踝关节疾病.doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩写在课前的话踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？一、概述（一）踝关节外侧韧带损伤 踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中， 53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一

2、天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。 （二）踝关节外侧韧带损伤的合并症 踝关节外侧副韧的损伤常伴有： 1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。 2. 踝关节前外侧撞击征 3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。 4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。 所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。 (三 )踝关节慢性不稳定 急性踝关

3、节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。 踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？二、踝关节外侧功能解剖 距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。如右图所示。 (一) 距腓前韧带 距腓

4、前韧带是这三个韧带当中最薄弱的韧带，其走向是水平位的，作用是防止足向前脱位，即对抗距骨向前移位；在足跖屈时其作用为限制足内翻。（二）跟腓韧带 跟腓韧带中等强度，走向向后，足背伸时，该韧带变成垂直向下，跖屈时松弛。跟腓韧带限制足内翻，在足背伸时作用最大。 （三）距腓后韧带 踝关节外侧韧带中，距腓后韧带强度最大，主要作用是防止踝关节过度背伸。 由此可见，距腓前韧带和跟腓韧带强度相对较弱，容易损伤。二者的作用主要是防止足内翻。足内翻时，这两个韧带所负载的拉力最大，所以也是最容易出现断裂的地方。 上图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。在踝关节外侧韧带损伤当中，最常表现为距腓前韧带和距跟韧带断裂。 踝关节外

5、侧韧带损伤的机制是什么？三、踝关节外侧韧带损伤机制 在距骨内收、内旋，并且伴有跖屈位时，腓骨外侧所有韧带张力最大，所以这个位置时外侧韧带最容易损伤。跟腓韧带是阻止距骨倾斜的主要组织，距腓前韧带是第二道防线。这两个韧带是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤的韧带，损伤后必须修复。 踝关节外侧韧带损伤的临床表现有哪些？如何诊断踝关节外侧韧带损伤？四、踝关节外侧韧带损伤的临床表现与诊断 (一) 损伤史：必须有明确的损伤史；查体可见局部有肿胀、瘀斑、压痛，可有关节肿胀。韧带损伤也会出现关节肿胀的原因是踝关节外侧韧带跟关节囊的纤维编织在一起，所以如果扭力、暴力引起韧带损伤，很多病人会同时出现关节囊撕裂，出血可

6、通过关节囊的裂口进入关节腔，进而出现关节肿胀、压痛。 （二）物理检查： 踝关节外侧韧带损伤的检查：先在足的外侧、外踝下面，画三个柱子一样的条带 ( 韧带在体表的投影位 ) ，分别表示距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带 ( 如右上图所示 ) 。距腓前韧带最容易撕脱、断裂。可通过直接触诊 ( 如右下图所示 ) 来鉴别这个韧带是否损伤。 踝关节扭伤，实际上不仅仅是外侧韧带的损伤。如果暴力特别大，能量特别高，踝关节内翻时还可导致下胫腓联合韧带损伤，这在临床工作中常见。如果除了踝关节外侧韧带损伤以外，还累及下胫腓联合韧带时，治疗就非常复杂。对下胫腓联合韧带损伤，临床必须确诊，一旦漏诊，只处理外侧副韧带的损

7、伤，则治疗后效果不会满意。 挤压试验 ( 如下图所示 ) 有助于鉴别外踝扭伤的病人是否同时伴有下胫腓联合韧带的损伤，方法为：双手向内侧挤压小腿肌肉，如果出现踝关节疼痛，则意味下胫腓联合韧带有损伤。 上图为挤压实验 （三） X 线检查：足踝由 26 块骨组成，关节面的朝向各不相同，各骨的形状也是千姿百怪。所以 X 线检查对于足踝骨折的诊断很重要，能提供骨折类型，并有助于决定相应的治疗措施。但普通的 X 线片未必能看到骨折线。足踝部的 X 线片需在特殊位或应力位下拍摄。 X 线片对于韧带的价值非常有限，因为 X 线片对于软组织主要是判断有没有肿胀。足踝的片子很多，应根据病人情况，结合渥太华足踝损伤

8、鉴别诊断标准，有选择的摄片，减少不必要的射线暴露，减少医疗费用。但该标准仅适用于骨骼成熟的成年人，且损伤在 10 天内。对于足踝损伤的病人，必须要拍负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片 ( 分别如下图所示 ) 。踝穴位片主要是帮助鉴别下胫腓联合韧带是否损伤。因为下胫腓韧带损伤能否确诊，对于整个治疗非常关键。 上图为足踝损伤病人的负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片 （四）特殊检查：除了 X 线片检查外，对于足踝损伤还有些特殊的检查，如应力试验：包括内外翻应力试验和前后应力试验。 1. 内翻应力试验：拍片子时一定要双侧对比，使足处于极度内翻位，摄片并测量距骨关节面与胫骨下端关节面之间的夹角。

9、正常不应该超过 5 度。如果患侧关节面之间的夹角大于正常侧 9 度或以上，说明患侧踝关节外侧副韧带有损伤。如下图所示，图 A 为正常，图 B 则有异常。 2. 前后应力试验：检查足能否往前移动，移动的距离有多大。使膝关节屈曲 45 度 ( 腓肠肌放松 ) ，检查者一手握小腿远端，另一手握跟骨，把足往前推，检查距骨向前移动的距离 ( 如右图所示 ) 。当然移动的距离非常小 ( 毫米级别 ) ，肉眼看不出来，要在 X 线片上，用力不用力的情况下前后对比才能看出来。该试验主要是检查距腓前韧带。 因此，内翻试验主要是检查距腓前韧带和跟腓韧带的稳定性，距骨在踝穴内正常倾斜不超过 5 度。与对侧相比，如大

10、于对侧 9 度，则有诊断价值。前后应力试验，亦称前抽屉试验，主要是检查距腓前韧带的稳定性：与对侧相比，患侧移位 3mm 有临床意义。这必须在 X 线片上准确测量。 (五) MRI 检查。 与普通 X 线片相比， MRI 检查对踝关节韧带损伤具有明显的优势，可以直接显示踝关节韧带 ( 如图，左侧箭头所示为距腓前韧带，右侧箭头所示为跟腓韧带 ) 。五、踝关节外侧韧带损伤的分类： 为了治疗的方便，将踝关节外侧韧带损伤进行如下分类： I. 韧带拉伤，无撕裂，关节稳定，功能无损害； II. 跟腓韧带或距腓前韧带损伤，中度疼痛、肿胀，关节不稳； III. 跟腓韧带和距腓前韧带同时损伤，疼痛、肿胀，关节不稳

11、。 踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗方法有哪些？如何选择治疗方法？六、踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗 ( 一 ) 治疗目标：良好的负重能力；恢复活动度；恢复肌肉力量和本体感觉。 ( 二 ) 治疗方法：主要分两种：一种是保守治疗，这是主要治疗方法；另一种是手术治疗，即外科治疗，很少使用。 1 、保守治疗 (1)“RICE” 方法： R Rest( 休息 ) ，限制负重，使用支具，带护踝减轻肿胀，稳定关节； IIce( 冰敷 ) ，不要直接接触皮肤，一次使用时间不超过 20 分钟以免冻伤； CCompression( 弹力绷带 ) ，弹力绷带可减轻肿胀； EElevate( 抬高 ) ，抬高

12、患肢。所有的韧带损伤基本上都遵循 RICE 方法。这是治疗韧带损伤的一个原则。 (2)NSAIDs ：即非甾体类药物，主要是止痛、减轻肿胀，使病人早日恢复功能。 (3) 功能锻练：是韧带损伤很重要的一部分。一是牵拉锻炼：关节损伤以后必须要有被动活动，让踝关节能够屈、伸、内收、外展、内旋、外旋 ( 如左上图所示 ) ；二是肌肉力量的锻炼 ( 如右上图所示 ) ；三是本体感觉训练 ( 如右图所示 ) ：可以踩在一个枕头上，单腿直立，使踝关节内外侧韧带有一个平衡过程。 (4) 护踝 ( 如上图所示 ) ：根据踝关节稳定性的不同有 3 个等级，可根据病人扭伤的情况有所选择。如短腿行走靴 ( 如下图所示

13、 ) ，可以是石膏的，也可以是硬塑料的。 2 、手术治疗 手术方法包括两种：解剖修复方法 +/- 加强；利用游离肌腱非解剖重建。 (1) 解剖修复就是让韧带在原来的位置上缝合、愈合 ( 如右图所示 ) ，最早是由 Brostrom 于 1966 年提出来的，实际上就是直接缝合断端。但有些作者发现韧带断裂后，断端会回缩，有时缝合非常困难。所以 Goulds 于 1980 年提出改良方法：缩短、重叠修补，伸肌下支持带加强缝合。该方法的优点是未牺牲正常组织，不影响踝关节和距下关节，不损害内翻动作，因此优良率超过 85% 。 (2) 非解剖重建：当损伤的韧带质量较差，如果直接缝合不足以保持正常的踝关节

14、张力，那么只能用非解剖重建的方法。可以用碳素纤维人工材料，或局部骨膜，或游离肌腱、自体肌腱（半腱肌、阔筋膜张肌、跖肌等）、异体肌腱等。自体肌腱现在最常用的是跖肌腱 ( 如下图所示 ) ，因为跖肌腱的功能相对来说不太重要，而且该肌腱的弹性较好、又很长。由于不是解剖重建，所以非解剖重建的缺点是术后踝内翻及距下关节活动度降低，局部会遗留疼痛症状。 上图为非解剖重建的示意图。 (3) 术后处理：术后制动 4 8 周；术后两周内允许适当负重 ( 戴行走靴 ) ；放弃行走靴后即可开始理疗； 3 6 月后逐渐恢复正常功能；术后 3 月内常规佩戴护踝。 (4) 手术并发症：伤口感染，在解剖修复法，发生率为 1

15、.6% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 4% ；神经损伤，在解剖修复法发生率为 3.8% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 9.7% ；其他并发症还有不稳定复发、关节僵硬等，主要见于非解剖修复。 （三） 治疗方法的选择 那么踝关节外侧韧带急性损伤到底应该采用手术治疗还是保守治疗呢？目前踝关节外侧副韧带损伤一般还是采用保守治疗，手术治疗应用较少。但实际上现在仍缺乏足够的证据 ( 比如说 RCT) 来证明手术治疗和保守治疗谁优谁劣。这两个方法各有缺点：保守治疗时关节不稳定现象发生率较高；而手术治疗者恢复时间长（术后制动至少六周），易出现关节僵硬等并发症。 Brostrom 曾比较过手术治疗和石膏或胶布固

16、定 3 周的治疗效果，发现手术修补距腓前韧带术后不稳定仅 3 ，而保守治疗的不稳定发生率达 20% 。 （四） 踝关节不稳 分为功能性不稳和机械性不稳。区别如下： 1. 功能性不稳定就是患者走路时总感觉踝关节不稳，尤其是在不平的地面上行走，或者突然改变运动方向时，这种不稳定的感觉更强烈。但实际上，这种不稳定只是超越了自主控制能力，而关节整体活动度仍在生理活动范围之内。慢性功能性不稳除了韧带损伤以外，有时与腓骨长短肌软弱、平衡能力减退、本体感觉的反射紊乱有关系。 2. 机械性不稳定是不但病人自己觉得不能控制，而且踝关节的活动范围超过生理活动范围。机械性不稳定一般为 III 度损伤，跟腓韧带和距腓

17、前韧带均损伤，并可同时存在功能性因素。 所以机械性不稳定多半需要考虑手术治疗，而功能性不稳定可以考虑保守治疗。 3. 手术指证： (1) 年轻运动员，距腓前韧带和跟腓韧带撕裂； (2) 外侧韧带慢性不稳定，发生急性严重踝关节扭伤； (3) 距骨的移位骨软骨骨折； (4) 外踝大块撕脱性骨折。 北京大学人民医院骨关节科 姜军写在课前的话本课件主要介绍了美国第25届足踝外科协会的会议内容，层次分明地阐述了足踝外科各个领域的最新研究进展，内容丰富，语言简洁，数据新颖。学员通过本课件的学习，可以很好地掌握足踝外科治疗最新进展。一、引言足踝外科治疗的新进展主要来自 2009 年美国第 25 届美国足踝外

18、科协会夏季年会的会议内容。 该年会举办时间： 2009 年 7 月 1618 日，地点：加拿大，温哥华文斯汀海湾宾馆，规模：总注册会员 521 人， 339 位（ 65% ）来自美国的 42 个州，182 位（ 35% ）来自美国以外的 32 个国家。 距骨骨软骨损伤的治疗有哪些进展？二、科学专题（一）运动与关节镜1. 距骨骨软骨损伤 (1) 例数： 42 例（平均年龄 35 岁）。 (2) 治疗方式选择：钻孔、自体骨软骨移植术；镶嵌式成形术、异体移植术。 (3) 疗效：满意。2. 距骨骨软骨损伤 (1) 例数： 10 例。 (2) 治疗方式：机制诱导下的自体软骨细胞移植术。 (3) 疗效：术

19、后 1 年、 2 年随访， AOFAS 踝 - 后足评分和 SF-36 评分均有所提高。3. 后踝撞击综合征 (1) 例数： 27 例专业英式足球运动员。 (2) 治疗：后踝关节镜微创治疗，距骨三角骨切除术 13 例，骨碎片切除 + 足屈踇长肌（ FHL ）松解术 9 例，软组织清创术 + 足屈踇长肌松解术 5 例。 (3) 疗效：术后 34 天和 41 天分别返回训练，只有 1 例复发。复发患者成功接受了在超声引导下的关节内注射药物治疗。4. 距骨骨软骨损伤 (1) 例数： 48 例患者， 51 例患足。 (2) 治疗：非手术治疗。 (3) 疗效： 51 周随访， 34 例（ 71% ）疼痛

20、消失或明显减轻， 14 例（ 29% ）日常活动受限， 25 例（ 52% ）日常娱乐受限。5. 距骨骨软骨损伤 (1) 例数： 133 例 （平均年龄 35 岁）。 (2) 治疗：关节镜切骨术、刮骨术、微裂缝术或者钻孔术。 (3) 疗效：术后随访 7 月， 80% 结果好或者非常好， 18 岁以下的患者取得较好结果或者非常好的结果达到 96% 。提示年轻患者关节镜下软骨损伤清创术、微骨折术长期随访效果比较好。 北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩 写在课前的话足部解剖结构复杂，有26块骨、33个关节、百条韧带和肌肉，主要功能是负重，并推动身体向前移动，据统计人每天行走约8000-100

21、00步，老年后双脚会发生一系列退行性改变，因此老年人足踝疾病在临床十分常见，但较多骨科医生缺乏对其规范化诊治的培训。本次课程就老年人常见足踝疾病诊治的相关内容进行介绍。一、足和踝的解剖与功能足踝疾病是常见疾病，但我国专门从事足踝疾病方面的专业医生极少。医院也无专业足踝科室，极易造成漏诊和误诊。 （一）足踝解剖 足是非常复杂的器官，髋关节、膝关节等由 2-3 块骨组成。而足由 26 块骨加两块籽骨（第一趾骨下）组成。 1 、按功能分类 （ 1 ）前足 前足包括 5 块趾骨和 14 块趾骨，主要功能为屈伸，负责行走时推进身体重心向前移动。 （ 2 ）中足 中足主要由 5 块跗骨组成，包括头骨、 3

22、 块楔骨、舟骨， 5 骨间两两相连，构成 5 个关节，活动度小，功能主要是维持稳定性。 （ 3 ）后足 后足由跟骨和距骨组成，主要是构成足的两大关节，踝关节和距下关节。 2 、动力系统 在熟记 26 块骨的名称、外形、解剖功能外，还应了解其动力系统。动力系统主要由两部分肌肉组成，内在小肌肉和跨关节长肌肉。 上图左为踝关节内侧面，主要有 3 个肌腱跨过内踝后方，分别是胫后肌、拇长屈肌腱和指长屈肌腱，其作用主要是活动踝关节，活动跖趾关节屈曲伸直，及稳定踝关节。上图右为踝关节外侧。 熟悉相关肌腱的位置及功能，对于治疗踝关节疾病有重要意义。如面临踝关节损害、关节不稳时，可能需要肌腱转移进行替代治疗。此

23、时需要掌握肌腱各自的功能及其在整体行走过程中所担当的角色。 （二）足踝功能 足踝的功能主要包括缓冲下肢冲击力、适应各种地面、推进身体重心前进。 首先足踝位于身体最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳跃时，身体所遭受的冲击力首先由足踝向上传达，足踝主要缓冲下肢应力。 第二足踝本身具有很多小关节，能够通过各关节间功能上的协调，适应各种高低不平的地面或坡度。 第三，行走时身体向前，踝关节通过脚后跟把重心从足弓一直前移至拇趾，使身体向前推进。推进过程是小关节、各关节的配合。脚部改变具体会对身体造成什么影响。二、常见老年足踝问题 足踝很重要，只要行走都会涉及足踝，随着年龄增大，小关节更加容易损伤。常见老年足

24、踝疾病包括各种跟痛症、前足痛、踝关节疼痛、麻木、烧灼等感觉异常、关节肿胀等，即疼痛，神经感觉异常和关节肿胀。 （一）跟痛症 跟痛症可分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。跟跖侧疼痛位于跟骨跖侧，足底靠内；跟后部疼痛为跟腱部疼痛，位于跟骨后。 1 、病因 跟跖侧疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪垫炎、附管综合征、跟骨疲劳骨折等原因引起； 跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管综合征、疲劳骨折及跖底神经卡压症等原因引起。北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 姜军写在课前的话踝关节功能性不稳代表了踝关节周围神经肌肉控制的缺失，神经肌肉控制主要包括了本体感觉、肌肉力量的强弱、肌肉反应时间以及踝关节姿势的控制。被动性的支持

25、器具会增加本体感觉输入，减少腓侧反应时间，增加等长性的外翻力量的强度，并表现出预防踝关节扭伤的作用。踝关节的圆盘训练、康复训练似乎是缓解踝关节功能性不稳定症状的一个最有效的康复工具。功能性踝关节不稳的患者可以通过仔细的询问病史，对平衡及本体感觉能力的相关测试来进行。一、引言踝关节扭伤是最常见的影响运动员的一种伤病，大约有25%的不能参加运动的运动员是因为踝关节的损伤引起的。外侧踝关节韧带的损伤/扭伤占了踝关节损伤整个的85%，足外翻位导致的内侧三角韧带的扭伤占了5%，胫腓韧带损伤占了10%。单纯的踝关节外侧扭伤后70 80%的运动员会发生反复的扭伤，20 40%的踝关节外侧扭伤的患者会有外侧不

26、稳定的症状。长期的外侧不稳定可能会发展为踝关节的骨性关节炎。 针对踝关节外侧不稳的外科手段治疗的角色，它主要是在修复加强或者替代受损的韧带结构。但是不到半数的功能性踝关节不稳定的患者并不伴有这些韧带的解剖性的缺损。所以外科治疗手段不能完全作为功能性踝关节不稳定患者的治疗手段。 踝关节外侧不稳定患者中的研究发现超过半数患者在标准前抽屉应力或内翻应力下没有临床或影像学的机械性不稳，并且初次扭伤患者只是在扭伤后早期有机械性不稳定，经过12周康复后机械性不稳就会消失。外科手术和康复在治疗踝关节外侧不稳定中的各自作用？二、踝关节不稳 （一）功能性不稳和机械性不稳 学习踝关节不稳要分清两个概念，一是踝关节

27、的功能性不稳，二是机械性不稳定，这是两个不同的类型。踝关节机械性的不稳，通常伴随有解剖学的异常，比如踝关节一个或多个外侧副主韧带，包括跟腓韧带或者距腓前，这都是常见的两个损伤，就是距腓前尤其多见，还有跟腓，很少距腓后受到冷激。生物力学的一些异常因素，比如说胫骨的内翻、后足的内翻、前足的外翻会激发一些代偿性的颈距关节的旋后运动，从而来导致了这种机械性不稳，就是说机械性不稳应该是有解剖学的异常的，包括发育的甚至是外伤造成的。另外一种是先天性踝关节周围韧带的松驰，包括内侧、外侧这些韧带的松驰会导致踝关节这个机械性的关节活动范围的增大，也会导致机械性的不稳。 关于踝关节功能性不稳，1965年Freem

28、an首次描述了功能性不稳是一种患者反复扭伤或者感觉踝关节打软的这种状态。Konradsen将踝关节功能性不稳的原因归结为机械性和功能性的因素。他认为踝关节功能不稳是踝关节外侧韧带或肌肉肌腱机械性的刺激感受器受到损伤，导致踝关节本体感觉反射的部分性神经传入刺激作用的缺失而引起的。机械性不稳可以导致功能性不稳，感觉运动控制系统损伤被认为是踝关节反复内翻性外伤导致踝关节外侧不稳定的一个功能性不稳的主要原因。也就是说，神经肌肉本体感觉的刺激，这些神经肌肉的控制作用对踝关节的功能性稳定是很重要的，如果它们损伤就会造成踝关节功能性的不稳定。下图为功能性踝关节不稳致病因素小结。并不是所有机械性的不稳踝关节在

29、功能性就有不稳定的表现。有一些研究就对444名足球运动员的研究，是Trpp进行的。发现120名运动员中有一侧或双侧的踝关节功能性不稳，在这159个功能性不稳的踝关节中只有66个，也就是占了42%的病例伴有机械性不稳。初次踝关节扭伤的患者，机械性不稳也不是都伴有功能性不稳，只是在短期内，就是初次踝关节扭伤的患者只是在扭伤后的早期内有机械性不稳，在经过12周的康复后这种机械性不稳的症状就会消失掉，也不是都一定会遗留下功能性不稳的症状。 (二) 踝关节扭伤和踝关节不稳 单纯踝关节外侧扭伤后在运动员中会有70 80%反复扭伤，20%反复扭伤的患者会有关节不稳的症状，突然的骨关节炎。踝关节扭伤的发生比例

30、，外侧占了85%，外翻位内侧三角韧带损伤占了5%，胫腓韧带联合出损伤占到了10%。 踝关节外侧扭伤的病理力学，大多数内翻性的踝关节扭伤发生在足部的跖屈位，因为此时足受到旋后的力距，而小腿受到外旋的应力。跖屈时距骨狭窄的后部与胫骨关节面相接触，稳定性不如在背伸位。跖屈时距腓前韧带及跟腓韧带所承受的张力是最大的。临床上有一些情绪也是与踝关节扭伤有关的，包括从空中落下着地，跳起着地时踩在他人的脚上，从路沿滑下以及从楼梯上滑下，所以这些前足都先于后足，比如足跟接触，前足通过传动机制和偶联运动相距骨和跟骨传导了旋后的运动。登地的关节是向踝关节传导旋后运动的始发者的这个事实呢，让人想到踝关节外侧扭伤时足部

31、韧带也会同时受到损伤，确实有报道踝关节外侧损伤的患者有一部分人群同时又踝关节以及距下关节的机械性不稳。科特和他的同事研究中，对比了12例有但侧踝关节扭伤病史的患者和8例跗骨间关节，发现X光投射下，距骨关节过度倾斜的患者中78%在查体时有距下关节的松驰，而且67%在应力X光透视下表现出距下关节的跟屈关节的松驰，通过距下和跗骨间关节作用于踝关节的旋转应力，比通常用于临床查体育和实验模型中的单纯内翻和前方抽屉应力，更可能造成踝关节韧带的损伤。这个被忽视的事实在那些对踝关节固有的骨性纹理心理研究中得到了很好的体现。 三、神经肌肉控制的作用 （一）本体感觉 神经肌肉的控制就是本体感觉，针对人在步行中发生

32、干扰时的代偿反应进行了相当多的研究，在倾斜的平台和跑步机上处于静止站立和行走时，下肢肌肉组织对于这些干扰的快速反应在进行着测量。身体的反射机制，整体上旨在满足一个基本的要求，就是保持身体的重心在双脚上，这是非常重要的。单脚或双脚位置的突然改变会继发一系列的基于外界反射相互作用的中枢、发生器和程序的肌肉触发。传入信息有本体感觉、视觉、前庭的平衡以及听觉系统来提供。程序化的小腿肌肉反应应干扰方向以及步态的实相或足相相对于地面的立线的不同而不同，单侧足和腿的位置改变会激发双侧的反应模式，两侧的反应潜伏期相似，大约在55ms左右，小腿近端和远端的肌肉都发生激活，包括协同组和拮抗组。在单侧足位置改变的情

33、况下，如果扭伤的时候对侧会发生快速的肌肉收缩，以提供稳定的支持，传入信号与对侧协同反应的介导时受脊髓中间的神经元的环路的控制。而脊髓的中间神经元环路本身又受到中枢神经系统的控制。 产生本体感觉传入信号的受体位于肌肉肌腱关节以及其他组织中，单突出牵拉反射与连接EA神经纤维的肌缩，感受器和连接IB纤维的肌腱器官有关，在诸如绊倒或落地等快速干扰的情况下，单突出反射是不存在的，此时通过源于刺激肌缩感受器的二类和三类传入纤维的传导激发代偿反应，通过单突出反射系统产生恰当的反应中心承启以及脊髓上调控通过复杂的机制相互作用，目前对此机制的了解很少。前庭和视觉信号对这些反射影响很小，重力和足部关节对足底皮肤表

34、面的压力可能对这些反射有关键的影响。在太空中失重的情况下，以及悬浮在水面中的实验，显示外周传入信号减弱，对视觉和前庭的信号会增强，而通常前庭信号主要在绊倒过程中维持头部的稳定而起到作用，视觉传入则为了代偿身体的摇摆。在摔倒时腿部肌肉的肌电图活动的发生主要是由本体感觉反射所诱发的，而并非是前庭系统。所以说本体感觉是该神经通路中最主要的信息发生器。踝关节在遭遇到突然的干扰时通过快速的神经反射激活踝关节周围的肌肉、韧带，来维持其稳定，防止扭伤。 踝关节本体感觉感受器的位置在哪里？Freeman等人的研究是包括踝关节的踝关节囊和韧带的机械性，刺激感受其中可以发现大量的神经纤维存在。不支持的学者的研究，

35、发现踝关节周围韧带在麻醉前后踝关节位置觉得准确性，就是伸展感觉中位置觉得，本体感觉位置觉得准确性没有显著的变化。踝关节本体感觉的传入反馈可能是由皮肤、周围的肌肉以及其它的关节受体提供的，可能也不单纯是踝关节囊本身及韧带。 (二) 肌肉反应时间 神经肌肉的控制上面有一个概念叫肌肉反应时间，叫称为腓侧的反应时间。腓侧肌肉保护性活动就是所需要的时间。在静息状态下，稳定的踝关节突然被内翻到30度位的时候，腓侧肌肉的这个反应时间大概在54ms左右。腓侧肌肉的反射要远快于骨缩肌和跟腱肌肉。学者Konradsen推断，那些反射比较慢的肌肉是基于中枢调控程序的，而腓侧反射肌肉的反射更依赖于踝关节周围的肌腱或肌

36、肉内的本体感觉感受器。因为当足被置于内翻位，使其反应时间与外翻位相比，就是明显要会缩短。 腓侧肌肉的电动机械性延迟就是腓侧肌肉组在发生初始肌电活动后要产生具有保护性的外翻力矩所需要的时间，我们叫做腓侧肌肉的电动机械性延迟。在产生足够的肌张和预防内翻前还必须在54ms的腓侧反应时间的基础上，再加上这个腓侧肌肉的电动机械性延迟时间大约在72ms左右。因此，有效的保护性肌肉活动形成前就已经过去了126ms，这个延迟时间对于踝关节内翻到损害韧带程度来说已经非常长。有一项研究中表明，将足突然内翻到30度位只需要80ms的时间，30度的内翻位就足以产生这个外侧的韧带的损伤，那这样说腓侧的反应时间，就是腓侧

37、肌肉的电动机械性延迟时间那就126ms不能产生有效的保护，但是需要注意的是，这是一个在静息状态下做的这个实验。 慢性踝关节不稳的患者本体感觉就是会缺失，腓侧的反应时间有明显的延长。在非静息的状态下，比如说步行、奔跑或者跳跃的情况下，腓侧的肌肉已经提前被活化了，预激活了，那这样的反应时间，电动机械性延迟时间可能会缩短。维持踝关节稳定，预防踝关节扭伤，特别是外侧的扭伤，关键在于导致扭伤内翻应力与及时的保护性肌肉反应的时间相平衡。 北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 孙铁铮写在课前的话拇外翻是发病率较高的疾病，尤其在女性患者。发病机制与穿高跟鞋有关，还有人说与遗传有关系，目前研究的结论来看，遗传因素

38、发挥的作用很大。在拇外翻的实际测量上存在很多的观察者的差异，不同的人来测量时，得出的角度并不完全一样。为了使这种测量标化，国际上如何规定的？一、概述从生物力学的角度来看，足的内侧柱对于下肢稳定发挥很重要的作用，尤其对于前足第一跖趾关节 ， 体重最大应力的受力点 ， 前足活动最多，适应性最强的部分 ， 所以这个部位是先天畸形和后天畸形最为常见的部分，也是各种疾病容易累积的部位 。 对于正常人来说，对于拇外翻的生物力学测量角度来说，第 1 2 跖骨间角度正常上限是 8 9 ， 第 1 跖趾关节角度正常上限是 1 5 20 ，这个角度对于做拇外翻的生物力学的分析以及研究非常重要，这两个角度的测量和了

39、解对手术方式的设置具有决定性。 一个单纯的拇指外翻，第一跖趾关节外翻的角度增大，伴随着趾跖关节外翻会出现很多合并的疾病。当拇指外翻的角度增大超过 3 0 35 ，拇指会发生旋前的畸形，伴随这种先天畸形，拇外展肌向足底移位，拇内收肌牵拉拇趾外翻，使内侧第一跖趾关节支持结构力量减弱，跖骨头相对籽骨内移，反之，也同样籽骨相对于趾骨头外移。同时拇短屈肌、拇长屈肌，拇内收肌和拇长伸肌增加的外翻力臂，进而加重畸形。对于籽骨移位来说，尤其是胫侧籽骨与第一跖骨头骑跨部分因压力而变平，腓侧籽骨向外侧移位，移位到第一跖骨间区。患者身体负荷从第一跖骨移位到其他跖骨头，导致转移性跖骨痛，痛性胼胝和应力性骨折发生。所以

40、拇外翻畸形会并发很多前足的畸形，同时在设计手术角度方式的时候，要考虑很多畸形的相关因素来具体设计手术的方式。 除了以上畸形以外，对于严重的拇外翻患者，还会发生第二趾锤状趾、趾重叠。第一跖趾关节还会伴有跖趾关节炎的改变。对于这样严重的拇外翻，就考虑第一跖趾和第二跖趾同时矫形。 为了了解拇外翻的程度以及伴发得各种畸形的情况，术前对每一个患者进行详细的体格检查，以及影像学的评估。具体到影像学的评估时，往往需要对拇外翻的患者做多个体位的片子。比如必备的片子是负重位的、背跖位的、前足位的、前足位的正位片、负重位的侧位片、还要非负重位的外斜位片、以及趾骨位片。通过这 4 个角度的 X 射线片的检查就可以帮

41、组分析判断拇外翻的程度以及伴随拇外翻所出现的各种前足的畸形，去了解生物力学的改变，去帮助设计手术的方式。 在临床实际工作过程中，在实际测量上存在很多的观察者的差异。不同的人来测量时，往往得出的角度并不完全一样。国际上为了使这种测量标化，规定沿着第一跖骨的内外侧比值去划定它在 X 光片上明确的标志，两个连线中点就是第一跖骨的中轴线所决定的位置。同样的道理，可以把第一跖骨以及第二跖骨中轴线都标志出来，这样就可以测量拇外翻的角度，以及第一、第二跖骨之间所存在的角度。 这张图片显示，通过第一跖骨和第一趾骨以及第二跖骨内外侧皮质去标好中轴线以后，把中轴线连接起来，看看它们所成的角度，就可以测量到需要的生

42、物力学的各个角度的数值，来帮助选择手术的方式，判断拇外翻的程度。 二、拇外翻的外科矫形手术 拇外翻是一种特别常见的疾病，从它的历史上去设计各种手术方式来讲，目前为止，拇外翻的各种手术方式如果列举出来，将近有 200 多种手术方式。即使有文献记载、可查的、经常操作的也将近有 130 多种手术方式。实际上在临床过程中，也不是所有的人都对这 130 多种手术熟悉。这 130 多种手术综合的反应，无非是软组织手术，还有截骨的手术各种组合。 每一个临床医生如果能掌握 3 4 种矫形手术，必备的手术指征，对患者做好选择的设计，就应该足够应对临床上的患者，矫正畸形了。 （一）拇外翻软组织的矫形手术 1 、手

43、术指征 主要有以下指征， 30 50 岁的女性，有拇外翻的临床症状；第一跖骨和拇趾外翻角度在 15 25 ，不能超过 25 ；第 1 2 跖骨间角度小于 13 ，跖骨内翻的角度不要太大；趾骨间外展角度小于 15 ，没有跖趾关节退行性改变，保守治疗失败。对于这样一个轻度的拇外翻的患者，是可以通过软组织的矫形手术来达到拇外翻矫正。 2 、术式 这张图片所列举的就是一种拇外翻的软组织矫形手术，命名 McBride 矫形手术。左边是常规的第一跖趾关节外侧的切口，然后剥离开皮下组织以后，显示出关节囊，从右边图片可以看出关节囊的情况。 软组织手术实际上做的主要是把第一跖趾关节外侧增生的骨赘去除。中间图显示

44、的就是把拇内收肌从跖骨的支点勒断，做一个内侧的松解，还可以通过这个切口把腓侧的跖骨进行切除。综合了第一跖趾关节的外侧骨赘的切除，拇内收肌的勒断，腓侧的跖骨的切除，包括还有做拇外展肌的移位，构成的软组织矫形术就叫做 McBride 矫形手术。 这张图片可以看到，这就是做完了 McBride 矫形手术的患者。可以看到拇外翻的畸形明显矫正，甚至轻度的矫枉过正。 因为没有做截骨手术，为了确保拇外翻畸形能够矫正，往往在手术后 6 周之内，要在第一跖骨和第二跖骨之间，放置硅胶垫，使拇指保证正常的角度，要不然随着人体的负重，或者鞋子等各种因素，会导致拇外翻的重新复发，保证硅胶垫放置的位置、时间对防止拇外翻的

45、复发，对于软组织的手术，也就是 McBride 矫形手术起着十分重要作用。 （二） Keller 手术 将软组织的矫形手术和截骨的手术结合起来的，也是骨科最常见的 Keller 手术，关节成形手术。 1 、 Keller 手术的指征 适合于 50 岁以上患者，中重度拇外翻畸形 ，外翻的角度在 3 0 45 ，这个角度明显比软组织矫形的角度要高的多；第 1 、 2 跖骨间角度小于 13 ，提示第 1 跖骨的外翻角度只是轻中度内翻；另外患者穿任何鞋子都会导致疼痛，患者穿鞋的类型严重受限；第一跖趾关节面不平整，软骨退行性改变，合并第一跖趾关节炎；趾骨相对跖骨头向外半脱位，籽骨严重移位。 【精品文档】第 19 页