最新医院评审：改革发展提高精品课件.ppt

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1、医院评审：改革发展提高医院评审：改革发展提高1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读医院评审暂行办法医院评审暂行办法 新建医院在取得医疗机构执新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满业许可证，执业满3 3年后方可申请年后方可申请首次评审。首次评审。 医院设置级别发生变更的，应医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满当在变更后执业满3 3年方可按照变更年方可按照变更后级别申请首次评审。后级别申请首次评审。 关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知关于做好医院评审工作的通知1234

2、提高认识，统一思想，注重正确导向作用提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制建立医院质量常态评价机制 健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作建立信息化的医院质量常态评价机制。建立信息化的医院质量常态评价机制。 运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGsDRGs）方法开展医院评价）方法开展医院评价 5加强医院评审的组织管理加强医院评审的组织管理 关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作

3、的通知关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知1234二、加强监督管理，严格评审质量控制二、加强监督管理，严格评审质量控制三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性做好2011年前等级医院复核评审工作。开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”。一、科学规划一、科学规划“十二五十二五”期间医疗机构设置，防期间医疗机构设置，防 止医院争级上等止医院争级上等关于规范医院评审工作的通知关于规范医院评审工作的通知自本通知下发之日起，各地三自本通知下发之日起，各地三级甲等医院及规

4、划新增三级医级甲等医院及规划新增三级医院的评审结果，必须报我部核院的评审结果，必须报我部核准后方可公示，未经核准的评准后方可公示，未经核准的评审结论视为无效。审结论视为无效。1.医院评审办法2.医院评审标准3.医院评审策略改革改革 发展发展 提高提高 二级综合医院评审标准解读二级综合医院评审标准解读改革改革 发展发展 提高提高 综合医院评审标准解读综合医院评审标准解读改革 发展 提高 综合医院评审标准解读二级医院是向含有多个社区的地区二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担

5、一定教学和科研任务疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。的综合或专科的地区性医疗机构。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准综合医院评审标准综合医院评审标准标准的项目分类标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为

6、医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款核心条款”，带，带有标志。有标志。（三）可选项目（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。的项目。名称名称章章节节条条款款核心条目（重核心条目（重点）点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性163133334第二章第二章 医院服务医院服务183338385第三章第三章 患者安全患者安全1102526264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理

7、与持续改进改进12716337937927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进153053532第六章第六章 医院管理医院管理111601071076合计合计66734263663648三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准名称名称节节条条款款核心条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计6332158333综合医院评审标准综合医院评审标准A

8、-A-优秀优秀 B-B-良好良好 C-C-合格合格 D-D-不合格不合格 E-E-不适用，是指卫生行政部门根据医不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。设置的项目。评审表述式评审表述式综合医院评审标准综合医院评审标准必须先符合“B-良好”档要求必须先符合“C-合格”档的要求基本要求综合医院评审标准综合医院评审标准A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进且成效良好且成效良好有监管、有有监管、有结果结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或仅有制度或规章，未执规章，未执行行PDCAPD

9、CAPDCPDCPDPD仅仅P P或全无或全无综合医院评审标准综合医院评审标准项目项目第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%标准设计要求突出改革要求突出依法执业 突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体现以评促建体现以人为本体现科学决策二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准关键

10、词：规范化诊治 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100 公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20 万者，则为“可选”项目，非必备。 非常见病较多、100 公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设置。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确医院的功能、任务和定位明确, ,保持适度规模。保持适度规模。1.1

11、.2 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供防、保健、康复功能，可提供24 24 小时急危重症诊疗服务。（）小时急危重症诊疗服务。（）1.1.3-4 1.1.3-4 临床科室、医技科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能临床科室、医技科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.1.2 1.1.2 主要承担常主要承担常见病、多发病、部见

12、病、多发病、部分疑难病的诊疗工分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保作，兼顾预防、保健、康复功能，可健、康复功能，可提供提供2424小时危急重小时危急重症诊疗服务（）症诊疗服务（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。预防、保健、康复独立设臵。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医

13、院的重症医学床位数可占医院总床位的级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。【B】符合】符合“C”，并，并1.重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含医学影像（含 CT、超声）可提供、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。【A】符合】符合“B”，并，并1.重症医学科床位占医院总床位的重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者且符合重症评估标准的患者40%。二级综合医院评审标准二级综合医

14、院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务 二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制1.2.1 1.2.1 坚持公立医院公益性坚持公立医院公益性1.2.2 1.2.2 实施住院医师规范化培训实施住院医师规范化培训1.2.3 1.2.3 规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制1.2.4 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和就医等候时间。缩短平均住院日和就医等候时间。1.2.5 1.2.5 规范医师处方行为，确保基本药物得到优规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。先合

15、理使用。1.2.6 1.2.6 严格控制特需服务。严格控制特需服务。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务1.3.1 1.3.1 承担对口支援基层医疗机构的工作承担对口支援基层医疗机构的工作1.3.2 1.3.2 承担传染病防治承担传染病防治1.3.3 1.3.3 健康教育、健康咨询等公益性社会活动健康教育、健康咨询等公益性社会活动1.3.4 1.3.4 完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送息和临床用药监测信息等相关数据报送二级综合医院

16、评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务四、应急管理四、应急管理1.4.11.4.1承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作配合突发公共卫生事件防控工作1.4.2 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。断完善医院应急管理机制。1.4.3 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案（）。急指挥系统，制定和完善各类应急预

17、案（）。1.4.4 1.4.4 开展应急培训和演练。开展应急培训和演练。停电演练。停电演练。1.4.5 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。合理进行应急物资和设备的储备。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.4.3.21.4.3.2编制各类应急编制各类应急预案。（）预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，

18、明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合】符合“C”，并，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合】符合“B”，并，并定期并及时修订总体预案

19、和专项预案，持续完善。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研1.5.1 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务1.5.2 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。任务或承担本地区全科医师培养。1.5.3 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医有制度保障开展卫生技术人员的继续医学

20、教育工作。学教育工作。1.5.4 1.5.4 支持鼓励医务人员参与，开展与本区域支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。的经费、条件与设施，取得成果。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为任务的能力和资源（可选，县医院为必选）必选）1.6.1 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.6.2 1.6.2 承担建立与

21、完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。的农村三级医疗卫生服务网络。1.6.3 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。优势明显。1.6.4 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将院，达到二级医院标准，应将“达标工作达标工作”任务作为任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）专人负责。（）二级综合医院评审标准二级综

22、合医院评审标准 第一章第一章 医院功能任务医院功能任务1.6.4.1政府指令的受援政府指令的受援的二级医院，应的二级医院，应将将“达标工作达标工作”任务作为院长目任务作为院长目标责任制与医院标责任制与医院年度工作计划，年度工作计划，有实施方案，专有实施方案，专人负责。（）人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将、受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关

23、内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合】符合“C”，并，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。提升。（2）开展）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。一定提升

24、。【A】符合】符合“B”，并，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。进步，其能力在本区域具有明显优势。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务

25、（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理（）四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益（）七、投诉管理：设立或指定专门部门统一接受、 处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）八、就诊环境管理二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.3.4.22.3.4.2对急性创伤、农药中对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流点病种的急诊服务流程与服务时限有明文程与服务时限有

26、明文规定，能落实到位。规定，能落实到位。（）（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能科室、

27、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合】符合“C”，并，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合】符合“B”，并，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优

28、势明显。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.6.1.12.6.1.1患者及其近亲属、授权委托患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。证医务人员履行告知义务。（）（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断

29、、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合】符合“C”，并，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。【A】符合】符合“B”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医

30、院服务二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第二章第二章 医院服务医院服务2.7.1.12.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行法（试行），实行“首诉首诉负责制负责制”，设立或指定专门，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登

31、记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合】符合“C”，并，并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。有完善的投诉协调处臵机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。有配臵完善的录音录像设施的投诉接待

32、室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。【A】符合】符合“B”，并，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份：确保对正确的患者一、确立查对制度，识别患者身份：确保对正确的患者实施正确的操作。（）实施正确的操作。（）二、确

33、立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。步骤。三、确立手术安全核查制度：有手术安全核查与手术风三、确立手术安全核查制度：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）险评估制度与流程。（）四、执行手卫生规范。（）四、执行手卫生规范。（）五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度。（）报告制度。（）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。八、防范与减少患者压疮发生。八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事

34、件。（）（）九、妥善处理医疗安全（不良）事件。（）（）十、患者参与医疗安全。十、患者参与医疗安全。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.1.2.13.1.2.1在诊疗活动中，严格在诊疗活动中，严格执行执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对年龄两项等项目核对患者身份，确保对正患者身份，确保对正确的患者实施正确的确的患者实施正确的操作。（）操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的

35、制度、方法和核对程序放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合】符合“C”，并，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必

36、须持续地有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别履行查对制度，识别“患者身份患者身份”。【A】符合】符合“B”，并，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.3.3.13.3.3.1有手术安全核查与手有手术安全核查与手术风险评估制度与流术风险评估制度与流程。（）程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与

37、手术风险评估制度与流程。2.实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录：，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内

38、容。内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，别、年龄）、实际手术方式，

39、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.3.3.13.3.3.1有手术安全核查与手有手术安全核查与手术风险评估制度与流术风险评估制度与流程。（）程。（）【B】符合】符合“C”，并，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙制定规

40、章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合】符合“B”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.4.2.13.4.2.1医护人员在临床诊医护人员在临床诊疗活动中应严格遵疗活动中应严格遵循手卫生相关要求循手卫生相关要求（）（）【C】1.对员工提供手卫生培训。

41、对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合】符合“C”，并，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。2.洗手正确率洗手正确率90%。【A】符合】符合“B”，并，并不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安

42、全3.6.2.13.6.2.1严格执行严格执行“危急危急值值”报告制度与报告制度与流程（）流程（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，能够有效识别项目及内容，能够有效识别和确认和确认“危急值危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。医师接获危

43、急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合】符合“C”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合】符合“B”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.9.2.13.9.2.1有激励措施鼓励医有激励措施鼓励医务人员参加务人员参加“医疗医疗安全（不良）事件安全（不良）事件

44、报告系统报告系统”网上自网上自愿报告活动。愿报告活动。（）（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合】符合“C”，并，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合】符合“B”，并，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良医疗安全（不良）事件报告系统）事

45、件报告系统”建立网络对接。建立网络对接。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第三章第三章 患者安全患者安全3.9.1.13.9.1.1有主动报告医疗安有主动报告医疗安全（不良）事件的全（不良）事件的制度与工作流程。制度与工作流程。（）（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告10 件。件。【B】符合】符合“C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗

46、安全（不良）事件，采取有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告15 件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告20 件。件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。改进安全（不良）事

47、件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织首长负责制首长负责制质量与安全管理和持续改进方案质量与安全管理和持续改进方案质量管理组织质量管理组织质量与安全目标质量与安全目标实施指导实施指导检查检查考核评价考核评价质量管理部门质量管理部门质量管理协调机制质量管理协调机制二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质质 量指标、持续改进措施量指标、持续改

48、进措施 关键环节、重点部门管理标准与措施关键环节、重点部门管理标准与措施 质量管理制度、核心制度、诊疗指南、操作规范质量管理制度、核心制度、诊疗指南、操作规范 三基三严三基三严 医疗风险管理与教育培训医疗风险管理与教育培训 应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技技 术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 三、医疗技术管理：对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术

49、操三、医疗技术管理：对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）作的卫生技术人员的授权制度。（）医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法 能做什么？可以做什么？谁来做？谁管理？能做什么？可以做什么？谁来做？谁管理？ 医疗技术风险预警与损害处置医疗技术风险预警与损害处置 准入、分级、授权、动态管理准入、分级、授权、动态管理 新技术管理新技术管理 伦理问题伦理问题二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 第四章第四章 质量与安全管理质量与安全管理 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 4.3.5.1对实施手术、麻醉、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有介

50、入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技创技术操作的卫生技术人员的授权制度。术人员的授权制度。（）（）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更