不典型房扑的分类、诊断与消融.doc

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1、不典型房扑的分类、诊断与消融 (2012-06-09 23:37:38)标签：分类：作者：郑强荪 刘雄涛来源：第四军医大学唐都医院心房扑动(atrial flutter , AFL ,简称房扑) 是相对常见的一种快速性心律失常,多发生于器质性心脏病及部分无心脏病患者。其房率一般为250350 次/ min ,心室率取决于心房率和房室传导,常呈21下传,约120170次/min,临床上发病率虽低于心房纤颤(atrial fibrillation, AF,简称房颤),但发作时症状较重,常引起血流动力学障碍,故在心血管疾病的诊疗中有一定的价值。随着心内标测和导管消融技术的发展,目前已明确,AFL 的

2、电生理机制是心房内的大折返,折返环位于右房或左房,围绕解剖或功能性的传导障碍区而形成。不典型AFL为非峡部依赖型AFL,虽然低位折返、双波折返和峡部内折返是三尖瓣环峡部依赖的，但也分属于不典型房扑。不典型房扑的电生理特点是: (1) AFL的频率快,为340430次/min； (2) 体表心电图上F 波形态呈不规则和多样性； (3) 常表现为一过性,可自行转变为AF或典型AFL；随着新的标测工具如三维电磁导管系统(CARTO)、非接触式球囊心内膜标测系统( Ensite3000)等的应用，对不典型AFL的电生理机制研究取得了很大的进展。近年大多数学者认为，不典型AFL的电生理基础可能是围绕手术

3、瘢痕、右房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成的折返。1.不典型房扑的分类根据电生理机制、解剖定位及折返环路的不同，不典型房扑分为以下几类：2.右房房扑低位折返环双波折返峡部依赖性右房房扑峡部内折返高位折返环疤痕依赖大折返环无心脏外科手术史疤痕依赖性房扑有心脏外科手术史疤痕依赖性房扑复杂右房房扑左房房扑左房间隔房扑二尖瓣环部位房扑左房后壁房扑肺静脉部位房扑冠状窦房扑3.不典型房扑的诊断不典型房扑的诊断主要通过体表心电图、心内电生理检查和三维电标测系统来实现的。3.1 体表心电图从体表心电图区分典型房扑和不典型房扑是非常困难而且有时会误导的。但是仍然有一

4、些规律可循。Bochoeyer和Jais发现，左房房扑F波在V1导联是正向的，在下壁导联呈现低幅、较平坦的扑动波。右房不典型下位房扑是类似于逆钟向典型房扑，而高位房扑呈现顺钟向典型房扑的心电图。特别需注意的是：房颤病人或明显呈现双房激动方式（左房房颤，右房房扑）其体表心电图经常伪装成心房扑动。3.2 心内标测在常规电生理检查中，拖带技术是诊断不典型房扑的主要手段。利用拖带技术可以判断心房某些部位是否在折返环内，是否靠近折返环的缓慢传导区相对较窄的峡部和出口。Kalman描绘了如何使用拖带技术来阐明不典型房扑的机制，确定缓慢传导区从而明确消融的部位。他定义不典型房扑是心内大折返环心动过速，体表心

5、电图呈现扑动波，其心内激动顺序及对拖带反应与顺钟向或逆钟向典型房扑不一致。拖带标测应在所有不典型房扑的病人进行。以小于房扑周长10到30ms进行心房起搏。隐匿性拖带是指自发心动过速时，心房起搏不终止心动过速，使心动过速频率加快，但心内激动顺序与体表心电图不发生改变，终止起搏心动过速立即恢复；且起搏后间期（PPI）与心动过速周长相等或差值小于30ms。隐匿性拖带证明起搏的部位位于折返环内。必须注意的是，非常短的起搏周长能够导致整个拖带环路显著的传导延迟，从而使折返环路起搏后间期延长。因此测量PPI应以最长能够拖带心动过速的起搏周长下进行。拖带标测不仅能区分不典型房扑，还能鉴别右房与左房房扑。冠状

6、静脉由远端向近端的激动顺序一般情况下表明折返环位于左房；符合下列条件之一者可排除右房房扑：1、在右心房多个不同部位标测时（一般在8个以上），总的心房激动时间50心动过速周长；2、应用拖带标测技术在右心房内3个以上部位评价时，起搏后间期均大于心动过速周长40ms以上，评价的部位包括三尖瓣环与下腔静脉之间狭部，右房游离壁，但不包括房间隔和冠状静脉窦；3、当右心房激动波间期的变化在100ms以上时，左心房激动波间期的变化不超过20ms. 使用三维标测系统（Carto、Ensite、篮状电极、心内超声），我们能够进一步精确地整个折返环路及关键狭部，寻找消融关键部位。必须注意的是，在使用三维标测系统时，

7、不要频繁使用拖带技术以防止房扑突然终止、不能诱发或将不典型房扑转化为另一种折返环路房扑。3.3 不典型房扑的消融在成功地揭示了折返环路后，射频消融应针对关键狭部进行，消融过程中应充分保证射频大头电极与组织的贴靠；同时要避免损害膈神经、窦房结、房室结。成功消融的部位应能记录到较早的碎裂或双电位，而且能够被隐匿性拖带。使用三维标测系统指引是非常有帮助的。消融线要连接两个非传导部位，如二尖瓣环与左肺静脉，而且能够打断折返环路；或者经过折返环路的关键部位到解剖上传导阻滞区。消融线应是连续完整的，这需操纵导管沿着关键狭部滚动前进。成功线性消融应降低消融部位电图幅度80以上，并能记录宽分裂双电位。射频消融

8、不典型房扑，应使用8mm大头电极，温度50-55,能量50/70W；对于困难病例，特别是左房房扑和有器质性心脏病病人，应使用4mm冷盐水灌注消融导管，温度40-45,能量30-50W。在消融前1月和消事后3至6月应常规抗凝以防止血栓事件发生。消融成功标志有以下几点：1、终止了不典型房扑；2、关键狭部完全和稳定的传导阻滞；3、不能诱发出不典型房扑。在消融线两侧起搏，记录到显著的传导延迟和消融线两侧相反的激动顺序证明了完全传导阻滞。此外，在消融线上不能记录到电活动或记录到宽分裂双电位也是传导阻滞的标志之一。起搏和记录部位对于判断传导阻滞是至关重要的。应尽可能在最靠近消融线的部位起搏，同时在最靠近消

9、融线近端和远端的两个以上位点记录。如果消融后与术前心房扑动及其心内大折返环不再出现，就表明达到远期成功。早期不典型房扑的消融成功率是很低，随着三维电标测系统的应用，已经有了很大提高，下表显示不同电生理中心不典型房扑的消融成功率。3.4右房不典型房扑3.4.1 低位折返环右房房扑（LLR）低位折返环是一个逆钟向峡部依赖性房扑，研究显示LLR时，激动波穿过界嵴，激动右房后壁，环绕下腔静脉后在低右房侧壁突破，后者产生两个波，这两个波在右房侧壁或房间隔相撞。图一峡部依赖低位折返环右房房扑心内电生理记录图及折返环示意图其心电图与典型逆钟向房扑相似，其V1导联F波正向而在下壁导联呈现负向。根据其在界嵴突破

10、点位置不同，其ECG形态也呈现不同甚至是不平常的。因此，高位界嵴突破伴随顺钟向典型ECG图形，这是由于间隔和左房呈现头向脚激动方向。相反地，在低位折返环伴随多个界嵴突破点既不呈现出顺钟向，也不呈现逆钟向激动心电图图。独立于体表心电图，三尖瓣环狭部定义为所有下位折返环的中心部分。通过在峡部呈现出隐匿性拖带，狭部依赖低位折返环能够被证明。其折返环路示意图如左。通过消融三尖瓣环狭部造向双向阻滞，能够终止心动过速。3.4.2 高位折返环房扑（ULR）ULR是围绕着解剖或功能上的中心屏障形成的高位折返性AFL。其中心屏障由界嵴和上腔静脉构成。折返环的最低点在终末嵴的可传导通道上。ULR的折返环是顺钟向的

11、，与LLR的折返环呈镜影相对关系。突破部位在三尖瓣环的侧壁和前侧壁，在界嵴相撞。 ULR的折返环包括终末嵴、中心屏障和上腔静脉。如下图图2 高位折返环右房房扑心内电生理记录及其折返环示意图上位折返环不典型房扑一般情况下，其心电图类似于顺钟向典型房扑，极少数情况下，呈现为逆钟向典型房扑ECG图形，这取决于激动波围绕上腔静脉的方向。激动和拖带标测能够证明了折返环路和关键狭部，隐匿性拖带能够发生在卵圆窝和上腔静脉和（或）下腔静脉之间任何位置。射频消融卵圆窝和上腔静脉和（或）下腔静脉之间线性消融能够终止此类心动过速。如果界嵴缓慢传导区对于折返环是至关重要的，还需线性消融界嵴。3.4.3 双波折返房扑双

12、波折返房扑是指两个激动波在同一折返环沿着同一方向进行传播，三尖瓣环狭部是其致心律失常机制。双波折返常不能持续，能够在典型房扑病人通过一个适时的期前刺激诱发，从而在心动过速发作过程中产生第二个激动波。其周长约为第一激动波周长的70，而且通常由于一个激动波在狭部受阻而自发转为单波折返典型房扑。如下图。3.4.4 狭部内折返房扑狭部内折返是指折返环限定于三尖瓣环狭部内，其边界为间隔狭部和冠状窦口，但是狭部侧面并没有参与其中。如下图。大多数情况下，其心电图类似于逆钟向典型房扑，偶而也表现为顺钟向房扑心电图或不常见心电图。与典型房扑相比，其频率相对较慢。对于狭部内折返的病人，其心内激动方式各种各样，但有

13、以下几个共同特征：1、隐匿性拖带只发生在间隔狭部和冠状窦口，但沿着三尖瓣环的共它右房和狭部侧面并不能发生；2、只能在冠状窦口外记录到碎裂电位和双电位，而且能被拖带。线性消融间隔狭部能够治疗狭部内折返性房扑。3.4.5 疤痕依赖性右房大折返环房扑无心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑无心脏外科手术史疤痕依赖性右房房扑通常代表多个不同位置大折返环房速，大多数情况下是右房游离壁或三尖瓣环狭部依赖房扑。这是由于右房自发疤痕所致。大多数情部下，大折返环围绕疤痕转动。疤痕通常是电静止或低电压，构成了中心屏障。传导缝隙是指在疤痕之间低信号的区域，是致心律失常的基质。有趣的是，大多数病人有多种机制的心动过

14、速，而且自发的疤痕通常与潜在的心脏病无关。如左图。其体表心电图与预先是否存在狭部传导阻滞有关。如果预先不存在狭部传导阻滞，下壁导联、V1-6表现为负向扑动波，I、avL表现为等电位线和或正向扑动波。反之，下壁导联表现为正向扑动波，V1导联表现为负向或双向，在V4-6导联移行为正向扑动波。拖带特别是电三维标测系统在揭示其电生理机制和引导消融是必不可少的。必须牢记在心的是，在拖带的过程中，必须警惕心动过速的终止或转化为另一种不同大折返环房性心动过速。依赖于其心律失常基质不同，线性消融应瞄准折返环路最窄的部分，例如疤痕的前侧壁或侧壁之间。IVC、SVC、三尖瓣环。极少情况下，能够在两个疤痕区域的传导

15、缝隙进行局灶消融就能终止此类心动过速。三尖瓣环狭部线性消融在所有预行不存在狭部传导阻滞病人应进行。有趣的是，此类病人经常伴随窦房结功能障碍，通常需要植入起搏器。心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑心脏外科手术史疤痕依赖性房扑通常是先天性心脏病外科术后，也发生在瓣膜病进行瓣膜手术后。除此之外，导管线性消融所造成的传导阻滞可构成中心屏障。精确的折返环取决于疤痕所在的位置及相关的解剖屏障。见左图。最常见的折返环是房缺修补术后疤痕所致的三尖瓣环狭部依赖性房扑，随之伴随的是切口旁折返性心动过速，极少数情况下，折返环利用补片作为中央障碍。必须指出的是，是三尖瓣环狭部依赖还是切口旁，取决于手术的具体情况

16、。因此，前壁切口、横切口、短切口或低位右房切口延伸到下腔静脉是三尖瓣环折返；相反地，长的纵切口是切口旁房扑。对于复杂外科修补术的病人，如Murstard、Senning、Fontan手术病人，其折返环路不仅取决于外科手术的程度，而且取决于之后心房的解剖和电重构。其心电图没有典型的特征，大多数情况下经常类似于典型房扑。拖带特别是电三维标测系统在揭示其电生理机制和引导消融是必不可少的。首先要标测疤痕的位置，即电静止或低电压区域，大多数情况下呈现宽分裂双电位。围绕中央障碍，在其两侧，激动波传导方向是相反的。其次，寻找关键狭部，在此处，通常记录到碎裂电位。狭部通常位于下腔静脉和疤痕的下部之间，上腔静脉

17、和疤痕的上部之间，心房切口和三尖瓣环甚至在疤痕内。最后对于围绕疤痕的折返环，线性消融疤痕和解剖屏障之间。对于疤痕内折返环，局灶消融或隔离传导缝隙。最后常规消融三尖瓣环狭部，同进消融过程中防止损伤右膈神经和窦房结。3.4.6 复杂右房不典型房扑复杂右房不典型房扑是指存在一个或一个以上折返环，其表面心电图呈现不同方式。与典型房扑相比，其房颤发生率显著增高。结合拖带标测和三维电标测系统，能够揭示和定位其折返环路，指引潜在的消融位点及消融线。3.4.6.1 左房不典型房扑左房不典型房扑一般伴随器质性心脏病。如果体表心电图提示左房房扑，冠状窦呈现从远端向近端激动，和（或）电生理检查排除右房房扑，应在三维

18、电标测系统指引下寻找折返环和关键狭部。由于很容易将左房房扑转为另一种类型房扑和房颤，拖带标测仅在必要时运用。此外，还需明确是围绕解剖或功能屏障如二尖瓣环、肺静脉、电静止区、线性消融线的单环、双环甚至是多环折返。如是双环或多环折返，需进一步明确消融的狭部是所有折返环路共有的。消融线应穿过关键狭部，连接两个解剖屏障或解部屏障和电静止区。必须注意的是，终止一个环路会导致转化成具有不同狭部的折返环路。在成功消融左房房扑后，几乎所有病人应进一步消融三尖瓣环狭部。主要折返环示意图如下：左房间隔房扑是以卵圆窝作为中心屏障，激动波顺时钟或逆时钟围绕卵圆窝转动。折返环路包括左房间隔，右肺静脉作为期后部屏障，二尖

19、瓣环作为其前部功能屏障。如左图。因为左房激动通过Banchmann Bundle传向右心房，右心房侧壁为头尾传导，因此V1为波幅较高正向F波;其它导联F波多为等电位波或低振幅波。线性消融应在卵圆窝与右肺静脉、二尖瓣环之间关键狭部进行。3.4.6.2 二尖瓣环部位房扑二尖瓣环部位房扑是顺时钟或逆时钟围绕二尖瓣环单环折返，或二尖瓣环折返呈现为双环、多环折返的一部分。二尖瓣环和冠状窦均能被隐匿性拖带。见下图。体表心电图V1、V2导联为正向F波。根据起源于二尖瓣环位置的不同，左房激动顺序的不同，下壁导联的F波的极性也不同。下壁导联为低振幅的正向F波或负向F波。消融线应连接二尖瓣环与肺静脉、左房电静止区

20、。3.4.6.3肺静脉部位房扑肺静脉旁房扑为环绕一个或多个肺静脉的单波或双波折返。肺静脉之间的心房组织和左房线性消融术后传导缝隙是致心律失常基质。其心电图表现呈现多种多样。在三维电标测系统指引下，成功消融部位于二尖瓣环狭部、左房屋顶。3.4.6.4 左房后壁房扑左房后壁房扑是环绕左房后壁的低电压区或疤痕组织大折返环。如左图。心房纤维化、疤痕组织、低电压区和电静止区是由于心脏外科手术和左房导管消融术造成的。有兴趣的是，左房绝大多数电静止区位于后壁。体表心电图是经常伪化，有时甚至伪装成典型逆钟向房扑。V1导联为正向F波，下壁导联为低振幅的负向F波或多向F波，I导联为振幅较大的正向F波，提示激动来源

21、于左房后壁。使用传统电生理检查，疤痕区定义为电静止、低电压或宽双电位区域。在三维电标测系统指引下，消融线应连接疤痕与肺静脉和疤痕与二尖瓣环后部。3.4.6.5冠状窦房扑冠状窦房扑是指冠状窦心肌作为大折返环的关键组成部分，这种类型的房扑在左房线性消融术的的房颤病人其发生率达到25以上。左图为其机制未示意图，黄线代表折返环路。其典型ECG表现为V1和下壁导联正向扑动波、I导联等电位线、avL负向扑动波。使用拖带标测技术，如果在冠状窦起搏后间期与房扑周长之差短于25ms，冠状窦应被认为是折返环的组成部分，使用电解剖标测系统，成功消融的位点应位于冠状窦的近端、中段、远段。在冠状窦及其分支消融是非常有效的，但要相当小心。使用盐水灌注导管，最大能量/温度不应超过25W/43，以防止并发症的发生。主要参考文献：1 Garan H. Atypical atrial flutter. Heart Rhythm 2008; 5:618-621