流行性感冒个案调查表 (1).doc

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1、流行性感冒流行病学个案调查表国际码 病例编号1.一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 1.3年龄（岁） 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 1.6现住址 走途生： 住宿生：

2、 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2.发病情况2.1发病日期 年 月 日 2.2发病地点 2.3初诊时间 年 月 日 2.4确诊时间 年 月 日 2.5诊断医院 2.6住院日期 年 月 日 2.7出院日期 年 月 日 2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 3.临床资料3.1发热持续 天 3.2最高体温 .3.3有无下列症状3.3.1发热 （1）有 （2）无 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 3.3.6腰背酸痛 （1）有 （2）无

3、3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 3.3.11打喷嚏 （1）有 （2）无 3.3.12恶心 （1）有 （2）无 3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 如有腹泻，每天大便 次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 3.4.4流产 （1）有 （2）无 3.4.5死胎 （1）有 （2）无 4.疫苗接种情况4.1有无接种 （1）有 （2）无 4.2最

4、后一次接种时间 年 月 日 5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室（5）其他 5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 5.2.1接触地点 5.2.2接触动物名称 5.2.3接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩耍 （4）经营销售 （5）其他 5.2.4动物健康情况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 5.3.1人均居住面积 m25.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日