口服降糖药的临床应用.ppt

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1、口服降糖药的临床应用,中国人的糖尿病患病率,2039岁 3.2% 4059 11.5% 60 20.4% 糖尿病患者 9240万成年人,控制血糖糖尿病的药物治疗,降糖药分类：,种类： 促分泌剂:磺脲类和格列奈类 增敏剂:噻唑烷二酮和双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素 中成药 比较成熟的新型降糖药 GLP-1 类似物 (FDA已批准) （百泌达） DPP-IV抑制剂（FDA已批准）西格列汀（捷诺维）,单一干预的降糖效力,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,单一干预的优缺点,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,促胰岛素分泌剂,常用磺脲类药物的作用特

2、点,磺脲类,磺脲类药物的选药原则,可作为非肥胖2型糖尿病一线用药,老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 （格列喹酮、格列吡嗪）,轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮,病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）,磺脲类药物降糖作用的特点,空腹血糖较高者，降糖幅度越大,在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性,FPG14mmol/L、有较好的胰岛残余功能、新诊断糖尿病、ICA和GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好,所有2型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效可与胰岛素/双胍/胰岛素增敏剂/糖甘酶抑制剂联合使用,磺脲类药物可与多

3、种降糖药联合用药,格列奈类药物,作用机理： 非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用时间短的特点 可降低HbA1c 1.0%1.5% 我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。 副作用： 可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。 低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,瑞格列奈和那格列奈,增加胰岛素敏感性药物,双胍类药物,药理作用： 主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使体重下降的趋势 可以减少肥胖2型糖尿病患者心

4、血管事件和死亡率 防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。,双胍类药物 续,副作用： 胃肠道不适 低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。 使用注意事项： 肾功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2)； 急性、慢性酸中毒； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者； 妊娠。 在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用 老年人使

5、用时应更注意适应症、禁忌症、副作用,二甲双胍用药方法,二甲双胍普通制剂存在的问题,生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力； 胃肠道不良反应高：由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达2030。 患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。,Martindale, London the pharmaceutial press. 1993;289,服药更方便一天一次,提高患者服药依从性,提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键,噻唑烷二酮类药物,作用： 主

6、要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1.5-2.0，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 适应症：2型糖尿病,噻唑烷二酮类药物 续,副作用： 体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显 低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 注意事项及禁忌症： 由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重 有活动性肝病或转

7、氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物 有缺血性心脏病者慎用或禁用,马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮,-糖苷酶抑制剂,作用： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 可使HbAlc下降0.5%0.8% 可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。,-糖苷酶抑制剂 续,适应症： 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 副作用： 胃肠道反应 低血糖： 单独服用本类药物通常不会发生低血糖； 如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖,-糖苷酶抑制剂 续,禁忌症： 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良； 肾功能减退，血清肌酐2.

8、0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑制的效果。,国内上市的-糖苷酶抑制剂,胰高血糖素样肽-1,GLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。 GLP-1类似物：Exenatide(百泌达） DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维）,第1步,一经诊断 生活方式干预 + 二甲双胍,第 2步,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a,第3步,生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素,首选: 充分验证的核心治疗,次选：尚未充分验

9、证的治疗,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月 检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。 a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,ADA/EASD专家共识,饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用

10、胰岛素,非超重患者,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,中国糖尿病治疗防治指南-2007,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类 或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,超重肥胖患者,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,中国糖尿病治疗防治指南-2007,降糖药应用解析,磺脲类 糖尿病治疗必不可少的武器 二甲双胍 糖尿病治疗的基石用药 磺脲类 + 二甲双胍 联合用药“黄金组合” HbA1c下降差值1.62%,退伍军人糖尿病试验（VADT，Veterans Affairs Diabetes Trial

11、）,强化血糖控制增加或减少心血管事件及死亡的影响因素。在本届糖尿病年会上专家报道了根据退伍军人糖尿病试验（VADT）的研究结果。 结果：诊断糖尿病15年内开始强化治疗有益（减少心血管事件）。诊断16-20年内强化治疗无益。诊断20年以后强化治疗有害。,ACC/ADA/AHA血糖控制目标修订共识 从ACCORD、ADVANCE和VADT研究看糖化血红蛋白控制目标,三项新近的临床研究（ACCORD、ADVANCE和VADT研究）通过对2型糖尿病患者和心血管疾病高危人群进行长期随访后显示，强化血糖控制对于预防心血管疾病并未表现出明显受益、或产生不良影响。这一结果也促使美国保健协会对糖尿病患者血糖控制

12、目标进行了重新评估。 在这三项研究中，ACCORD研究由于其强化降糖治疗组死亡率的显著升高而被提前终止；ADVANCE和VADT研究虽然未发现强化降糖治疗导致患者死亡率升高，但同时也并未观察到其明显的心血管受益。 早期的观察性临床研究曾显示，较高的HbA1c水平与心血管事件具有相关性。经过对DCCT和UKPDS受试者进行长期随访后发现，对1型和2型糖尿病患者在诊断后及早开始强化降糖治疗可以观察到明显的心血管受益。 美国心脏病学会（ACC）、美国糖尿病学会（ADA）和美国心脏协会（AHA）共识：基于广泛临床研究所显示的良好血糖控制对糖尿病患者的长期受益，大多数糖尿病患者无需改变治疗目标；而对部分2型糖尿病患者，应根据其病史和当前治疗方式，对其降糖目标进行适当调整。与之前的血糖控制建议相一致，推荐临床医生根据糖尿病患者的病史情况制定个体化降糖目标。,病例1,男性，64岁，2型糖尿病3年， 服二甲双胍250mg Tid， 空腹血糖6.7mmol/L， 餐后2小时血糖12.8mmol/L。,了解： 饮食 身高、体重及体重变化 血糖监测及HbA1C 肝肾功能 血脂,病例2,女性，81岁，糖尿病7年， 口服糖适平30mg tid， 拜糖平50mg tid， 空腹血糖8.7mmol/L， 餐后2小时血糖12.1mmol/L,谢谢,