(通用)受伤一次性补偿协议.doc

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受伤一次性补偿协议甲方：巫溪县大屋煤矿 地址：巫溪县徐家镇龙花村法定代表人： 乙方： 性别： （身份证号：） 家庭住址： 事由：乙方于 年 月 日，在 现已完全康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿，互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1. 自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费用一次性了断式补偿，共计 元(大写：人民币 圆整 )。2.同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与本次受伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任，更不得要求第三方追究甲方责任。3.本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。4.乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。5. 若乙方领取甲方支付的一次性补偿金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所造成的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的直接或间接的全部损失，同时应向甲方支付一次性补偿金30%的违约金。6、本协议的签订并不表示甲方在此事中负有过错或法律责任。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。甲方签章： 乙方签字： 年 月 日 年 月 日见证人： 后附:乙方身份证复印件