生命体征。（2）上腹不适或疼痛的程度、吞咽困难及呕吐的情况。（3）有无呕血、黑便、食欲减退、体重进行性下降。（4）有无面色苍白、衰弱、恶病质的表现。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点 】1、按上述评估中所列各项观察病情。2、病情较重者，需卧床休息，鼓励协助更换卧位、做深呼吸、有效咳嗽与咳痰以预防肺部感染，并做好其他基础护理。3、如出现剧烈腹痛，应警惕合并穿孔的可能，须及时向医生报告，给予处理。4、按医嘱给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，少量多餐。并发幽门梗阻者应禁食。必要时给予静脉营养支持治疗，以维持营养需要。5、按医嘱执行治疗，对化疗的不良反应给予对症处理，剧烈疼痛时适当给予止痛剂等。

28、6、对内镜下治疗者，按胃肠道内镜检查病人护理要点执行。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 14 - 7、需行手术治疗者，应做好转科的工作。8、给予病人精神上的支持和生活上的帮助，使之克服悲观情绪，正确对待疾病，以良好的心理状态接受治疗。【健康指导 】1、加强营养，锻炼身体，保持充足睡眠与良好心境，以增加机体免疫能力。2、注意饮食卫生，忌食辛辣等刺激性大的食物，戒除饮酒与吸烟。3、有胃部疾病和恶性贫血时，应及时

29、就医。4、居住在本病高发区者，有条件时应定期行体格检查，以及时发现本病和早期接受治疗。原发性肝癌护理【概念 】是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。【评估 】1、病情评估（1）生命体征。（2）肝区疼痛的性质与程度。（3）全身症状，如有无消瘦、发热、乏力、营养不良或恶病质。（4）有无肝硬化征象、癌转移灶症状和并发症。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点 】1、按上述评估中所列各项观察病情。2、病情较重者应卧床休息，有腹水时取半坐卧位，做好基础护理。神志异常者应加用床档以防坠床。3、恶病质病人应使用气垫床，协助翻身，做

30、好皮肤护理，防止褥疮的发生。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 15 - 4、疼痛时按医嘱给予注射镇痛剂或使用镇痛泵给药。5、有腹水者应用利尿剂时，要准确记录尿量。6、观察有无肺、骨、脑等处转移灶所致的症状和肝性脑病、上消化道出血等并发症，若有异常应及时向医生报告并协助处理。7、按医嘱给予高蛋白、高维生素饮食。必要时给予静脉补液。伴有肝功能衰竭或肝性脑病趋向者，应限制或禁食蛋白质饮食。有腹水者，应进低盐或无盐

31、饮食，限制饮水量。8、对于肝动脉栓塞术后出现的腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，应按医嘱给予对症处理。9、给予精神安慰和心理支持，加强与家属的联系和沟通，帮助减轻病人身心痛苦。【健康指导 】1、注意饮食卫生，积极防治肝炎和肝硬化。2、加强营养，戒除饮酒，充分休息，适度锻炼身体，提高机体抗病能力。3、注意预防并发肺炎和肠道感染等疾病。乳腺癌护理【概念 】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，多见于40 岁以上妇女。病因尚不非常明确。目前认为与内分泌、遗传及饮食等因素有关。临床表现为乳房肿块、乳房局部皮肤呈桔皮样改变、某些病人有乳头溢液及乳房疼痛、腋下淋巴洁肿大等症状。【评估 】1、病人的年龄、内分泌情况、生育

32、、月经史、饮食与肥胖情况及有无家族史。2、病情评估（1）生命体征。（2）乳房肿块大小及外形有无改变。（3）乳头有无凹陷或湿疹样改变，两侧乳头是否对称。（4）乳头有无溢血、溢液现象。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 16 - （5）乳房疼痛程度。（6）营养状况。3、对乳腺癌的认知程序及心理承受能力。4、自理能力。5、家庭支持力度。【护理要点 】1、按围手术期病人一般护理要点。2、术前护理（1） 介绍有关整形弥

33、补缺陷的方法，取得家属情感支持。（2） 乳头溢液或局部破溃者，及时予换药保持清洁干燥。（3） 乳癌根治术需植皮者，准备对侧大腿供皮区皮肤。（4） 术前需进行化疗的病人，遵医嘱进行化疗。3、术后护理（1）按全身麻醉病人护理要点，麻醉清醒后血压平稳改为半卧位。鼓励病人进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症的发生。（2）定时监测血压、心律、脉搏、呼吸的变化。（3）无麻醉反应可进正常饮食。（4）行扩大根治术的病人观察有无胸闷、呼吸困难以判断有无气胸，出现异常及时通知医生。（5）根治术后可根据病情需要用绷带或胸带加包扎，观察患侧肢体远端血液供应情况，如皮肤颜色呈发绀色、伴皮温低、脉搏扪不清，提示腋部血

34、管受压，应及时调节绷带松紧度，促进血运的恢复。如绷带或胸带松脱应重新加压包扎，减少创腔积液，使皮瓣或植皮片与胸腔紧贴以利愈合. （6）妥善固定引流管 , 持续负压吸引 , 防止扭曲、滑脱，观察引流液的量、颜色及性质。一般术后12 天，每天引流血性液体 50100 毫升，以后减少，术后45 天，创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔除引流管。（7）术后 3 天内患侧上肢制动，尤其避免外展上臂，下床活动时应用吊带或健侧手将患肢托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣滑动而影响翕合。术后 3 天拆除加压包扎的绷带或胸带，观察皮瓣或植皮区皮肤血运情况。（8）为预防根治术后患侧上肢水肿，术后应预防性地抬高患名师

35、资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 17 - 侧上肢。并应用弹力绷带包扎、按摩并进行适当的功能锻炼。禁止在患肢测量血压、抽血及静脉输液。（9）患侧上肢功能锻炼，一般在术后24 小时即可开始活动手、腕及肘部；待拔除引流管后可增加肩部的活动范围，指导病人用患肢进食、洗脸，做手指爬墙、画圈等运动，直至患侧手能抬高过头，自行梳理头发。（10）综合治疗的病人在实施放疗时，注意保护局疗皮肤，出现放射性皮炎时， 注意进行皮肤护

36、理， 化疗病人观察药物副作用对机体的影响， 如出现胃肠道反应及骨髓抑制等，及时通知医生。（11）术后继续给予病人及家属心理支持，使之能尽快适应生活方式的改变。【健康指导 】1、创面愈合后，可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴动作易损伤新愈合的组织； 可用护肤品涂于皮肤表面， 以防干燥，促进皮肤较快地恢复外观。2、不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染及肢体肿胀。3、禁用患侧上肢搬动或提过重物品。4、遵医嘱坚持放疗或化疗。5、术后 5 年内避免妊娠，因妊娠易使乳癌复发。6、根治术后的病人为矫正胸部形体的改变，可配戴义乳或行乳房再造术。胰腺癌护理【概念 】胰腺外分泌恶性肿瘤，根据

37、癌肿部位可分为胰头癌、胰体尾癌和壶腹周围癌。 其典型临床表现为： 黄疸、腹痛、胃肠道症状、消瘦。【评估】1、既往是否患有慢性胰腺疾病、糖尿病及高脂肪脂肪饮食、吸烟史。2、病情评估名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 18 - （1）生命体征。（2）腹痛的部位、性质及程度，有无向腰背部放射及药物止痛效果。（3）有无黄疸、腹水，是否存在进行性加重、有无皮肤瘙痒、大便是否呈陶土色等。（4）有无食欲减退、 厌食油腻，

38、消化不良或腹泻。 有无恶心、呕吐、呕血、黑便等。（5）有无乏力和消瘦等症状。（6）有无其他脏器转移症状。（7）血淀粉酶、空腹血糖、糖耐量试验、血清总胆红素，B超、 CT等检查结果。3、对胰腺癌的认知程度及心理承受能力。4、自理能力。【护理要点 】1、按围手术期病人一般护理要点。2、术前护理（1）疼痛明显时嘱病人卧床休息，遵医嘱给予镇痛药物，并教会其应用各种非药物止痛的方法。（2）鼓励病人进高蛋白， 高热量、易消化富含维生素的食物。（3）呕吐后及进餐前行口腔护理，及时清除呕吐物。（4）胃肠道反应严重不能进食者，遵医嘱静脉补充白蛋白或留置鼻饲管给予胃肠内营养。（5）有胆道梗阻继发感染者，观察病人血

39、压、脉搏、呼吸及腹部情况，有无腹膜刺激征。（6）出现低血糖的病人，遵医嘱及时给予处理。（7）皮肤瘙痒者，嘱其勤洗澡更衣，避免搔抓，必要时给予止痒药物。（8）遵医嘱及手术要求做好术前准备。3、术后护理（1）按全身麻醉病人护理要点（2）清醒后半卧位，有利于病人呼吸及引流。（3）定时监测血压、体温、脉搏、呼吸及神志的变化，必要时遵医嘱给予氧气吸入。（4）妥善固定各种引流管，观察并记录引流液量、颜色及性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 34 页 - - - - -

40、 - - - - - 19 - 质。（5）遵医嘱静脉补液，保持水、电解质及酸碱平衡。（6）行胰十二指肠切除者，因手术吻合口较多，定时观察腹腔引流液量、颜色及性状，判断有无胆漏、胰漏及出血等并发症的发生。（7）行胰体和胰尾切除者，观察置于胰腺端面处引流管内有无胰液渗出，疑有胰瘘时，立即通知医生。遵医嘱引流管接负压吸引，并记录引流量。胰漏周围的皮肤用氧化锌糊剂给予保护。（8）及时了解血糖、 尿糖的变化， 异常时遵医嘱给予胰岛素。（9）鼓励并协助病人进行活动，预防血栓的发生。（10）肠功能恢复后，鼓励病人进高蛋白、高维生素、低脂、易消化、无刺激性的饮食，并观察有无改变。【健康指导 】1、调节饮食，进

41、高蛋白、高维生素、低脂、易消化、无刺激性的食物， 忌饮酒；忌饱食， 为稳定血糖值， 每天可进餐 56次。2、若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。食管癌护理【概念 】食管癌长自食管粘膜，多数为鳞状上皮细胞癌。临床表现为进行性吞咽困难， 如有反流误吸入气管则并发肺炎，梗阻严重者呼气时有恶臭味，食欲降低、消瘦。【评估 】1、病情评估（1）生命体征。（2）疼痛部位及性质。（3）吞咽困难程度（4）营养状况，有无体重下降、贫血、脱水。2、对食管癌的认知程度及心理承受能力。3、自理能力。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - -

42、 - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 20 - 【护理要点 】1、按胸部外科病人一般护理要点。2、术前护理（1）评估营养、水及电解质状况，对已有胃造瘘或空肠造瘘管的病人，了解营养食物的配制及灌注方法。（2）鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素的饮食；进食困难者根据病情给予静脉营养支持，并准确记录出入量。（3）合并慢性口腔疾患者，及时给予治疗，保持口腔清洁及卫生。（4）有吸烟或饮酒嗜好者， 劝其戒烟、 戒酒，并讲明重要性。（5）指导并教会病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法。合并呼吸道感染者，协助留取痰液进行培

43、养及药敏试验。定时给予雾化吸入，必要时进行体位引流。（6）肠道准备1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1 周遵医嘱给予抗生素治疗。2）术前 3 天开始进流食，术前1 天禁食，静脉补充营养。3）对进食后滞留或进食后反流者，术前 34 天用温盐水清洁食管，以减轻水肿。 睡眠时注意体位， 预防吸入性肺炎的发生。4）结肠代食管手术的病人，术前 35 天口服肠道抗生素及维生素 K；术前 2 天进无渣流食；术前1 天晚清洁灌肠或全肠道灌洗。5）术日晨留置胃管，梗阻部位不能进入时，可暂置于梗阻上端，待术中直视下再置于胃中。（1） 向病人讲解术后留置胃管、 胸腔引流管的意义及重要性。（2）向病人讲解术后

44、禁食的目的及进食原则。（3）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。3、术后护理（1）按全身麻醉病人护理要点，完全清醒后抬高床头45 度。（2）持续心电监测，观察血压、脉搏、呼吸节律、速率的变化及血氧饱和度的变化，每小时记录一次。（3）持续低流量吸氧，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，促进呼吸道分泌物的排出，保持口腔卫生。（4）妥善固定胃管，持续低负压吸引，定时冲洗保持通畅，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 21 -

45、观察胃液量、 颜色及性状。 大量胃液吸出时注意了解电解质的变化。（5） 留置十二指肠营养管的病人，遵医嘱注入药物或营养液。（6）保持胸腔引流通畅，若持续3 小时引流液每小时超过100 毫升，同时伴有血压下降、心率加快等，及时通知医生。（7）胃肠功能恢复，拔除胃管后，定量给病人喂糖水、米汤或牛奶，进食后观察病人有无体温升高、胸闷、心慌等不良反应。若发现吻合口瘘， 应立即停止进食， 遵医嘱给予静脉高营养及抗感染治疗。（8）引流管内若出现浑浊或咖啡色引流液时，观察有无食管瘘或胸腔感染； 若引流管内出现大量的血清样液体，应考虑有无乳糜胸，发现异常及时通知医生。（9）做好肠道外营养的护理，了解病人有无低

46、钠、低氯、低钾的症状，观察有无电解质紊乱的征象。（10）留置尿管的病人，每2 小时开放一次，准确记录尿量。（11）卧床期间指导病人进行患肢功能锻炼，鼓励尽早下床活动，预防静脉血栓的形成。【健康指导 】1、戒烟、戒酒，养成良好的卫生习惯。2、进软且易消化的食物，以少量多餐为宜；进食不可过快；避免进刺激性的食物和含有碳酸的饮料；进食后不应立即平卧，以防反流或引起吸入性肺炎。3、保持健康心态，促进康复。4、若出现进食后发噎症状及时就诊。喉癌护理【概念 】喉部恶性肿瘤， 分为原发性和继发性两种，原发性肿瘤中主要为鳞癌，声带癌在喉癌中最多见，男性较女性多见。可能与吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染等多种因素

47、综合作用有关。【评估 】1、病人吞咽障碍的程度及对手术的承受能力。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 22 - 2、病人一般情况及生命体征。3、病人的心理状况。4、病人的自理能力。【护理要点 】1、术前护理（1）术前 1 日备皮，剃须、洗澡、更换衣服。（2）术前访视，讲解手术注意事项及健康教育。（3）给予含漱剂漱口，鼻部及口腔有炎症者，积极治疗。（4）术前晚保证充足睡眠，稳定情绪。（5）术前 6 小时禁食、禁

48、水。（6）根据病情插胃管，导尿。（7）遵医嘱术晨用药。2、术后护理（1）术后平卧位，气管切开者保持颈屈位，头前倾3045度，切勿后倾位。（2）给予吸氧至病人清醒，血氧饱和度正常。（3）严密监测生命体征变化。（4）严密观察引流液颜色，并记录24 小时引流量。（5）观察颈部敷料有无渗血，渗血多时及时报告医生。（6）吸痰时观察分泌物的颜色及量，血性分泌物量逐渐增多时要及时报告 . （7）保持呼吸道通畅 , 气管套管要定时清洗. （8）术后口腔护理 , 保持口腔清洁 . （9） 全麻清醒后给予半卧位, 做好背部护理 , 术后第 1 天鼓励病人咳痰 . （10）鼻饲高热量匀浆膳, 通常情况下2 周后拔除

49、鼻饲管 , 逐渐由流质改为半流质以至软食. 喉裂开病人 , 术后数小时可进流质, 吞咽困难者 , 可用鼻饲法 23 天. （11）术后第 1 天可协助病人下地, 根据病人情况制定活动计划. 【健康指导 】1、出院后定期复查。2、指导病人食易消化、高能量、高蛋白、高维生素、无刺激性食物。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 34 页 - - - - - - - - - - 23 - 3、指导病人自己对镜取套管，刷洗及安装套管。4、指导病人术后要劳逸结合，根据本人

50、情况增加活动量。5、指导病人在带气管套管状态下，掌握人际交流的技巧。直肠癌护理【概念 】直肠癌是常见的恶性肿瘤， 病因尚不明确， 可能与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细，晚期可出现贫血及消瘦等症状。如侵犯膀胱可有排尿不畅，如肝转移则有肝大、腹水及黄疸等症状。【评估 】1、是否有高脂肪、高蛋白，低纤维素饮食的习惯。有无家族性多纤维瘤、直肠慢性炎症等。2、病情评估（1） 生命体征（2） 有无便意频繁、腹泻，里急后重，排便不尽，便前肛门下坠等肠道刺激征状。（3） 有无便血，混有粪便的粘液或脓血便。（4） 有无腹胀， 阵发性腹痛，