广东省异地就医备案登记表.docx

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除广东省异地就医备案登记表 备案编号:姓名性别险种1.职工医保2.居民医保人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转住省（市、区）地区（市、州）县(区)温馨提示1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住

2、地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。备注：本人（被委托人）签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；4.转诊证明材料；2.已办理居住证：提供居住证或复印件； 5.书面承诺。3.单位提供证明；备案有效期1长期有效 2.参保缴费年度内有效3.有效起止时间： 年 月 日至 年 月 日 经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：【精品文档】第 1 页