2022年航班事故调查报告 .pdf

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1、811 航班机舱门脱落事故调查报告事故简述：1989年 2 月 24日，美国联合航空公司一架波音747客机在执行檀香山至悉尼的 811 航班任务中， 当飞机位于 23000英尺高空时， 右前侧货舱门突然弹开， 造成机舱失压。强大的内应力撕裂了整个右前侧机体，9 名乘客被吸出客舱坠入太平洋，随后机组紧急迫降在檀香山。事故发生具体经过：（1） 起飞前认真检查所有的行李, 飞机满载起飞。（2） 2 万 3千英尺时出现了故障 , 坐在货仓门附近的乘客听到了噪音, 几秒后货舱门脱落 , 三号引擎坏了 , 舱内缺氧无法呼吸 , 飞机迫降。（3） 2 分钟后 , 飞机到达了可以呼吸的大气层, 三号引擎完全失

2、灵 , 关闭三号引擎, 打开应急放油装置 , 倾倒燃料 , 返回檀香山，此时，四号引擎着火，关闭引擎，无法保持高度。（4） 地面做好应急救援准备。（5） 距离机场六分钟，机组成员努力控制速度和高度。（6） 准备着陆，放下起落架，保持平衡，着陆成功，打开所有出口，330 名乘客在不足 45s 的时间疏散。事故调查经过和结论（官方） ：事故发生 2 个月后美国交通安全委员会举行了事故调查听证会，但是官方的事故调查报告拖了几个月都没有完成。一年以后 , 官方宣称机舱门是人工操作错误而打开的, 丝毫没有提到飞机的电力系统问题。最终在卡梅尔夫妇提交的大量证据，官方迫于舆论的压力。 美国交通安全委员会委托

3、海军对机舱门进行了打捞， 最终证明的确是电路问题引发了此次事故并承诺维修所有的飞机， 但是拒绝更改报告， 直到另一起事故的发生， 他们才最终承认，事故的发生的确是卡梅尔夫妇所调查的那样，由于电力故障导致 811 航班的惨剧。事故调查经过和结论（遇难者家属） ：卡梅尔夫妇拿走了一些没有公布的资料，在这些资料中揭发了在飞机原始设计中，前货舱门就存在一系列问题， 设计原理是利用复合式供电系统来使货仓门完全关闭而且不会打开，但是舱门关闭机制的设计有严重疏漏，1975 年就已经发现舱门关闭机制存在严重的问题，首先是铝制插销不牢固， 解决这个问题的方法是把材料的厚度增加， 变成了原来的两倍， 但是还是不够

4、牢固， 甚至很多的飞机没有做过这样的处理。 其次，还存在着设计缺陷： 如果 C型门插销向后转， 通电后开启，他就会把舱门封锁装置推到一边。他们又发现另一起事故与811 航班的事故很相似， 这起事故发生在两年前一架泛美 747 升到两万英尺高空时 , 飞机无法密封增压 , 飞行员不得不返回机场 . 回到机场他们发现机舱门底部张开了1.5 英寸, 而且所有的门锁都打开了, 所有的舱门封锁都失去了作用 , 但是最终给出的结论是地勤人员操作错误, 波音公司对飞名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -

5、- - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 机进行了实验 , 发现电力系统的确存在着问题, 但是航空公司以这样做会影响公司的声誉为由 , 阻止了实验的继续进行。卡梅尔夫妇找到了证据证明这次事故是可以避免的，波音公司曾经发出过整改意见，要求将插销的铝材料换成钢材料，但是由于每架飞机需要花费2000 美元和飞机需要停航10 小时而推广范围大打折扣，与此同时他们还发现美国联邦航空局早在 1987 年泛美航空的飞机发生事故时就要求对飞机的设计缺陷进行整改，限期是 18 个月，但是由于经济利益的驱使航空公司没有立刻执行，航空局的监察力度也不够，直到811 航班出事，航空局才将

6、限期缩短到30天。最后经过艰难的努力迫使官方承认事故发生是C 型开关失灵照成的并承诺将所有的飞机进行整改，避免此类事故再发生。这次事故说明了什么？这次事故本来是可以避免的，如果在1987 年泛美航空的飞机发生事故时就立即认真的调查事故发生的真正原因，改善飞机的设计缺陷， 两年后的事故就不会发生。在经济利益和安全方面， 人们往往看到的是短期的利益， 总是怀着侥幸的心理，认为厄运应该不会发生在自己的公司身上，永远追求的是最大的利益， 把乘客的生命安全作为赌注， 这些思想和行为是不可取的，如果一家公司不注重安全， 后果将是相当大的。事故调查应该有完善的监督机制，让有能力的组织参与进来， 互相监督，

7、致力于找到最根源的原因，事故调查是为所有的民众服务的，而不是为了某些团体。从这次事故中我学到了什么？这次事故中，我们应该看到， 机组成员在应对突发事件时的沉着以及过硬的专业技能在转危为安中所起的决定性作用，所以，在对驾驶员的训练方面应该加入大量的应急课程，指导他们在遇到突发状况是应该采取哪些措施使飞机安全着陆，除此之外，还应该训练客舱乘务员在紧急疏散等方面的能力。在面对经济利益和安全保障的抉择时，应该更倾向于保障安全， 因为在航空业上因为安全问题导致一个航空企业破产的事例比比皆是，人们不应该存有侥幸的心理，应该从根源上切断不安全因素。民间组织也是可以加入到事故调查中去的，因为他们代表的是民众，

8、 所以进行事故调查时会更公正，同时也可以起到监督官方机构的作用。小组讨论结论 :通过对美联合航空 811 航班的事故调查视频的讨论， 我们小组认为， 此视频的主题是关于民航业中经济效益与安全可接受水平之间的博弈问题，而显然，联合航空对于效益 - 安全的问题，未取得一个平衡点。在 811 航班的事故调查过程中，我们小组主要有以下几点的体会：第一，事故发生时， 机组人员以及乘务员的反应和处理都比较得当，极大程度的降低了损失，可见客舱乘务员应急培训很到位；第二， NTSB作为事故调查的主要执行机构，只给出了事故发生的表层原因，而未追究其深层原因或者说刻意隐瞒深层原因，这是不负责任的行为；第三，坎贝尔

9、夫妇在此次事故调查中坚持不懈的努力，以个人的能力找到深层原因的行为让人佩服；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 第四，在此次事故调查中发现的一些隐患表明，航空公司在飞机要求整改的过程中因为过于顾及经济效益， 而推迟整改计划， 对于此次事故的发生有很大的责任；第五，航空公司之所以可以推迟整改计划是因为FAA得批准，这也显示， FAA在政策的执行上不够严格。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -