外科病人的营养代谢.ppt

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1、外科病人的营养代谢,Nutritional Metabolism of Surgical Patient,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,营养不良分类(Types of Malnutrition),能量缺乏 蛋白质缺乏 Protein Energy Malnutr

2、ition(PEM)- 蛋白质能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微量营养素缺乏,蛋白质能量缺乏(PEM) 体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,能量缺乏 体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,蛋白质缺乏 内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,第一节 人体的基本营养代谢,（一）蛋白质及氨基酸代谢 (Metabolism of Protein and Amino Acid),氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类 20 氨基酸 必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（no

3、nessential amino acids，NEAA） 条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在临床营养中同等重要,谷氨酰胺（glutamine，Gln） 条件必需氨基酸，有特殊作用。 1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,精氨酸 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。 支链氨基酸（branched-chain amino acid， BCAA 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨

4、酸。 ） 与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸 谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充 BCAA有利于代谢。,影响蛋白质合成因素 1.氨基酸的输入 2.胰岛素、生长激素作用加强。 影响蛋白质分解因素 1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素 2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF 正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的 热量和氨基酸,氮平衡 正氮平衡 负氮平衡 研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天1216克的氮能满足大部分患者对氮的需要。 1克氮6.25 克蛋白质 N(g):NPC(kcal)=1:100-150,（二）能量储备及需要,能量储备 糖原、蛋白质、

5、脂肪 三大物质生理能量 碳水化和物4.0 kcal/g 脂肪9.0 kcal/g 蛋白质4.0 kcal/g 非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) - 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,能量需要 （Harris-Benedic公式）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE） 男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）,实际静息能量消耗（resting energy expenditure R

6、EE） REE=BEE（1+10%） 估计热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d,（三）营养状态的评定,1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径 2.三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量 3.内脏蛋白测定：血清清蛋白、转铁蛋白、前清 蛋白 4.淋巴细胞记数 5.氮平衡实验,营养指标的正常值和营养不良时的数值 检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50% 30%39% 13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80% 40%59% 2,000 12002000 90012

7、00 -15g,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,（一）饥饿时的代谢变化,1.内分泌及代谢变化 饥饿 血糖 胰岛素 糖原分解 糖生成 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖异生 + + _ 蛋白质分解 长期 _ 脂肪水解供能,2.机体组成的改变 水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降 肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、 胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩 肺通气和换气能力减弱，心脏萎缩、功能减 退 死亡,（二）创伤、感染后的代谢变化,1.神经、内分泌反应 交感神经兴奋 减少：胰岛素 增加：肾上腺素 、去甲肾上腺素 、胰高血糖 素 、促肾上腺皮质激素 、肾上腺皮质激 素、抗利尿激素,2.机体代谢变化 水

8、钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。 高代谢，静息能量消耗（REE）增加。 高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。 糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。,第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）,适应症 1.禁食超过57天 2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰 腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积 烧伤、肝肾衰竭 3.大而复杂的手术 4.肠道炎性疾病 5.肿瘤病人放化疗,（一）肠外营养制剂,1.葡萄糖 肠外营养主要能源物质 所有器官、组织都能利用；明显节氮作用 来源丰富、价格低廉、使用方便。 高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限 （5mg/kg.m

9、in），应急时利用率下降。,2.脂肪乳剂 LCT和MCT LCT MCT 成分 亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸 花生四烯酸 代谢 慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积 极少 沉积 应用 普遍 特殊病人 安全 无毒，提供热量大，10%为等渗液，可 从周围静脉输入。速度要慢,脂肪酸的分类 长链脂肪酸（LCT）1422C 中链脂肪酸（MCT）612 C 短链脂肪酸 (SCT) 35 C 脂肪的分类 必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 非必需脂肪酸,3.复方氨基酸溶液 按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，肠外营养的唯一氮源。 平衡氨基酸：含EAA8种，NEAA812种适用于大多数

10、病人。 特殊氨基酸：针对特殊病人而定。 用于肝病：BCAA较多，芳香氨基酸较少。 用于肾病：8种必需氨基酸，少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸）。 用于严重创伤或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。,4.电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 5.维生素：水溶性、脂溶性 6.微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 7.生长激素：,（三）全营养混合液,1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。 2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。 3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。 4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：810g葡萄糖）。 5.特殊病

11、人，营养液组成应有所改变。,表11-2 全营养混合液的基本组成,注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,（三）肠外营养的输入途径,周围静脉 中心静脉,（四）肠外营养的并发症,技术性 代谢性 感染性,1.技术性： 气胸； 血胸、纵隔血肿、皮下血肿； 神经或胸导管损伤； 空气栓塞等。,2.代谢性：补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。 补充不足： 1）血清电解质紊乱 2）微量元素缺乏 3）必需脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1）低血糖及高血糖 2）肝功能损害 肠外营养本身：1）胆囊内胆泥和结石形成 2）胆汁淤积及肝酶谱升高 3）肠屏障功能减退,3.感染性： 导管性脓毒症,（五）肠外营养的监测,1

12、.全身情况 2.血清电解质、血糖及血气分析 3.肝功能测定 4.营养指标,第四节 肠内营养（enteral nutrition，EN）,1.适应征为胃肠道功能正常，或部分功能正常者。 2.符合生理过程。 3.可发挥肝脏解毒功能。 4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能 5.无严重并发症。,（一）肠内营养制剂,粉剂和溶液 浓度为24% 提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,1.以整蛋白为主的制剂 蛋白质:酪蛋白大豆蛋白； 碳水化合物:麦芽糖、糊精； 脂肪:玉米油大豆油。 溶液渗透压低（约320mmol/L），适用胃肠道功能正常者。,2.以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂 蛋白质:乳清蛋白水解产

13、物、肽类或结晶氨基酸； 碳水化合物:低聚糖、糊精； 脂肪:大豆油及中连甘油三酯。 溶液渗透压高（约470850mmol/L），适用胃肠道消化、吸收功能不良者。,（二）肠内营养的实施,途径: 鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、 空肠造瘘管。 方法：缓慢、匀速。 开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。,（三）并发症的防治,1.误吸 2.腹胀、腹泻,（四）肠内营养适应症,1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。 2.胃肠道功能不良。 3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,能量/蛋白质摄取不足的病人,