社区生活调查问卷.doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第 9 页城市生活与居住状况调查问卷编号：_时间：_年_月_日_(时)调查员：_调查地点：_市_区_街道_村居委会邮编：_ 尊敬的住户： 我们是西安外国语大学的学生，希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实状况，为相关部门确实解决城市问题提供科学依据和建议。 您的问卷对于本次调查十分重要。填写时不用署名，您所填写的内容我们将严格保密。 谢谢您的合作！（本问卷应由户主即家庭主要收入者填写）A：基本情况A1：您的年龄：_A2、您的性别：_1，男2，女A3、您的婚姻状况：_1，未婚 2，已婚与配偶同住3，已婚但不与配偶同住4，离异

2、或丧偶A4、您的文化程度：_1，未受过教育2，小学3，初中4，高中 5，中专/中技/职高6，大专7，大学本科8，研究生以上A5：您的户口是1，本市非农户口2，本市农业户口3，外地非农户口4，外地农业户口A6：家庭人口数 (包括您)：_人A7：居住几代人：_代A8：家庭成员人口结构 (包括您)：成员年龄就学/就业状况1=学龄前儿童；2=在校中小学生；3=在校大学生；4=失学；5=在职工作；6=下岗；7=离退休；8=失业/无业123456A9：若您的家庭有在校中小学生，请问就读于哪类学校：1，普通公立学校2，私立学校3，农民工子弟学校4，乡村学校A10：家庭成员户口情况：a，本市非农户口_人b，本

3、市农业户口_人c，外地非农户口_人d，外地农业户口_人B：家庭收支状况BA：收入情况BA1：请在下表中填入您家庭每月的收入情况：来源家庭总收入（元/月）户主收入（元/月）其他家庭成员收入（元/月）a主要职业收入（包括工资、津贴、奖金）b第二职业（兼职）收入c政府或单位发放的补贴（如低保，住房补贴，下岗补贴）d出租房屋收入e亲戚朋友资助f其他收入(请注明)g总计BA2：您的家庭存款折合约_元BA3：请填写您的家庭拥有以下物品的数量a，彩电_台 b，冰箱_台 c，洗衣机_台 d，电脑_台 e，音响_台f，手机_台g，书籍_本h，珠宝首饰_件i， 自行车 _辆j， 摩托车 _辆k，私人汽车（包括运输

4、车辆）_辆折合总价值为_元BA4：您每月购买报纸杂志的次数为_次BA5：在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵重的谋生工具或用品（如马自达，缝纫机等）：1，是，工具/用品名称_，数量是_件，总价值为_元0，否BA6：您的家庭收入是否经历过大幅度变化（收入增加或减少三分之一以上）：1，是 （请回答BA6a）0，否BA6a：请在下表填入最近三次家庭收入变化情况收入变化1=大幅增加2=大幅减少发生时间原因(请参见以下选项)1231：收入增加的原因是：a1，工作更换a2，工作单位效益变好a3，家庭就业人数增加（如：子女就业）a4，因征地或拆迁等原因获得政府补偿a5，出租房屋a6，投资获利a7，其他（

5、请注明）_2：收入减少的原因是：b1，工作更换b2，工作单位效益变差b3，家庭就业人数减少（离退休，下岗 /失业等）b4，因治疗疾病经济负担加重b5，因购房或租房经济负担加重b6，因子女教育经济负担加重b7，因征地或拆迁等原因而失去主要生活来源b8，投资失利b9，其他（请注明）_BB：支出情况BB1：您的家庭平均每月基本生活开销（衣、食、住、行、用、医疗、教育等家庭生活消费）为_元BB2：请在下表中填入您家庭的消费支出情况消费支出项金额（元/月）a食物支出b生活必需品支出c住房支出 c1其中交纳房租/购房还贷 c2水电能源及房屋维护费用d子女教育支出e医疗支出为 e1其中缴纳医疗保险f购买社会

6、保险(如失业保险，养老保险)g休闲娱乐支出h储蓄或投资i汇款回家乡j其他（请注明）BB3：a，您的家庭是否有过因缴纳以下费用而影响到食物和生活必需品的支出？b，您的家庭是否有过因经济困难而拖延或取消以下费用的支出？1=是 0=否BB3aBB3b住房费用（包括购房，租房，水电费和房屋维护）子女教育费用医疗费用BB4：您认为您家庭的生活水平是1，富裕2，小康3，温饱4，贫困 （请回答问题BB4a）BB4a：贫困的主要原因是（可多选）1，单位效益差/工资低2，下岗失业3，退休4，疾病5，家庭人口多6，子女教育费用高7，住房花费太大8，因政府征地失去耕地9，其他（请注明）：_BB5：当您的家庭有生活困

7、难时，首先得到谁的帮助1，政府救济2，社会保障3，单位资助4，亲朋援助5，没有得到帮助C. 享受福利情况C1：您的家庭中有_人享受单位福利待遇，总价值为_元/月，其中包括：享受单位福利情况时间（从何时至何时）金额（元/月）a住房补贴b医疗津贴或代交医疗保险金c代交养老保险金d代交失业保险金e子女助学补助f伤残补助g其他（请注明）C2：住户家庭中有_人享受国家福利待遇，总价值为_元/月，其中包括：享受国家福利情况时间（从何时至何时）金额（元/月）a低保b五保户（优抚）c残疾人补助金d基本医疗救助e廉租房待遇f子女学杂费减免g其他（请注明）C3：您对目前享受的福利待遇：4，很满意3，基本满意2，不

8、满意1，极度不满C4：谁为您（户主）交纳失业保险？1，自己交纳_元/月2，工作单位交纳_元/月3，自己和工作单位共同交纳_元/月4，没有交纳C5：谁为您（户主）交纳医疗保险？1，自己交纳_元/月2，工作单位交纳_元/月3，自己和工作单位共同交纳_元/月4，没有交纳C6：谁为您（户主）交纳养老保险？1，自己交纳_元/月2，工作单位交纳_元/月3，自己和工作单位共同交纳_元/月4，没有交纳C7：您（户主）或其他家庭成员是否缴付住房公积金？1，是 (请回答问题C7a)0，否C7a：住房公积金个人供款额是 元/月，单位供款额是 元/月D居住情况 D1： 住宅单元的面积：a：居住面积 平米, b：建筑面

9、积 平米D2：您从何时开始在此地居住：_年_月D3：住房建成日期1，解放前2，1950年代3，1960年代4，1970年代5，1980年代6，1990年代7，2000年以后 D4： 户型：a: _室 ，b: _厅D5： 住房类型1，职工住宅/单位大院2，综合居住小区3，旧式平房4，住在工作场所内5，临时搭建简(棚)屋D6：您所居住的小区由哪个机构负责管理1，所属工作单位2，市房管局3，物业管理公司4，街道/居委会5，自己管理（私房/自建房）D7：平均住宅管理费（如治安费、维修费、卫生费等）为 元 /月（ 元/平米）D8：您的住房属于以下那种类型： A私房：（请回答问题D9-D11）1，家传私房

10、2，购买单位或房管所公房3，自购安居/经济实用房4，自购半产权福利房/单位集资房，5，自购全产权商品房6，拆迁安置房7，自建私房B租房：（请回答问题D12- D14）8，租赁房管局公房，9，租赁单位公房10，租赁私房11，其他（请注明）_若您的住房为私房：D9：您或其他家庭成员是否拥有住房的产权/房契1，是0，否 (请回答问题D9a)D9a：您或其他家庭成员是否有权对住房进行以下处置a，出售 1，是 2，否 3，不清楚b，换房 1，是 2，否 3，不清楚c，出租 1，是 2，否 3，不清楚D10：a：您的住房是何时购入（或继承或自建）的：_年，b：房屋市场价是（包括政府或单位补贴等）_万元，c

11、：实际支付房价（或自建造价）是_万元D11：购房经费来源：1，积蓄（不含住房公积金） 元2，出售以前住房 元3，住房公积金 元4，父母或亲属 元5，银行贷款 元6，单位津贴 元7，单位贷款 元8，个人借款 元9，住房公积金贷款 元10，政府住房补贴 元11，其它（请注明） 元若您的住房为租房：D12：您和房主是否有租房合约：1，书面合约2，口头合约3，没有任何合约D13：a：您租房的合同期是 年 月，b：房租是_元/月D14：不购买房屋的理由是：（可多选）1，房价太高 2，无力负担首期 3，分期付款额太大 4，现时租金便宜 5，还想再观望一下 6，单位不出售住房 7，工作不稳定，随时调动8，户

12、主/配偶有机会调迁较大面积住房 9，其它（请注明） 。D14： 过去10年，您的住房条件5，很大改善4，有一点改善3，无变化2，有一点下降1，很大下降D15：您是否拥有以下住房设施： 1=是0=否 a，独立厨房 b，独立卫生间 c，淋浴设施 d，液化煤气 e，管道煤气 f，空调g，互联网D16：您对现状住房及环境评价是：5=很满意4=满意3=一般2=不满意1=很不满意 满意程度a住房面积b住房质量 c邻里关系d社区服务e学校托幼f市场商业g交通h治安i卫生条件j安全感k康乐设施l小区绿化m物业管理n对本楼和现居所的整体满意程度o对所在小区的整体满意程度D17：您是否拥有第二居所（自己和家人会不

13、定期使用的住房）？1，是（请回答问题D18-D22）0，否（请直接跳到E部分问题）D18：第二居所房屋类型：1，职工住宅/单位大院2，综合居住小区3，旧式平房4，简(棚)屋5，别墅6，农民楼（城中村内）D19：第二居所的用途1，自己或家人周末或假期使用2，子女上学使用3，给父母使用4，自己或配偶平常使用5，出租6，其它D20：第二居所的房屋性质1，商品房2，经济适用房（包括康居工程、安居工程、微利房等）3，解困房4，单位团购商品房5，拆迁安置房6，单位房改房7，房管局房改房8，单位集资房9，自建房10，其它（请注明） 。D21：向哪个单位或个人购入？1，发展商2，房管局3，工作单位4，私人业主

14、5，发展商（拆迁安置房）6，继承或赠与7，自己修建7，其它（请注明） 。D22：a：第二居所购入（或继承或自建）年份_ 年，b：房屋市场价是（包括政府或单位补贴等）_万元，c：实际支付房价（或自建造价）是_万元E就业状况以下问题如涉及职业及单位性质请参照下表职业单位性质1，农民1，党政机关2，服务业工作者2，国家事业单位（如教育、文化、科研、医疗）3，普通工人3，大型（国家或省部级）国营企业4，各类专业技术人员4，中小型（地方）国营企业5，企业管理人员5，集体企业6，教师或科研人员6， 私营企业7，公务员7，三资企业8，个体工商人员8，个体9，其他（请注明）9，其他（请注明）E1：您是以下哪类

15、人员：1，失业/无业人员2，下岗人员（包括再就业者）3，农民工（包括失地农民）4，离、退休人员5，自谋职业6，在职人员7，其他（请注明）_ E2：您目前平均每周工作时间为_小时E3：到目前为止您最长的无间断工作时间为_年E4：您是否在国营或集体企业工作过？1，是，（请回答问题E4a）0，否E4a：担任职务_，收入_元/月，从何时_至何时_E5：您目前的工作是否有合同？1，固定工作（终身制）2，长期合同（三年以上），合同期为_ 3，中短期合同（一到三年）4，短期合同（一年以内）5，临时工（没有工作合同）6，自谋职业7，其他（请注明）_E6：您是否更换过工作？1，是，您更换过_次工作0，否E7：请

16、填写您历次的工作及收入情况：第一份工作目前工作前一份工作再前一份工作职业单位性质收入(元/月)时间（何时至何时）更换工作原因（请参照以下选项）更换工作原因被动更换1，国家或单位调配2，从原单位下岗3，合同终止/原工作结束4，被辞退主动更换5，改善收入（原工资不合理/工资低）6，改善工作条件（原工作脏，辛苦，危险，时间长）7，就近就业（原工作地点太远）8，增加工作时间（原工作时间太短）9，其他（请注明）_E8：您是否有第二职业（兼职）：1，是，（请回答问题E8a）0，否E8a：您的第二职业是 ，收入是 元/月，从何时开始_ E9：您是否接受过就业指导和培训：1，是（请回答问题E9a-E9c）0，

17、否E9a：培训是由谁提供的？1，政府提供的免费培训2，单位提供的免费培训3，自费参加培训4，其他（请注明）_ E9b：培训的内容是_ 从何时_至何时_，培训费用是_元E9c：培训对您的就业是否有帮助4，有很大帮助3，有一些帮助2，没有帮助1，不知道E10：您是否取得过营业执照/经营许可或技术资质1，是（请回答E10a） 0，否E10a：取得经营执照或技术资质的时间是：_，成本为_元，其中政府收取费用为_元；添置经营用品费用为_元；其他费用为（请注明）_元 下列EA部分问卷由下岗/失业/离退休职工（包括再就业者）回答EA1：您何时下岗/失业/离退休？ 年 月EA2：您原来的职业是：_ （请参照第

18、5页选项）EA3：您原来的单位性质：_（请参照第5页选项）EA5：下岗/失业/离退休原因1，单位倒闭2，企业合并3，单位优化职工组合4，单位改制5，被辞退6，主动辞职7，提前退养8，到退休年龄9，其他（请注明）_ EA6：原单位是否继续提供住房？1，是0，否EA7：原单位是否继续提供公费医疗或医疗保险？1，是 0，否 EA8：原单位是否提供生活津贴？1，是，津贴额为 元/月，从何时_至何时_0，否EA9：原单位是否一次性买断工龄？1，是，金额为 元，何时买断_ 0，否EA10：是否领取过失业金？1，是，金额为 元/月，从何时_至何时_0，否EA11：是否领取最低生活保障金？1，是，金额为 元/

19、月，从何时_至何时_0，否EA12：现在有没有找到工作？1，找到了（请回答问题EA12a）2，想找但没有找到（请回答问题EA12b）3，不想找（请回答问题EA12c）EA12a：何时找到工作 ，目前职业是_（请参照第5页选项），收入为_元/月EA12b：找不到工作的原因是（可多选）：1，年纪大了2，没有技术和文化3，没有适当的途径（如就业信息，人际关系等）4，身体不好5，其他原因（请注明）_ EA12c：不想找工作的原因是（可多选）：1，自身条件限制（如年龄，技术，文化，健康等原因）2，要照顾家庭（如病人，孩子）3，有工作就不能领取低保4，不需要找，生活已经得到保障5，其他原因（请注明）_ E

20、A13：到目前为止，您没有工作的状态持续最长的一段时间是_年_月下列EB部分问卷由农民工（包括失地农民）回答EB1：您是否因国家征地而失去耕地？1，是 （请回答问题EB1a-EB1d）0，否 EB1a：征地发生的时间是_EB1b：征地对您造成的影响是：1，失去部分耕地2，失去全部耕地，但仍保留宅基地3，失去全部耕地和宅基地EB1c：失地后获得补偿的情况是：现金补偿总额（元） 土地补偿费（元） 安置补助费（元） 地上附着物补偿费（元） 青苗补偿费（元）是否获得城镇户口(1=是; 2=否)是否安排就业(1=是; 2=否)是否安排住房(1=是; 2=否)EB1d：若政府统一安排住房，您的家庭是否需要

21、交纳费用：1，是，交纳费用是_元0，否 EB2：您的原居地（家乡）在哪里？ 省 市 区（县）EB3：您何时离开家乡? 年EB4：您到本市的时间： 年 月EB5：在来本市之前，您是否在除家乡以外的其他城市住过至少三个月以上？1，是 （请回答问题EB5a）0，否 EB5a：请列出三个您最近居住过的城市，居住时间和就业状况？（请参照第5页选项） 城市 居住时间（何时至何时）职业收入（元/月）EB6：在来本市之前，您从何处获得有关本市生活和工作情况的信息？（可多选）1，亲戚朋友 2，同乡 3，同事 4，报刊杂志/广播电视等新闻媒体 5，中介机构 6，政府机构 7，招工单位 8，其他（请注明）_ EB7

22、：您目前从事的职业是：_，单位性质是_（请参照第5页选项），收入是_元/月 EB8：您获得工作的途径是：1，求职自荐2，亲友介绍3，同乡介绍4，中介机构5，政府安置6，政府/居委会介绍7，自谋职业8，其他（请注明）_ EB9： 请您和其他适龄家庭成员 (18-60岁) 填写下表家庭成员年龄性别1男2女找工作的最大障碍（请参见以下选项）户主家庭成员1家庭成员2家庭成员3家庭成员4找工作的最大障碍是（可多选）：1，年龄限制2，没有技术和文化3，没有适当的途径（如就业信息，人际关系等）4，交流方式（如语言，地方习俗等）5，歧视和偏见 6，健康状况7，没有太大障碍8，其他原因（请注明）_ EB10：您

23、来本市的主要目标是1=是； 0=否 是否有此目标是否已达到目标a找到满意的工作b照顾家人c更好的个人发展d赚钱e自身求学f子女求学g在此长期居住h 提高生活质量i 其他（请注明）EB11：您对自己在这个城市生活的评价和预测：5=高很多/好很多；4= 高一点/好一点；3= 一样；2=低一点/差一点；1=低很多/差很多a您在本市目前的生活水平与家乡比较b您在本市目前的经济收入与家乡比较c您在本市目前的住房条件与家乡比较d您在本市目前的工作条件与家乡比较e 您在本市得到的医疗保障与家乡比较f 如您继续在本市常住下去，不断提高经济收入的可能性g 如您继续在本市长住下去，不断改善居住条件的可能性h 如您

24、继续在本市长住下去，找到满意工作的可能性i 如您继续在本市长住下去，医疗保障得到改善的可能性j 如您继续在本市长住下去，子女的发展前途（就学、就业机会）将会EB12：您希望在本市月收入达到什么水平？ _元/月EB13：您为什么会来本市而不是其它城市？（可多选）1，有更多就业岗位 2，亲友或同乡介绍工作 3，有适合自己的工作 4，有熟悉亲友或同乡，可以相互照应 5，本市有更多个人发展的机会 6，本市有更高的收入 7，喜欢这个城市 8，本市是离家最近的大城市 9，家庭团聚 10，熟悉或习惯本市的地域环境（包括语言、生活习惯、气候等 11，其他（请注明）_ EB14：您对本市这个城市的总体印象？5，

25、非常喜欢4，比较喜欢3，一般2，不喜欢1，非常不喜欢EB15：您是否和您的家人一起来到本市？1，是 0，否EB16：您是否打算接其他直系亲属来本市居住？1，是2，否 3，已经在本市4，不适用/没有直系亲属EB17：您所居住的小区是否有许多同乡？4，很多3，较多2，较少1，很少EB18：如果可能，您希望居住在什么样的小区？1，以同乡为主的小区2，以外来人口为主的小区3，以本地人为主的小区4，无所谓EB19：您刚到本市时，是否获得过在本市工作生活的亲友或同乡提供的帮助？1，是 0，否EB20：您刚到本市之后，是否介绍自己的亲友或同乡到本市工作生活并提供帮助？1，是 0，否EB21：本地人对您和您的

26、家人的态度？5，非常友好4，比较友好3，一般2，不友好1，很不友好EB22：如果离开本市，准备去哪里？1，回家乡2，本省其它城市 3，外省的其他城市4，不知道/没想过EB23：到目前为止，您没有工作的状态持续最长的一段时间是_年_月F邻里概况F1：您经常与那些人来往：1，邻居2，亲戚3，朋友4，同事5，同乡6，很少与其他人来往F2：您所居住的小区是否有您的亲戚朋友？1，是0，否F3：与您经常来往的人是否住跟您住在同一个的社区：4，全部都是3，大部分是2，少部分是1，全部不是F4：您熟悉的邻居有多少？ 人F5：您与邻居交流的方式有哪些：4=经常 3=有时2=甚少 1= 从不 a，探望/串门b，相

27、互帮助（如照看或接送小孩等）c，偶尔见面点头、打招呼、聊天d，参加社区组织活动e，一起吃饭娱乐f，打电话或发手机短信g，网络（如电子邮件等）F6：您在遇到住房或社区问题时，是否会通过下列渠道解决？4=经常 3=有时2=甚少 1= 从不 a，居委会b，物业管理公司或发展商c，业主委员会d，相关政府部门e，新闻媒体f，其他（请注明）F7：您所居住的社区是否有外来人口？4，很多3，较多2，较少1，很少F8：您和您的家人是否参与社区的公共活动？4，经常3，有时2，甚少1，从不F9：您选择住在这一地区的原因是（可多选）：1，解决/改善居住问题 2，家庭成员改变（如结婚，生子等） 3，距离（本人或其他家庭

28、成员的）工作地点近4，子女上学问题5，工作变动6，政府或单位分配7，家传私房（一直住在此地）8，拆迁安置9，房租便宜 10，房价便宜 11，临时居住 12，交通便利 13，生活方便 14，没有其他选择15，其他（请注明）_ F10：您认为您所居住的地方的名声对您找工作有何影响：1，减少找到工作的机会2，没有直接影响3，增加找到工作的机会F11：您是否愿意在这一地区长期居住：3，是2，无所谓1，否F12：您对于您所居住的地方是否有归属感/认同感（感觉自己属于这个地方）：3，有强烈的感觉2，有一些感觉1，没有感觉G：通勤与迁居状况G1：从您家到您工作地点的距离是_公里G2：您上班花费的时间_分钟G

29、3：您主要使用何种交通工具上班1，步行2，自行车3，公共汽车4，小汽车5，其他G4：除工作需要以外，您或您的家人每个月去以下场所的次数为场所次/月a，大商场b，公园c，运动场馆d，餐厅酒楼e，文化娱乐场所G5：除了工作以外，您是否在居住的社区以外活动：4，经常3，必要时2，极少1，从不G6：您离开居住社区的原因通常是（可多选）：1，上下班2，接送子女上下学3，探访亲友4，购物5，娱乐休闲6，其他（请注明）_G7：您在本市内搬迁过的次数为_次，请填写最近三次搬迁的情况： 最近一次上一次再上一次时间搬迁距离(公里)原住房地点1=市中心; 2=城市边缘; 3=近郊; 4=远郊原住房类型1=职工住宅/单位大院;