李教授讲稿.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流李教授讲稿【精品文档】第 10 页心律失常概念:指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与传导的异常。常规检查：12导联心电图检是心律失常最简便、有效的方法。阅读心律失常患儿心电图必须注意P-R、R-R间期的频率和节律、R-R间期是否固定及心房和心室的激动的比例。心电图分析通常选择II、V1导联。首先找较频的P波与QRS波群的关系和规律。其次观察QRS波群的规律。必要时可做24h动态心电图。心内电生理检查：1969年开始应用导管技术记录希氏束电图；1971年应用心脏程序电刺激技术为心律失常的研究和治疗打开了新领域。因小儿应用困难甚少应用心内电生理检查。

2、小儿可用食道心房调搏法记录心房电位，并进行心房或心室快速起搏、程序电刺激等电生理检查和心律失常治疗，具有无创伤、简单、安全和重复检查等优点。小儿常见的危重心律失常：一、 室上性心动过速：系指起源于心房或房室交接区的异位搏动超过3次形成的心动过速心律，依据发作时间和心电图特点分为阵发性室上性心动过速、慢性室上性心动过速、紊乱性房性心动过速、非阵发交接区性心动过速。阵发性室上性心动过速（同PSVT）是源于房性、房室交接区的期前异位搏动（3次以上）所致的快速型心律失常的总称。病因常见于器质性心脏病。预激综合征患儿发生室上速约占50%90%，常反复发作。先天性心脏病、心肌炎、三尖瓣下移、心内膜弹力纤维

3、增多症及器质性心脏病，亦可发生室上速。常因某些诱因发作，其中感染为常见诱因、其次为疲劳、精神紧张亦可诱发。药物如洋地黄中毒、心脏手术或心脏手术后、心导管检查等均可直接引发室上速。临床表现临床特点为阵发性发作、突然发作、突然终止、持续几秒钟至几小时、部分持续数天。 婴儿和儿童室上速有差异:(1) 婴儿：多发生于4个月以下，发病机制以房室折返多见，多数无器质性心脏病，部分为心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增多症、三尖瓣下移畸形或病毒性感染。年龄越小心律越快，可达200300次/分。发作持续时间数秒至数天，（通常数小时）近50%婴儿因发作时间持续较长易引起心力衰竭、血压下降甚至休克。少数患婴无症状，体

4、检时发现室上速。(2) 儿童期室上速：发病机制以房室结折返为多见，临床表现:心律160200次/分，常自觉心前区不适、心跳快、心绞痛、头昏等。部分患儿有恶心、呕吐、腹痛。部分儿童无症状。发作持续时间超过24小时以上可出现心力衰竭。 婴儿、儿童出现室上速，心脏听诊除心率快外，心律绝对整齐、心音强弱一致外，无杂音。二、 预激综合征：1930年，Wolff、Parkimson和Whife首先报告一组健康人的心电图特征为P-R间期缩短，QRS波群增宽，在QRS起始有一附加波、临床上出现阵发性心动过速发作成为WPW综合征。现经解剖学和电生理证实该综合征系房室之间存在旁路，室上性激动通过旁路下传预先激动心

5、室产生上述心电图特征。遗传学特性通过调查人群，正常健康人群为0.01%0.3%。先天性心脏病儿童中WPW发病率为0.3%1.0%。可发生于任何年龄，从新生儿到老年，随年龄增长发生率减少，大多数人WPW的心脏正常，少数伴后天性或先天性心脏病，如Ebsteim畸形，二尖瓣脱垂，心肌病等。有报道WPW与染色体及基因异常有关，遗传方式待研究。旁路的传导能力受多种因素影响，如情绪紧张、焦虑、心功能不全等。因引起交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加、旁路传导的有效不应期缩短，使旁路传导能力增强。分类和发病机制根据旁路的解剖分型和心电图特点分为：（1）典型WPW（kemf束预激综合征）；（2）短P-R间期综合征；

6、（3）Mahaim预激综合征；（4）间歇性预激综合征；（5）隐匿性预激综合征。心电图特点（1）P-R间期0.11s(3)QRS起始部有预激波（4）可为继发性ST-T改变，以R波为主导联ST段下移伴T波负向或倒置，以S波为主导联ST段抬高伴T波倒置。 併发证因WPW存在房室旁路，其电生理性能和正常房室传导系统不同，易发生返折性心律失常，如阵发性室上性心动过速、心房颤动、期前收缩等，其中以阵发性室上性心动过速最为常见，发生率为60%70%。三、室性心动过速：发生在希氏束及其分支以下的快速性心律失常，心率120次/分，较窦性心律快25%。心电图特点：（1）QRS波宽大、畸形，T波多与主波方向相反；（

7、2）房室分离；（3）心室夺获或室性融合波；（4）室性心动过速。因易发生心脏动力学改变而导致患者心慌胸闷 、呼吸困难、黑蒙、晕厥及休克等症状，因此室速为儿科急症，需紧急处理。病因可见于心血管系统疾病，亦可见于其他各种疾病引起心脏受损害，如药物中毒、电解质紊乱，另有部分为心脏原因不明者。（1） 生理性室速，无心脏器质改变，无全身性疾病，多在运动时发作。（2） 心脏疾病：病毒性心肌炎，先心及心脏手术中或术后、心肌病、风湿性心脏病、心脏肿瘤等。（3） 药物毒性反应：如洋地黄、各种抗心律失常药物所致的心律失常，其他药物中毒或过敏等引起室速。（4） 电解质紊乱，酸碱失衡，各种原因引起低血钾、低血钙症，低镁

8、血症是引起室速的常见原因。（5） 全身疾病：中毒缺氧窒息、SLE、严重感染引起心肌损害后产生室速。 分类根据心电图表现形式、持续发作时间及临床表现进行分类（目前尚无统一分类）（一）根据心电图表现分类1.单形性室速，根据发作时其心电图同一导联上QRS波群形态仅有单一的一种形态。单形性室速可呈短阵发作，也可呈持续性发作。2.双向性室速，指同一导联上有两种QRS-T波群交替性出现的心动过速。可有以下形式：(1)QRS时间均0.10s，宽大畸形；（4）有一种QRS波时间0.10s。3.并行性室速：心电图特点：（1）出现独立存在的室性意味节律；（2）每一组短阵室性异位节律发作时第一个室性异位的联律间期不

9、固定；（3）各室性异位搏动之间的距离为室性心动过速的R-R间期的倍数；或R-R之间可测出最小公约数；（4）其频率多与窦性心率接近，为100140次/分，偶见140220次/分；（5）可见室性融合波。4.多形性室性心动过速：发作时心电图的同一导联上出现3种以上形态的QRS波群。依据多形性室速发作前后伴发或不伴发Q-T间期延长分为两类：（1）多形室速伴发于Q-T间期延长：因该型大多是尖端扭转型室速，发作时QRS波群形态不规则，沿着一基线上下波动，频率200次/分。（2）多形性室性心动过速：发作时QRS波群呈多形性，基础心律时Q-T、T或u波正常。（二）根据心动过速持续时间分类1.持续性心动过速：心

10、动过速持续时间超过30分钟以上，因持续时间长可出现心悸、胸闷等症状，严重者出现晕厥、休克等改变。2.非持续性心动过速：室性心动过速时间短，不超过30s。因持续时间短，病人仅有心悸、胸闷，少见晕厥、休克。3.反复性室性心动过速：（1）心动过速的频率在60250次/分；（2）以QRS-P-QRS-P,QRS-P-QRS-P为基本表现，第一个心搏为室性反复心律，QRS波群宽大畸形，以后均为P-正常QRS波群。（三）根据临床特点分类根据小儿时期各型室性心律失常发作时临床特点有无原发性心脏病及治疗后分类为：特发性室性心动过速；尖端扭转型室性心动过速；儿茶酚胺相关性室性心动过速；致心律失常性右室发育不良；

11、加速性室性心律。小儿几种常见危重心律失常的治疗一、 基础疾病本身治疗：如心肌炎、心肌病、中毒、电解质紊乱、严重感染、缺氧、SLE等。二、 室上性心动过速：1. 兴奋迷走神经：（1）按压颈动脉窦；（2）冰袋法（潜水法）；（3）屏气法；（4）静脉注射升压药如去氧肾上腺素、甲氧明，加10%葡萄糖静推缓注。2. 药物治疗法：常用心律平、氟卡尼、异搏定、ATP、胺碘酮 、受体阻滞剂、洋地黄、室上速併发心衰者首选（西地兰、地高辛静推注射），需心电监护下进行，无心电监护条件者持续听诊心律。3. 同步直流电击复律:用于室上速併发心衰、心源性休克或心电图上无法鉴别室性心动过速时。电击能量0.51.0瓦秒/kg,

12、无效时加大能量，重复电击，一般不超过3次。婴儿可用2040瓦秒;儿童70瓦秒;少年100瓦秒。4. 食道心房起搏：安全、有效、简单，尤其适用于窦房结折返的室上速，药物治疗无效，低血压心力衰竭者。5. 射频消融和手术治疗：频繁发作的PSVT、药物治疗无法控制者，可用射频消融发放或手术根治。手术治疗应用于预激综合征、房室折返性心动过速、异位房性心动过速、房扑、房颤；室性快速型心动过速、无心肌梗死、陈旧性性心肌梗死、右室发育不良、扩张型心肌病、长Q-T间期综合征，外科治疗成功率达90%100%。三、 室性心动过速治疗病因治疗及药物治疗对于期前收缩型室速，因易发生血流动力学改变和室颤，需紧急处理。1.

13、 无血流动力学改变者，首选药物复律：（1） 首选利多卡因：12mg/kg,次用5%10%葡萄糖1020ml稀释后缓慢静推注射，心电监护下，先快后慢，复律后停药，无效者10分钟后重复使用，总量不超过5mg/kg。室速复律后以2030Icg(kg*分)静脉滴注维持（加入10%葡萄糖中）。（2） 普罗帕酮12mg(kg*次)婴儿0.51mg(kg*次)，稀释后缓慢静脉注射，先快后慢，复律后停药。无效者20分钟重复使用（不超过3次），复律后用510mg/(kg*分)加入10%葡萄糖中维持滴注。（3） 胺碘酮：用5%葡萄糖稀释后每次用2.5mg/kg。无效时5分钟后可加12mg/kg,总量不超过6mg/kg。复律后用1015mg/kg*d静脉滴注维持。主要用于心肌炎、心肌病所致室速。（4） 美西律：13mg/kg/次，稀释后静脉注射，复律后以2045mg/kg/分，静脉滴注维持，本药不良反应大，小婴儿慎用。（5） 苯妥英钠：24mg/kg,用生理盐水稀释后静脉注射，一次量不超过150mg，可重复使用23次，并可静脉滴注维持。主要用于洋地黄中毒引起的室速。