阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征.ppt

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1、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）l主要表现：打鼾伴呼吸暂停和呼吸表浅夜间反复低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响生活质量和寿命lOSAHS在成年人中的患病率为2%4%l是多种全身疾患的独立危险因素肥胖（肥胖（标准体重标准体重20%）颈短粗）

2、颈短粗软腭下垂软腭下垂重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩甲状腺功能低下甲状腺功能低下舌体肥大舌体肥大舌根后坠舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大垂体功能减退垂体功能减退胃食管返流胃食管返流病因和主要危险因素病因和主要危险因素l咽部是一个缺乏骨和软骨性支持的管腔型器官，故其具有较高的顺应性和易塌陷性。清醒状态下OSAHAS患者上气道顺应性正常或低于正常水平，睡眠状态时上气道顺应性增加，在高的跨壁压和吸气负压作用下极易闭合和发生呼吸暂

3、停。l长时间反复发生可导致低氧血症，严重低氧可引起儿茶酚胺、肾素血管紧张素和内皮素分泌增加，微血管收缩，内分泌功能紊乱，神经调节功能失调，血液动力学和流变学改变，微循环异常l反复发生重度呼吸暂停也会引起CO2潴留和呼吸性酸中毒。l其次由于睡眠过程中不断出现睡眠中断，睡眠质量下降，因而白天嗜睡，严重时出现各种神经、精神症状。l再次睡眠重度打鼾，上气道阻力增加，患者张口呼吸，会引起咽喉部慢性感染。l此外呼吸暂停时胸膜腔内负压增加，引起或加重胃食管反流。 高血压（特点为晨起血压高血压（特点为晨起血压升高）升高）冠心病、夜间心绞痛冠心病、夜间心绞痛可致猝死可致猝死心梗心梗、心律失常、心律失常心衰心衰糖

4、尿病糖尿病脑中风脑中风癫痫发作、痴呆症癫痫发作、痴呆症、神经衰弱、神经衰弱神经、精神异常神经、精神异常肺动脉高压、肺心病（重叠综合肺动脉高压、肺心病（重叠综合征）征）呼吸衰竭，呼吸衰竭，夜间哮喘，夜间哮喘，RBC升高，血液粘滞升高，血液粘滞肾功能损害，遗尿、性功能障碍肾功能损害，遗尿、性功能障碍胃食管返流胃食管返流甲状腺功能低下甲状腺功能低下肢端肥大症、生长激素分泌减少肢端肥大症、生长激素分泌减少小小儿发育延迟儿发育延迟记忆力记忆力学习成绩学习成绩工作效率工作效率留留级退学级退学交通事故交通事故对各系统的损害1.纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病。2.一般性治疗（减肥，戒烟酒，侧卧睡眠等）

5、3.口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者4.气道内压正压通气（CPAP）和双水平气道内压通气（BiPAP）5.外科治疗术前诊断（PSG监测） 术前评价（包括体格检查、X线头影测量、纤维喉镜检查等） 择期手术（根据阻塞部位不同而定） 扁桃体 悬雍垂腭咽 悬雍垂腭咽成形术+下颌 颌前部截骨、舌骨肌切切除术 成形术 前部截骨、舌骨肌切断 断及舌骨悬吊术 （单纯口咽部狭窄） （口咽及下咽部狭窄） （单纯下咽部狭窄） 术后6个月进行PSG复查，I期手术失败者II期手术下颌及上颌前徙术 l l国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其

6、改良手术l适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI20次/小时者。悬雍垂腭咽成形术： 经鼻插管全身麻醉后以剥离法切除双侧腭扁桃体。去除部分腭咽弓黏膜,将腭舌弓向前与腭咽弓缝合,展平咽侧壁；自悬雍垂根部两侧分别向上做一切口，切口最高水平根据睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）的严重程度而不同，中度至悬雍垂根部与腭小凹连线的1/2水平，重度者到悬雍垂根部与腭小凹连线的上中1/4交界处，然后转折向两侧做弧形切口至腭舌弓与腭咽弓缝合处，剔除腭帆间隙及悬雍垂根部脂肪组织，修剪多余的软腭鼻咽侧切缘黏膜，向前上拉拢与软腭口腔侧切缘缝合；肥大的悬雍垂可

7、剪除两侧部分黏膜，保留悬雍垂全长。l1.存在潜在的上呼吸道梗阻l2.围术期并发症发生率13%，国内有死亡报告l3.病因呈多因素：鼻咽部、舌咽部狭窄及先天性面部畸形(小下颌、巨舌、舌后坠)、肥胖等，且常有合并症。l4.手术操作与麻醉通气共用气道l患者最好能迅速、平稳、彻底从麻醉状态苏醒。l警觉镇静(OAAS)评分达5分方可拔除气管导管，并且准备正压通气、吸引器、气管插管设备。l早期拔管有呼吸道梗阻或误吸的危险。一旦发生会给患者带来严重危害甚至死亡。l早期拔管有呼吸道梗阻或误吸的危险。一旦发生会给患者带来严重危害甚至死亡。l围拔管期是整个围麻醉期麻醉管理的重点。l导管对咽喉部刺激逐渐增加，对气管导

8、管的耐受性降低，患者易出现恐惧、躁动不安、呛咳，甚至暴力拔出管子。l手术后头位的复原，口咽部会有较多积血，影响呼吸通畅，拔管前一定要彻底吸净积血和痰液。l患者经历中度以上的拔管期疼痛。拔管操作常引起剧烈咳嗽及屏气，使通气量减小，易发生一过性缺氧，OSAS患者多具有狭窄气道，更易加重缺氧。l拔管期疼痛导致体内儿茶酚胺释放，机体产生强烈的心血管反应，表现为血压升高，心动过速，心肌耗氧量升高，诱发心脑血管意外。l24h内最常见的并发症是呼吸系统并发症（呼吸道阻塞，低通气）及手术相关并发症如出血等。l朱先发，男，33Y，夜间睡眠打鼾十年体查：双侧扁桃体可扪及肿大，咽狭窄。术前诊断OSAHS。l术式：腭咽成形术l麻醉方式：慢诱导下全麻+经鼻插管l手术经过：病人于12：30入手术室，BP：128/75mmHg,BR:88次/分，SPO2：98%，术中SPO2波动在97-98%，术中生命体片平稳 ，术毕于15：30入PACU，行常规监护，生命体征平稳.l16：40，患者突然剧烈呛咳，躁动，伸手暴力拔出管子，随及口鼻涌出大量血液，SP02急剧下降l。处理l立即抽吸l呼吸囊加面罩给氧，l大声呼叫寻求帮助，l予以纳络酮0.4mg静推， SPO2逐渐上升至正常l地塞米松40mg，再予以局麻下纤支镜经鼻插管，患者生命体征平稳出PACU