ICU患者常见护理问题及措施(潜在问题).doc

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1、-作者xxxx-日期xxxxICU患者常见护理问题及措施(潜在问题)【精品文档】ICU患者常见护理问题及措施一、 有受伤的危险 与颅脑功能损害、意识障碍有关护理措施1. 绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，减轻脑水肿。2. 保持病室环境安静，各项治疗护理操作集中进行，以减少刺激。3. 躁动病人加床栏，使用约束带适当约束，必要时遵医嘱应用镇静剂。4. 为患者变换体位时尽量减少头部摆动幅度，以免加重出血。5. 保持床单位清洁、干燥，使用气垫床，以预防压疮。6. 将患者肢体置于功能位，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。二、 潜在并发症：脑疝护理措施1. 密切观察神志

2、、瞳孔、生命体征变化2. 如患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即报告医生3. 立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15-30分钟内滴完。4. 保持呼吸道通畅，防止返流误吸。三、 有失用综合征的危险 与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床等有关护理措施1. 保持肢体处于功能位。2. 每2-3小时翻身1次。3. 病情许可，早期进行康复训练，预防长期卧床易发生的几种畸形：足下垂、屈髋、屈膝畸形。四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、意识障碍、运动功能受损等有关1. 保

3、持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、冻伤等。2. 定时更换体位和局部按摩，必要时应用气垫床和减压贴。3. 加强营养，提高机体抵抗能力。4. 应用对皮肤、血管有损伤的药物时，应密切观察并防止药物外渗。5. 保持床单位干洁、平整。五、有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关。1. 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作2. 避免误吸所致肺部感染。3. 加强留置导管的护理。4. 有创面或伤口者，注意观察，及时更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥5. 遵医嘱合理应用抗生素。六、潜在并发症 深静脉血栓形成1.鼓励患者卧床期间早期进行肢体的主动和被动运动。2.按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血

4、液循环。3.必要时穿弹力袜以促进下肢静脉回流。4.对于血液处于高凝状态者，可遵医嘱预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。七、有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关1.卧床休息。2.避免情绪激动，以免血压骤升，增加颅内压。3.保持呼吸道通畅。4.避免剧烈咳嗽和便秘，可用开塞露、缓泻剂或低压小量灌肠通便，禁忌高压灌肠。5.遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物，控制癫痫发作。6.观察患者神志、瞳孔、生命体征和肢体活动情况。八、潜在并发症：消化道出血1.遵医嘱按时应用止血药和抑制胃酸分泌的药物，注意观察药物的疗效和不良反应。2.观察胃液、呕吐物、大便的性状。3.及时清理呕吐物，避免发生误吸。4.遵医嘱禁食，

5、出血停止后给予清淡、易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质饮食，少食多餐。九、潜在并发症：泌尿系感染1. 严格掌握留置导尿的指征，选择合适的导尿管和密闭式引流装置。2.导尿时，严格执行无菌操作。3.留置尿管过程中，加强会阴部护理。4.病情许可，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能。5. 患者出现感染征象时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物学检测。6. 每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。十、潜在并发症：损伤器官再出血1.密切观察患者神志、面色、生命体征、末梢循环情况。2.观察引流液性状、量，如引流管间断或持续引流出鲜红色血液，血红蛋白和血细胞比容降低，常提示受损器官有活动性出血，应立即通知医生并协助处理。3.建立静脉通路，快速补液、输血等。十一、有误吸的危险 与患者意识障碍致吞咽功能及咳嗽反射减弱有关1. 鼻饲前，建立人工气道的患者确认气囊处于充气状态，如病情许可，抬高床头45度。2.鼻饲患者注食速度缓慢均匀，少食多餐。半小时后再降低床头。4.进食后半小时内尽量不要进行如吸痰、翻身等刺激性操作，以免咽喉部及胃受机械刺激返流而造成误吸。5.患者呕吐时头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管而发生窒息或引起吸入性肺炎。【精品文档】