脊髓损伤.doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除脊髓损伤诊断一、病程（一）髓休克期脊髓遭受创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性抑制，表现出运动、感觉、反射和自主神经系统的一系列变化，称为脊髓休克期。脊髓休克期的长短不同，在脊髓震荡及不完全脊髓损伤，可无脊髓休克期或甚为短暂，至临床检查时已无休克表现，脊髓损伤平面愈高（如上颈髓），损伤愈严重（如脊髓完全损伤或断裂），其休克期愈长，可达8周，临床上脊髓休克期长短可有不同，一般以出现肛门反射认定脊髓休克期结束。（二）髓休克期后二、症状和体征（一） 完全性脊髓损伤1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损

2、伤平面（表1-1）。表1-1脊髓感觉水平皮肤标志颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周2运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表1-2。 表1-2 脊髓运动水平肌肉标志颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外展肌S1腓肠肌3

3、括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。（二）不完全性脊髓损伤依脊髓损伤节段水平和范围不同有很大的差别，损伤平面以下常有感觉减退，疼痛和感觉过敏等表现。重者可仅有某些运动，而这些运动不能使肢体出现有效功能，轻者可以步行或完成某些日常工作，运动功能在损伤早期即可开始恢复，其恢复出现越早，预后越好。 临床上有以下几型：1、

4、脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深感觉完好。2、脊髓中央性损伤（中央管综合征）：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。3、脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard Syndrome）：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。4、脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。 5、神经根损伤综合征：由于一侧神经挫伤所致，可

5、仅伤及脊神经前根、后根或同时伴有脊髓前角、后角损伤。常见病因有脊柱侧屈损伤，骨折脱位及椎间盘突出。临床表现可以典型也可以不典型。可无感觉障碍，亦可出现麻木、疼痛或感觉过敏，或同时伴有运动障碍。 6、马尾圆锥损伤综合征：由马尾神经和脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰椎结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪，支配区所有感觉丧失，骶反射部分或者全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，大小便失禁。三、辅助检查（一）影象学检查1、普通X线片：常用的是颈、胸、腰椎正、侧位片，必要时加 拍左右斜位及颈椎张口位片。观察椎体及附件有否骨折、移位及椎旁阴影有无增宽等。对

6、陈旧性损伤者在病情允许情况下可作颈、腰椎伸屈动力性侧位摄片，怀疑枕颈部损伤者应拍颅颈侧位片。拍片 时应注意保护患者，注意避免加重损伤o 2、脊柱分层摄片：可更精确了解脊椎骨折情况，尤其是骨折块突人椎管、C2齿状突及侧块骨折、关节突骨折等。一般在普通X，线片不能明确诊断时进行o 3、脊髓造影：判断脊髓是否遭受骨块、突出之椎间盘或血肿等压迫，提示脊髓损伤平面和范围。但对急性颈椎损伤进行脊髓造影有一定危险性。 4、CT扫描：可用于判断椎管容积，有无骨折或骨折块突入椎管，有否椎间盘突出或脊髓损伤情况如中央囊肿，其优点是可以在避免反复搬动患者的情况下获得清晰的椎管内图像，为治疗提供可靠依据。5、椎间盘造

7、影：对急性颈椎骨折脱位，椎间盘造影比脊髓造影安全，对于有严重神经受压症状，普通X线片未显示骨折脱位者，椎间盘造影可帮助判断有否椎间盘突出o6、MRI：是检查脊髓损伤可靠的检查方法，除可观察椎骨及椎间盘损伤外，尚可判断脊髓损伤情况，如压迫、挫伤、断裂、水肿及出血空洞形成等。 a) 椎穿刺 在确定无颅内高压情况下行腰椎穿刺，若脑脊液内含有血液或脱落的脊髓组织，说明脊髓有实质性损伤，至少蛛网膜下腔有出血，若奎肯实验提示梗阻，则说明脊髓受压。二者都为早期手术提供依据b) 生理检查1、体感诱发电位(SEP)：可记录周围神经到脊髓的SEP，在脊髓损伤时用以判断脊髓功能和结构的完整性，并对预后的估计 起一定

8、的帮助作用。 2、H反射测定：可用于判断脊髓灰质的完整性。3、肌电图和神经传导速度检查：常用于补充SEP，很少单独 用于估计脊髓损伤的预后。（四）其他检查方法1、选择性脊髓动脉造影和数字减影血管造影(DSA)：血管造 影可用于常规检查未发现异常而怀疑有脊髓血管损伤者，对判断脊髓出血和水肿的程度和部位以及预后的估计都有帮助。 2、脊髓内窥镜检查和放射性同位素脊髓显影术尚处于实验 研究阶段，临床应用少。 症候分类 临床上简单分为完全性和不完全性损伤。完全性损伤指损伤平面以下感觉、运动、反射和自主神经功能完全丧失；不完全损伤指神经损伤平面以下存在非反射性神经功能。 Frankel系统分级法：根据神经

9、损伤水平以下神经功能保留程度来判断脊髓损伤程度。美国ASIA修订的Frankel分级标准 Frankel A：完全性损伤，骶节S4S5，无任何感觉或运动功。Frankel B：损伤平面以下保留有感觉功能，并扩展到骶节S4S5，但无运动功能。Frankel C：损伤平面以下保留运动功能，大部分关键肌的肌力小于级。Frankel D：损伤平面以下保留了运动功能，大部分关键肌肉肌力至少级。 Frankel E：运动和感觉功能正常oFrankel BE均属于不完全损伤。治 疗主要治疗原则和方法如下。一、尽早治疗在脊髓发生完全坏死之前进行有效治疗才有希望使脊髓功能得到恢复。实验病理表明脊髓伤后24h内处

10、于急性期，68h内为黄金时期，此期内治疗属于早期治疗。但由于脊髓损伤程度差别大，急性期时间难以严格限定。二、正确的现场救护脊髓损伤常合并其他脏器损伤，病情严重，单纯高位颈髓损伤常合并呼吸困难，危及生命。正确的现场救护可降低死亡率和残废绿。(一)保持呼吸道通畅：如因颈、胸髓损伤伴有呼吸肌麻痹或通气功能障碍，在现场行气管插管，最好是经鼻插管，颈髓损伤者应尽量避免行气管切开，因部分病人需行前路手术，手术切口靠近气管切开位置。如果呼吸窘迫直接威胁患者生命，则气管切开亦可施行。 (二)凡疑有脊柱、脊髓损伤者一律按有此损伤处理 。 (三)制动：脊髓损伤和脊柱损伤的制动具有同等重要的意义。脊髓损伤可采用简易

11、支具及沙袋制动，制动越早，二次损伤越轻。颈托因其稳定颈椎作用差，并可影响对呼吸情况及颈部软组织伤的观察，多主张废弃不用。 (四)正确搬运：在脊柱、脊髓损伤未作处理之前不宜随意转动或搬动，应尽可能在采用支具或临时固定器材固定后方可搬动。搬动患者要求：1、 至少需要3个人，动作轻稳协调，平抬平放，避免扭曲或转动；2、采用无弹性担架，防止过伸、过屈。运输途中注意观察生命体征，如有休克应采用头低足高位，并注意保暖，但应避免使用热水袋，以免烫伤，还应注意预防褥疮。三、简捷有效的急诊处理 (一)快速准确的全身检查。 (二)急救复苏：1、保持气道通畅并给氧，必要时建立通气管道给予辅助呼吸；2、维持血循环和有

12、效灌注，有条件时行中心静脉置管和肺动脉楔压置管，以利血压监测。 (三)神经系统检查：只要病情允许，可检查患者的双臂、双手、双腿、双足的运动及括约肌张力，判断其与脊髓损伤的关系。 (四)若患者在急救现场未得到制动，到急诊室后应及时采取有效制动措施。除各种支具外，牵引也是有效的制动方法。 (五)脱水剂使用：确定脊髓损伤后可使用激素、速尿等脱水剂，详见后述。 (六)影像学检查：病情许可者可摄X线片，行CT或MRI检查，以明确损伤节段和程度。四、脊柱复位、稳定 （一）复位 整复脊柱骨折脱位，恢复椎管形态是脊髓减压最直接有效的途径，在脊柱复位前没必要进行脊髓造影或其他特殊检查。常用的脊柱复位方法如下。

13、1、颈椎稳定性损伤可采用Glisson枕领带牵引。 2、颈椎不稳定性损伤常采用颅骨牵引，牵引器材以头环最常用，也有采用其他颅骨牵引装置和Glisson枕颌带牵引。一些学者采用Halo头盆环牵引装置，认为具有高度稳定功能和牵引作用。颅骨牵引重量按年龄、体型和体重酌情考虑，通常在中下颈椎以每椎节1520kg，例如C6骨折脱位牵引重可用914kg，牵引方向视损伤机制和复位节段而定。 3、寰枕联合处高位颈椎损伤，头颅在脊柱上方保持中立位比任何牵引或手法复位更为重要。 4、胸腰椎骨折脱位可根据不同情况采用卧床休息、悬吊牵引、闭合手法复位和姿式复位法。 5、手术开放复位：若牵引和手法复位不成功或牵引过程中

14、神经症状加重，则采取手术开放复位。手术一般采取后路切口，若关节突交锁影响复位，可切除上椎节的小部分下关节突(但应尽可能少切或不切，已免影响复位后稳定)，若关节囊嵌入关节内则予切除，并在台下牵引或调整手术台面使脊柱过伸配合下，撬拔关节突使之复位。（二）稳定稳定脊柱视脊柱损伤的节段和类型而定，脊柱的不稳定可导致持续的半脱位，使恢复中的脊髓再损伤或邻近的神经根撕裂，结果丧失运动功能。因此建立和维持脊柱的稳定性直到骨性愈合非常重要。稳定措施主要根据脊柱的不稳程度而定。1、颈椎损伤通常在34周内通过牵引维持，待软组织和骨性结构初步愈合后采用头颈胸石膏或颈部石膏围领固定。有颈髓损伤者应持续牵引或用Halo

15、牵引固定架制动。待骨性愈合后方可解除。2、胸腰椎骨折不伴脊髓损伤者在保持复位情况下应尽早进行功能锻炼，一般卧床810周，然后戴支具下床活动，可采用石膏背心或石膏腰围固定48周。3、如脊柱损伤经复位后仍有不稳定者可采取脊柱融合或内固定术。常用的脊柱融合方法有：枕颈融合术、前路椎体间融合术、后路椎板间、关节突间或横突间融合术。脊柱内固定方法最常用的是椎弓根螺钉固定术，可有Dick、Steffee、RF等内固定器。还可采用锥体间内固定术，如Armstrong、Kanede、ALPS和锥体钉等，另外尚可采用Harrington杆内固定及Luque杆加钢丝固定，但都有其缺点。棘突钢板因牢固性差现已少用。

16、五、椎管减压在脊柱复位后通过脊髓造影、CT扫描、MRI检查手术中或确定仍有脊髓受压，如碎骨块、椎间盘突人椎管内或异物残留，需行减压取除，以恢复椎管的正常容积。常用的减压方法有： （一）前路减压术 适用于脊髓损伤伴有椎间盘突出或碎骨块突入椎管压迫脊髓前方导致运动功能丧失、感觉功能尚存者，多见于颈髓损伤。 Dunn等对腰椎亦采用前路减压，但探查马尾较困难。前路减压越早越好，应尽可能在发现压迫的3d内手术，在58d手术者因脊髓水肿，手术效果不佳，在伤后2周若脊髓压迫持续存在，亦可行前路减压，其恢复率为20。总之，前路减压术有其适应证，主要根据脊髓前方是否受压，而选择稳定措施则根据椎骨和韧带的损伤情况

17、而定。（二）侧前方减压术 适用于胸椎或胸腰椎损伤，从椎管前方压迫脊髓者。术中应避免器械直接进入椎管内操作，以免加重脊髓损伤。（三）后路椎板切除减压术适应证：1、椎板骨折下陷或脱位前移压迫脊髓后方者。2、原有颈椎病、椎管狭窄或强直性脊柱炎，脊髓受压症状迅速恶化者。3、腰椎骨折脱位或疑有马尾损伤者。4、有硬膜外出血，需行血肿清除者。（四）椎板切除操作要点：1、椎板骨折者应先咬下位椎板，然后用神经剥离子托起骨折椎板，再用椎板咬骨钳咬除。2、椎板脱位前移者应先整复脱位，在未完全复位前咬除椎板，再完全复位。3、有条件时可在持续牵引下用气钻切除椎板，可避免椎板下放置任何器械。六、针对脊髓、脊神经的疗法（一

18、）脊髓切开术 1、脊髓切开的目的是在脊髓挫伤，解剖结构存在时减低其中央压力，减少中央坏死及囊腔形成而造成的从内部对脊髓的压迫和损害。2、脊髓切开的适应证：（1）临床神经学表现为完全性截瘫；（2）X线片及临床体征估计非横断性损伤；（3）术中探查见硬脊膜完整，切开硬膜时见脊髓肿胀、蛛网膜下腔消失，脊髓表面血管存在，其他实质较硬，张力增高；（4）伤后数天至数周，脊髓内囊肿形成；（5）脊髓不完全损伤一般不发生中央坏死，不需行脊髓切开，脊髓横断者，脊髓切开无治疗作用。3、脊髓切开时机越早越好，即在脊髓伤后早期肿胀时予以切开，一般认为应在伤后出现感觉机能完全丧失后24h内施行。当脊髓内囊肿形成时表明脊髓中

19、央已有坏死液化，形成空腔，此时切开可能为时已晚。4、注意事项：（1）在手术显微镜下进行；（2）避免脊髓表面中间纵行血管损伤；（3）沿脊髓后正中沟切开；（4）硬脊膜和脊髓切开长度均应略超过肿胀区，深度约达中央管。 （二）硬脊膜及软脊膜切开术1、目的：解除对脊髓肿胀的约束，减低脊髓内压，改善其血运。2、适应证：（1）脊髓损伤后腰穿奎肯试验提示蛛网膜下腔梗阻；（2）椎管探查术中发现脊髓肿胀，张力大于正常；（3）同脊髓切开术。 3、注意事项：（1）硬膜切开范围应略长于肿胀范围，两端均有脑脊液流出为宜，若切口太小有形成脊髓疝的危险，可加重脊髓损伤；（2）对脊髓肿胀不太严重者应保留蛛网膜，以防发生术后脊髓

20、粘连；（3）在有切开适应证时，越早切开越好。（三）脊神经后根切断术 其目的是切断引起脊髓出血坏死的反射弧，防止截瘫的继续发展。应在脊髓损伤感觉功能完全丧失后数小时内进行，一般只在胸段施行此术，否则将影响肢体功能。（四）马尾缝合术 对有马尾断裂、断端整齐者可试行缝合，术后功能有希望得到部分恢复。（五）脊髓冷疗 1、适用于脊髓完全性非横断性损伤，严重不完全性损伤，术中见脊髓明显肿胀或术前蛛网膜下腔完全梗阻者。2、冷疗时机：有适应证时越早越好。 3、常用的冷疗方法(1)硬膜外持续冷疗：一般是在椎管探查时置人冲洗管和引流管，直径应3mm以上，带侧孔。灌注液一般采用04冷盐水，灌注时间持续6h以上，最好

21、24h。(2)硬膜下冷疗：对脊髓有轻微损伤，但与脊髓本身出血和水肿相比还是轻微的，因此仍有治疗作用，但时间不能太长，一般持续2030min。(3)硬膜外与硬膜下冷疗相结合：对脊髓严重肿胀病例可先行硬膜外冷疗30min，待脊髓肿胀消退后切开硬膜，避免脊髓发生硬膜切口疝而加重损伤，然后用脑棉堵塞上下端蛛网膜腔，行硬膜下冷疗2030min后处理脊髓(如脊髓切开)，缝合硬膜，继续硬膜外冷疗。4、脊髓局部冷疗应注意：(1)液保持恒定低温，一般不高于100C。 (2)冷疗装置密闭，严格无菌，防止感染。(3) 冷疗时间应持续超过6h，以免短时间冷疗后脊髓反应性水肿影响疗效。(4) 椎板切除时应考虑到脊柱的稳

22、定性，切除范围以能显露脊髓损伤节段为限，不做广泛切除。大网膜脊髓移植、脊髓吻合，神经移植等仍处于实验研究阶段。七、药物治疗（一）皮质类固醇激素 能维持细胞膜和溶酶体膜的稳定性以及体液、电解质平衡，防止细胞受损、溶酶体酶释放，保持血管的完整性；防止和减轻脊髓水肿，减少神经组织损害对抗氧自由基等。宜在伤后早期应用，尽可能选用大剂量。常用甲基强的松龙，在伤后8h内应用，首次冲击量35mgkg静脉滴注15min完毕，45 min后，54mg/kg/h，连续静脉滴注，持续23h，此为ASIA规定之用法，伤后8h以外不用。地塞米松20mg，3d内每6h重复一次，3d后逐渐减量，710d内停药，以免长期大剂

23、量使用激素 出现并发症。（二）利尿剂 脊髓损伤因局部细胞外液过多，发生不同程度的水肿，使脊髓受压加重，因此受伤后应限制水、钠的摄人量，减少水、钠潴留，减轻脊髓水肿，保持脊髓功能。另外尚可选用或交替使用以下利尿剂。1、速尿：20mg静脉滴注，12次d，持续36d。2、20甘露醇：l2 gkg，快速静脉滴注，1次6 h，持续36 d。3、30尿素：115mgkg，快速静脉滴注，1次6h，可与其他利尿药交替使用。肾功能衰竭者忌用。4、50葡萄糖：60mg静脉推注，每46h 1次。5、其他利尿剂：可选用双氢克尿塞、氯塞酮及醋氮酰氨等。（三）东莨菪碱 可通过调整微循环改善脊髓损伤后毛细血管破裂出血和堵塞

24、造成的微循环障碍，减轻脊髓缺血、坏死，有利于脊髓功能恢复。使用越早越好，宜在伤后当日使用，用法：03mg肌肉注射，每34h 1次，持续3d。（四）其他药物 如二甲基亚砜(DMSO)、酶类(如粘蛋白酶、透明质酸酶、胰蛋白酶)、巴比妥类尚处于实验研究阶段。八、高压氧治疗高压氧治疗可以增加血氧含量，改善组织供氧，使受伤脊髓的缺氧得以缓和或改善，减轻脊髓的充血和水肿，对脊髓功能的恢复有良好作用。另外，组织氧含量的增加可以促进损伤部位新生的成纤维细胞的胶原合成，增加受伤脊髓的胶原形成。实验研究表明，上述的病理生理改变与高压氧的压力时程和起始时间有密切关系。目前多主张在脊髓损伤后早期46h开始以(20262532)105Pa(225 atm)的高压氧治疗，23次d，每次90120min。连续3d。但必须注意，高压氧治疗有氧中毒的可能，一旦出现全身不适、耳鸣、恶心、头痛、嗜睡以及其他氧中毒症状，应及时中断治疗。【精品文档】第 8 页