注射用水系统风险评估.doc

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1、注射用水系统风险评估报告1. 概述本风险评估的注射用水系统主要为冻干粉针车间的生产操作等提供合格的注射用水，该系统是由山东海德生化设备科技有限公司生产。该制备系统利用纯化水作为原水，通过多效蒸馏制备成注射用水，制备后的注射用水通过储罐由卫生输送泵输送到各使用点，部分使用点按工艺要求经冷却器冷却后使用。2. 目的注射用水制备、储存、分配、循环、清洁消毒等过程均有可能影响注射用水质量，进而影响生产的正常进行或产品质量。为保证注射用水系统的正常运行，提高注射用水质量，预防和控制由注射用水质量而引发的质量事故，故此对注射用水系统进行风险分析，依据评估的结果对注射用水系统存在的风险制订纠正和预防措施。从

2、而降低注射用水系统的风险顺序数。将注射用水系统风险水平降低至可接受水平。3. 风险评估方法：根据鱼骨图和失效模式与影响分析（FMEA）进行风险评估和评分。4. 风险评估标准4.1. 本文应用鱼骨图和失败模式效果分析，识别潜在的失败模式，根据经验和历史生产数据对风险的严重度、发生概率和可检测性评分。严重程度S（severity）评定标准通用术语分值描述灾难5任何失败都极可能导致安全和/或法规问题严重4最大的失败可以导致系统不可操作或者导致性能或质量的大幅下降。对产品质量有不良影响，产品放行会成问题。中等3中等失败可能会导致性能或质量的下降，该失败明显可见，会导致用户的中度不满意。对产品质量不可能

3、有不良影响，产品放行会受影响。轻微2微小的失败，不会明显影响质量，然而，可引起投诉。对产品质量不受到或轻微，间接地受到失败影响。极低1微小的失败，不容易发生投诉。产品质量不受失败的影响。说明：上述“描述”中的内容为并列关系，只要符合其中一条即可判断对应分值。发生概率P（probability）评定标准发生频率得分评定标准经常发生5失败是有规律的发生，又可以合理地预见在每个部件或每个工艺步骤发生。（很高的可能性：1/10）所选择的供应商不可靠，在制药行业中没有经验（第一个项目）。有时发生4失败在一个有规律的基础上发生。这些失败不是每次都发生，但是其发生会引起重大的关注 （高可能性：1/100）。

4、供应商在制药行业以及确认/验证方面经验有限。偶尔发生3失败只是偶尔发生，然后发生的频率不会对生产造成很大的影响（中等发生率：1/1000）。供应商在制药行业具备了多年的工作经验，但是未自己独立做过项目。很少发生2失败极少出现，失败率几乎不会造成生产问题。（低发生率：1/10，000）。供应商在制药行业拥有良好的经验或者已经做过此类项目。极少发生1部件或系统的失败是极不可能的（发生率：1/100，000）。历史上没有失败过。供应商十分可靠，在以前的项目中具备了丰富的经验。说明：上述“描述”中的内容为并列关系，只要符合其中一条即可判断对应分值，发生的概率是相对的，可根据实际情况确定。可检测性D（d

5、etection）评定标准通用术语分值可检测性描述极难检测5失败不能发现。没有常规检查。没有执行过书面的接受测试。难检测4建立了中间过程质量控制。缺陷难以发现。厂房设施和设备只是随机进行了技术接受测试。不难检测3经常性的中间控制和非连续性监控。容易发现失败，并得到控制。执行过IQ。易检测2进行过100%的检查，不同的审核机制，例如，工艺参数监控报警。明显的失败可能在后来的步骤中检查出来，执行了详细的OQ/PQ检查。采取统计学采样技术来发现失败。极易检测1100%自动检查，并伴有报警系统。功能性失败，能在后面的操作中发现。说明：上述“可检测性描述”中的内容为并列关系，只要符合其中一条即可判断对应

6、分值。4.2. RPN（风险顺序数）计算：将各不同因素相乘；严重程度、可能性及可检测性，可获得风险指数。( RPN = SPD )风险顺序风险顺序数可接受程度可接受风险110目前或即将采取的措施有效，不需要另外的控制措施。中度风险1227考虑到费用和收益之间的平衡，应尽可能在规定时间期限内采取适当的纠正和预防措施消除或降低风险。如果不能降低到可接受的风险，需要有针对缺陷发生后采取的具体措施，避免发生的缺陷对产品的质量和病人的健康造成负面影响。重大风险3040在采取适当的纠正和预防措施后，只有当风险降低时，才能开始或继续工作。如果为降低风险配备大量资源也不能降低风险，就必须有针对缺陷发生后的应急

7、措施，才能生产。不可接受风险45125在采取适当的纠正和预防措施后，只有当风险降低时，才能开始或继续工作，如果无限资源投入也不能降低风险，就必须禁止或退出。5. 风险评估（风险识别、风险分析、风险控制）5.1. 对冻干粉针车间冻干产品生产过程进行风险识别、分析和控制如下：编号过程步骤风险/危害影响S原因P控制措施D起始RPN验证活动采取措施后的等级SPDRPN风险水平1.原水（PW）1.1水质WFI水质较差或不符合设计要求影响蒸馏效果和WFI水质5原水水质不符合企业内定指标，电导率超标 3控制原水质量230按SOP操作纯化水制备系统并提供合格的PW51210可接受1.2流量WFI出水量异常，无

8、法正常产水产水量不足,影响WFI的使用3进水量不足或不稳定 2检查确认PW制备系统的产水量检查确认进料泵的运行情况214在注射用水的OQ中确认进料泵的运行情况；在纯化水系统的PQ中，确认PW系统的产水量3126可接受1.3原水原水滋生微生物制备WFI的原水不合格，影响WFI水质4原水水质不合格3对PW系统进行合理的控制，确保其生产出质量合格的纯化水2241、对纯化水系统进行PQ，确保WFI系统原水水质合格2、在注射用水系统PQ过程中进行原水水质确认4114可接受2.预热/蒸发/冷凝2.1预热不足WFI温度不复符合要求温度达不到要求，蒸馏速度较慢，产量下降51、工业蒸汽压力不足，温度达不到设计要

9、求；2、原水进水量过大2控制蒸汽压力和进水量2201、在OQ中确认系统预热器的运行情况；2、在SOP中规定进水流量与工业蒸汽压力51210可接受2.2蒸发不完全1、WFI温度不符合要求；2、WFI出水电导率较高WFI产水量下降51、工业蒸汽压力不足或不稳定，温度达不到设计要求；2、蒸馏塔不能正常运行；3、自动排放阀门失效3控制蒸汽压力和进水量，定期检查自动排放阀3451、在OQ中确认系统产水能力及蒸馏塔和自控阀门的运行情况；2、在SOP中规定工业蒸汽压力5115可接受2.3冷凝不完全WFI出水流量成倍大于原水（PW）进水流量WFI水质不合格51、原水进水量与工业蒸汽压力调节不合理，温度不符合设

10、计要求；2、冷却水流量不足；3、蒸发器损坏泄露；3控制蒸汽压力和进水量定期检查蒸发器的完好性3451、在OQ中确认系统产水能力；2、在SOP中规定原水进水流量与工业蒸汽连锁关系；3、在SOP中规定冷却水阀门开合要求；4、在维护保养规程中规定对设备的维护保养周期；5、定期检测注射用水内毒素等含量5115可接受3.储存循环3.1储量供水量不足，设备停机报警影响WFI的使用4制备系统产水量不足；用水量过大；罐体容积小，储量不足3使用合适容积的管理，确保储量符合生产需求；安装限流孔板1121.操作员经培训合格后严格按操作SOP执行；2.在OQ中进行了峰值用量确认；3.DQ中检查储罐大小，并在IQ中进行

11、确认4114可接受3.2污染WFI储罐罐壁有污渍WFI被污染5选材、施工等原因造成微生物滋生，产生异物3安装使用润湿效果好的清洗球选择光洁度、材质、3D等均符合要求的储罐定期监测水质3451.在IO中检查清洗球安装情况，并在OQ中得到了润湿效果确认；2.在IQ中检查呼吸器材质、选型、型号等的符合性3.在IQ中进行储罐材质、死角、光洁度、酸洗钝化确认；4. 注射用水PQ过程中进行注射用水水质确认51210可接受3.3循环温度过低/循环速度过缓，系统报警停泵系统内微生物滋生，影响WFI水质5产水温度/循环速度不达标，之水系统设计不符合要求或罐体保温效果不符合要求3控制WFI循环速度和水温3451.

12、在制备系统DQ中检查罐体和管道是否符合要求，并在IQ中确认；2. 注射用水PQ过程中进行注射用水水质确认5115可接受4.送水4.1污染电导超标，设备报警WFI水质不合格51.纯化水制备系统出水不合格；2.受管道密封不良、死角、材质选型不当等的影响，造成水质被污染；3使用密封性、材质、光洁度、3D均符合要求的管道和设备定期进行清洁消毒2301.操作员严格按SOP执行，定期检测出水水质；2.IQ中进行3D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；3.在SOP中规定消毒要求51210可接受4.2监测仪表指示错误，显示异常，指示标识错误影响WFI的正常生产，严重时可能影响WFI水质4仪表损

13、坏，指示标识张贴错误2定期对仪器仪表进行校验，确保使用的仪器仪表均在校验合格内内；定期检查仪器仪表的完好性；粘贴正确的标签标识2161.在IQ中进行仪器/仪表确认，并纳入“仪器仪表年度校验计划”；2.严格按“标签标识管理规程”制作指示标识，张贴人员培训熟悉设备工艺4114可接受5.使用5.1污染用水点水质不合格，阀门泄露用水点使用不合格的WFI51.受管道/阀门密封不良、死角、材质选型不当等的影响，造成水质被污染； 2.滋生异物、微生物3选择管道材质、3D、光洁度、薄度等均符合要求的管道，确保管道内不易此生微生物2301.IQ中进行3D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；2.在

14、SOP中规定消毒要求51210可接受5.2温度1.冷用点温度不符合要求；2.高温用水点温度不符合要求水温达不到使用需求，影响生产51.冷冻水温度/流量达不到要求；2.冷凝器换热面积不符合设计要求；3.循环管路中水温不符合设计要求3控制冷冻水水温和流量，确保冷用点水温能将之合格范围检查确认冷凝器换热面积和循环管路均符合设计要求2301.在SOP中规定提供符合设计要求的冷冻水；2.在OQ中进行冷用点测试确认；3. 注射用水PQ过程中进行注射用水水质确认，并在操作SOP中规定对水质在线监测的巡检周期。5115可接受5.3管道/阀门存在死角用水点使用微生物不合格的WFI5管道/阀门光洁度/材质不符合要

15、求;3D不符合标准;2选择管道材质、3D、光洁度、薄度等均符合要求的管道，确保管道内不易此生微生物2201.在IQ中进行3D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认;2.在SOP中规定清洁消毒周期51210可接受6.回水6.1污染电导超标，设备报警WFI回水水质不合格51.受管道密封不良、死角、材质选型不当等的影响，造成水质被污染； 2.仪器仪表选型不当，造成交叉污染3使用密封性、材质、光洁度、3D均符合要求的管道和设备定期进行清洁消毒2301. IQ中进行3D检查、材质确认、酸洗钝化确认、坡度确认、光洁度确认；2.在SOP中规定消毒要求5115可接受6.2监测仪表指示错误，显示异常

16、，指示标识错误合格的WFI被排出3仪表损坏，指示标识张贴错误2定期对仪器仪表进行校验，确保使用的仪器仪表均在校验合格内内；定期检查仪器仪表的完好性；粘贴正确的标签标识2121.在IQ中进行仪器/仪表确认，并纳入“仪器仪表年度校验计划”；2.严格按“标签标识管理规程”制作指示标识，张贴人员培训熟悉设备工艺3113可接受6.3温度回水温度低系统内微生物滋生，影响WFI水质41.工业蒸汽不足，换热温度低；2.换热器损坏3控制水温和循环速度；定期检查换热器的完好性1121.在SOP中规定提供符合要求的饱和工业蒸汽；2.在SOP中规定换热器的日常维护周期，维护保养周期4114可接受7.清洁消毒灭菌7.1

17、清洁WFI水质不合格影响WFI的使用41.清洁方法不合理,2.清洁后污水未排尽3.未定期清洁3由经培训合格的人员使用合格的清洁方法定期进行清洁，清洁后检查污水是否排尽224由经培训合格的操作员严格按SOP执行定期清洁；定期灭菌；在PQ中进行灭菌效果确认4218可接受7.2消毒WFI水质不合格影响WFI的使用51.使用的消毒方法或消毒剂不适用,达不到消毒效果,消毒失败2.未定期消毒2由经培训合格的人员使用合格的消毒方法和消毒剂定期进行消毒220由经培训合格的操作员严格按SOP执行定期消毒在PQ中进行消毒效果确认51210可接受7.3灭菌灭菌后电导超标，TOC、微生物异常影响WFI的使用51.灭菌

18、后污水未排尽，污染新制的注射用水；2.灭菌方法不对，时间、温度、压力不符合设计要求；3.未定期灭菌3由经培训合格的人员定期按照SOP进行灭菌，并检查灭菌过程种的参数及灭菌后的污水是否排尽115由经培训合格的操作员严格按SOP执行定期灭菌5115可接受8.监测/控制8.1PLC系统不能正常运行系统异常或停机4PLC模块的型号、容量不符合设计要求；设定参数不符合要求 3选用符合设计要求的PLC，病设定合理的参数224在OQ中进行运行测试；在PQ中进行运行参数的确认4114可接受8.2故障系统不能正常运行，断电后数据丢失系统异常或停机，电子数据丢失，制备参数无法追溯4部件故障，报警装置失效；版本非最

19、新版，编程错误3定期对部件进行检查和更换对报警功能进行测试2241.在OQ中进行和报警功能测试，确保系统正常运行4218可接受8.3记录数据无备份，在线纪录数据丢失；电子数据丢失，制备参数无法追溯4没有定期检查进行数据备份；2定期进行数据备份；216SOP中规定电子数据备份周期4114可接受8.4仪表不合格水进入储水罐， 影响产品质量或系统不能正常运行PW水质不合格，影响生产4仪表损坏，信息反馈错误2定义对仪表进行校验定时对仪表进行检查324IQ中进行仪器仪表确认，并在纳入“仪器仪表年度校验计划”4128可接受6. 风险评价通过对注射用水系统进行风险评估，分析出注射用水系统的风险点，并对风险顺

20、序数较高的风险点提出相应的控制措施和验证/确认活动，以降低注射用水系统的质量风险，为此应制定相应的控制措施和验证/确认活动，将产品质量风险控制在可接受的水平。7. 风险回顾注射用水系统本次进行风险评估后，按照指定的控制措施和验证/确认活动，将风险控制在可接受的水平，当注射用水系统发生重大变更、改造时，应执行变更控制程序，对变更、改造进行评估后，方可变动；当注射用水发生重大偏差/异常时，应执行偏差处理程序，对偏差或异常进行评估后，采取纠正和预防措施，不断改进，保证注射用水系统的正常运行，提高注射用水质量，预防和控制由注射用水质量而引发的质量事故，持续稳定的为冻干粉针车间提供质量合格稳定的注射用水。