中医执业医师考试西医诊断学重点教学教材.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流中医执业医师考试西医诊断学重点【精品文档】第 14 页西医诊断学第一单元症状学细目一 发热 一、病因和发病机制 1.感染性发热（最常见）：各种病原微生物 2.非感染性发热： 无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。二、发热的分度低热 37.338；中等度热 38.139；高热 39.141；超高热 41以上三、热型及临床意义1.稽留热：3940，24小时内波动范围不超过1，常见于

2、大叶性肺炎及伤寒高热期。2.驰张热：39，24小时内波动范围2，常见败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.波状热：体温渐升至39或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高。布氏杆菌病。5.回归热：体温骤升至39以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病等6.不规则热：发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。细目三 胸痛 性质带状疱疹 阵发性的灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 刺痛食管炎 灼痛或灼热感心绞痛 压榨样

3、痛，可伴有窒息感心肌梗死 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感干性胸膜炎 尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失肺梗死 突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀 胸痛的诱因与缓解因素1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可缓解，而对心肌梗死的胸痛无效。2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。细目四 腹痛1. 内脏性腹痛：部位不确切；疼痛感觉模糊；常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状2.躯体性腹痛：起病急程度重，持续剧烈痛；定位明确；随体位、咳嗽变化加重；腹膜刺激征阳性3.牵涉痛：定位明确；疼痛剧烈；有压痛，肌紧张

4、及感觉过敏等。患病器官心胃、胰肝、胆阑尾体表疼痛、牵涉痛部位心前区、左臂尺侧左上腹、肩胛间区右肩胛上腹部或脐区细目五 咯血1.咯血的颜色鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑颜面开始延及全身 足部开始向上延及全身 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 较坚实、移动性小 伴随病征 肾病征：尿改变、肾功损害、眼底改变、高血压 心功不全病征：心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高 心源性 肝源性 肾源性 营养不

5、良 内分泌性 开始水肿部位 足部，下垂部位明显 足部开始，腹水常更突出 眼睑或足部开始 足部开始 胫前或眼眶周围 可凹性 是 是 是 是 是或否 是否伴有胸腹水 常见 常见 可见 常见 少见 发展速度 缓慢 缓慢 迅速 缓慢 缓慢 伴随症状、体征 心大、肝大、颈静脉怒张 黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 高血压、蛋白尿、血尿 体重下降、皮脂减少 怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻 意识障碍程度 可否唤醒神经反射 轻度刺激 痛觉刺激嗜睡 持续睡眠，易唤醒，能准确回答意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍昏睡 强刺激可唤醒，回答不准确昏迷浅持续意识丧失不能唤醒 无自主运动 有痛苦表情、肢体退缩反应深、浅

6、反射存在深 刺激无任何反应深、浅反射消失第四单元 实验室诊断细目一 血液的一般检查 一、血红蛋白测定和红细胞计数1）参考值：血红蛋白（Hb）男：120160gL；女：110150gL。红细胞（RBC）男：（4.05.5）1012L；女：（3.55.0）1012L。2）贫血分级及其血红蛋白值贫血分级血红蛋白（Hb）值轻度90g/L中度6090g/L重度3060g/L极重度30g/L 3）红细胞及血红蛋白减少（掌握）红细胞生成减少：如叶酸或维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血，如异常血

7、红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血红细胞丢失过多：如各种失血性贫血等。4） 网织红细胞计数（掌握） 增多：骨髓红细胞系增生旺盛：贫血；减少：骨髓造血功能减低或红系增生受抑贫血治疗的疗效判断指标 缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，给予铁剂或叶酸治疗35天后，网织红细胞开始升高，710天达到高峰。治疗后2周逐渐下降。观察病情变化 溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血得到控制；反之，如持续不减低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至还在加重。5）红细胞沉降率测定：成年男性：015mmh；成年女性：020mmh病理性增快（掌握）各种炎症：如细菌

8、性急性炎症、风湿热和结核病活动期。损伤及坏死、心肌梗死等。恶性肿瘤。 各种原因导致的高球蛋白血症：多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化。贫血和高胆固醇血症。 二、白细胞计数及白细胞分类计数：白细胞总数 成人：（410）109/L。主要受中性粒细胞影响。 中性粒细胞增多（掌握）反应性增高：急性化脓感染或炎症；严重的组织损伤或坏死；急性溶血、急性失血；急性中毒；恶性肿瘤异常增生性：白血病、骨髓增值性疾病中性粒细胞减少的原因（掌握）1感染 病毒感染、伤寒、疟疾等2血液系统疾病 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等3理化损伤 氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物

9、、X线及放射性核素等4自身免疫性疾病 自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等5单核-吞噬细胞系统功能亢进 脾大 中性粒细胞的核象变化：核左移：周围血中杆状核增多。各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、CA晚期等。核右移：正常人3叶为主，5叶超过3%核右移。巨幼细胞贫血、恶性贫血；疾病进行期核右移预后不良。 嗜酸性粒细胞增多：过敏性疾病、寄生虫病。减少：伤寒的极期、库欣综合征。 淋巴细胞增多：感染性疾病（病毒感染、某些杆菌感染）、淋巴细胞性恶性疾病。三、血小板计数：参考值（100300）109g/L，血小板400109g/L 称为血小板增多血小板减少：生成障碍：再障、急性白血病、急性放射

10、病、骨髓纤维化晚期； 破坏或消耗增多：ITP、脾亢、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少性紫癜 分布异常：脾肿大、血液被稀释细目二 血栓与止血检查一、出血时间测定：参考值 6.92.1分钟，超过9分钟为异常。延长缩短 出血时间（BT）血小板显著减少：如血小板减少性紫癜。血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。凝血因子严重缺乏。二、 血小板聚集试验PAgT增高 反映血小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病。PAgT减低 反映血小板聚集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减

11、少性紫癜、急性白血病等。三、凝血因子检测：APTT、PT、血浆纤维蛋白原（Fg）测定活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定：APTT是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。APTT延长：血浆凝血因子缺乏：因子、（1、2、5、8、9、11、12）缺乏；慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏；凝血酶原严重减少：如先天性凝血酶原缺乏症。纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白缺乏症。纤溶亢进：DIC后期继发纤溶亢进。抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗的首选指标。血浆凝血酶原时间（PT）测定：反映外源性凝血系统各凝血因子有无障碍的试验。PT延长：先天性凝血因子异常：如因子、V

12、、X（2、5、7、10）减少及纤维蛋白原减少。 后天性凝血因子异常：如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期及应用抗凝药物。血友病患者，APTT延长，PT不延长血浆纤维蛋白原（Fg）测定四、纤溶活性检测：血浆D-二聚体测定、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）血浆D-二聚体测定：反映继发性纤溶亢进的重要指标。可用于鉴别原发性与继发性纤溶症。继发性纤溶症为阳性或增高，见于DIC，恶性肿瘤，各种栓塞等。对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。原发性纤溶症为阴性或不升高。血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：正常为阴性。阳性：见于DIC的早、中期； 阴性：见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。五、 口服抗凝

13、药治疗监测：国际标准化比值（INR）作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。参考值 0.81.5术前两周或术中口服抗凝药，INR为1.53.0；原发继发静脉血栓的预防，INR为2.03.0；活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防，INR为2.04.0；动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后，INR为3.04.5。细目三 骨髓检查细目四 肝脏病实验室检查一、血清蛋白测定血清总蛋白（STP）6080g/L；白蛋白（A）4055g/L；球蛋白（G）2030 g/L；A/G（1.52.5）：1。STP60g/L或A25g/L，为低蛋白血症；STP80g/L或G35g/L，为高蛋白血症或高球蛋白血症。肝脏疾病

14、白蛋白降低，球蛋白增多。二、血清蛋白电泳1）肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌，表现为血清白蛋白及1、2、球蛋白减低，球蛋白增高。球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆。2）M球蛋白血症如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度减低，球蛋白明显增高。三、胆红素代谢检查（掌握）血清红素定量（umol/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原3.4-17.11.7-10.20-6.8（）（）黄褐色（）溶血性黄疸轻度或正常（+）（）加深（+）阻塞性黄疸轻度或正常（）（+）变浅或陶土色（）肝细胞性黄疸（）或（）（）变浅或正常（）或（）四、肝脏病常

15、用的血清酶检查1.血清氨基转移酶测定：谷丙转氨酶ALT1040u/L；谷草转氨酶AST1040u/L1）肝脏疾病 急性病毒性肝炎，ALT与AST均升高，ALT升高更明显。急性重症肝炎AST升高，病情恶化时黄疸进行性加深，酶ALT活性反而降低，出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。慢性病毒性肝炎：ALT、AST轻度增高或正常，ALT/AST1；若ALT/AST1，则慢性肝炎进入活动期。2）急性心肌梗：死发病后68小时AST增高，若再次增高提示梗死范围扩大或有新的梗死发生。2.碱性磷酸酶（ALP）：增高：胆道阻塞性疾病；肝炎；肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞

16、瘤。3.-谷氨酰转移酶（-GT）增高：肝癌。胆道阻塞。急性肝炎-GT呈中等度升高；-GT持续升高，提示病变活动或肝病恶化。4.乳酸脱氢酶（LDH）增高：肝脏疾病：肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。急性心肌梗死。五、乙型肝炎病毒标志物检测两对半检查（重要！）检测项目阳性（+）意义1.HBsAg-表面抗原 感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性。2.抗HBs-表面抗体 注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者保护性抗体。3.HBeAg-e抗原 有HBV复制，传染性强。4.抗HBe-e抗体 HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。5.抗HBc-核心抗体 曾经或正在感染H

17、BV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。大三阳小三阳1.HbsAg（表面抗原）阳性HBV正在大量复制，有较强的传染性。1.HbsAg（表面抗原）阳性HBV复制减少，传染性降低3.HbeAg（e抗原）4.抗-Hbe（e抗体）5.抗-HBc（核心抗体）5.抗-HBc（核心抗体）细目五 肾功能检查一、肾小球功能检测1.内生肌酐清除率（Ccr）测定：（尿肌酐/血肌酐）成人（体表面积以1.73m2计算）80120ml/min。1）判断肾小球损害的敏感指标：故Ccr能较早地反映肾小球滤过率（GFR）。2）评估肾功能损害的程度：4期：肾衰竭代偿期：Ccr5180ml/min。肾衰竭失代偿期：Ccr50

18、20ml/min。肾衰竭期（尿毒症早期）：Ccr1910ml/min。肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：Ccr10ml/min。3）指导临床用药：Ccr3040ml/min应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，用噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂；Ccr10mL/min，袢利尿剂无效，应做透析治疗。2.血清尿素氮（BUN）测定：反映肾小球滤过功能，肾脏疾病都可使BUN增高，且常受肾外因素的影响。分类导致血清尿素氮升高的疾病肾前性因素肾血流量不足：脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等。体内蛋白质分解过盛：急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢肾脏疾病慢性肾炎、肾动脉硬化症、严

19、重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期肾后性因素尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等3. 血肌酐（Cr）测定：反映肾小球的滤过功能，敏感性优于血尿素氮，是评价肾功能损害程度的重要指标。4. 血2-微球蛋白（2-MG）测定：可反映肾小球的滤过功能及近端肾小管的重吸收功能。12mg/L。1）血2-MG测定是反映肾小球滤过功能减低的敏感指标：比血Cr更灵敏。2）2-MG合成增多的疾病可导致2-MG增高：恶性肿瘤、IgG肾病及各种炎症性疾病。3）近端肾小管功能受损时，对2-MG重吸收减少，尿液中2-MG排出量增加。5.肾小球滤过率（GFR）测定：肾小球滤过率是判断肾小球功能的敏感指标。二、肾小管功能试验

20、1. 浓缩稀释试验（莫氏试验）24小时尿量为10002000ml，夜尿量750ml；尿液最高比重1.018，最高比重与最低比重之差0.009。夜尿多、比密低、提示肾小管功能受损；尿比密低而固定：在1.0101.012，为等渗尿，见于肾脏病变晚期；尿量明显增多（4L/24h），而尿比密均1.006，为尿崩症的典型表现。2.血尿酸测定：血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血UA增高：肾小球滤过功能损伤；痛风；恶性肿瘤；其他：糖尿病、长期禁食等致UA排泄障碍血UA减低：各种原因所致的肾小管重吸收UA功能损害；肝功能严重损害所致的UA生成减少细目六 常用生化检查一、 糖类检查1.空腹血

21、糖（FBG）测定：3.96.1mmol/L1）血糖升高：糖尿病；其他内分泌疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进；应激性高血糖：颅内高压；肝脏和胰腺疾病。2）血糖降低：胰岛素分泌过多；对抗胰岛素的激素缺乏；肝糖原储存缺乏；急性酒精中毒；消耗性疾病2.葡萄糖耐量试验（GTT）1）OGTT适应证：无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常；无糖尿病症状，有糖尿病家族史；有糖尿病症状，FBG未达诊断标准；有一过性或持续性糖尿者；分娩巨大胎儿的妇女；原因不明的肾脏疾病或视网膜病变。2）诊断糖尿病：FBG7.0mmol/L；OGTT血糖峰值11.1mmol/L，2hBG11.1mmol/L。3）判断糖耐量异

22、常：糖耐量异:常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症等。3.血清糖化血红蛋白（GHb）检测GHb增高：提示近23个月糖尿病控制不良，GHb水平可作为糖尿病长期控制程度的监控指标。二、 血脂测定三、 电解质检查1. 血清钾测定 3.55.5mmol/L：血钾内移：代碱、胰岛素、甲亢；血钾外移：呼酸、溶血、高渗性脱水2. 血钠检查 135145mmol/L（肾上腺皮质醇增多导致钠高钾低）3. 血清氯测定95105mmol/L（低钾低氯性碱中毒）4. 血清钙测定 2.252.58 mmol/L：高钙血症：甲旁亢；低钙血症：甲旁低、VD缺乏、急性坏死性胰腺炎5. 血清磷测定0.971.61mm

23、ol/L：钙高磷低，磷高钙低四、血清铁及其代谢物测定1. 血清铁测定（serum iron）男性1130mol/L，女性927mol/L。减低：铁缺乏：如缺铁性贫血。慢性失血；需铁增加增高：铁利用障碍；铁释放增多；铁蛋白增多；摄入过多。2. 血清转铁蛋白饱和度（Tfs）测定：Tfs15%并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血 33%55%增高：铁利用障碍；血色病。 减低： 缺铁或缺铁性贫血；慢性感染性贫血。3.血清铁蛋白（SF）测定：男性15200ug/L，女性12150ug/L减低：体内贮存铁减少：缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良。铁蛋白合成减少：如VC缺乏增高：体内贮存铁释放增加；铁蛋

24、白合成增加；贫血；铁的吸收率增加。细目七 酶学检查1. 淀粉酶（AMS）测定：急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。2. 心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查）1）血清肌酸激酶（CK）：急性心肌梗死：AMI早期诊断；心肌炎和肌肉疾病；手术；溶栓治疗。2）CK-MB增高： CK-MB对AMI早期诊断的灵敏度高于CK，高度特异性，阳性检出率达100%。对诊断发病较长时间的AMI有困难。其他 心肌损伤如心肌炎、心脏手术、心包炎、慢性房颤等也可增高。3）心肌肌钙蛋白T（cTnT）：AMI确定性标志物。发病36h增高，1024h达高峰，1015天恢复正常。细目八 免疫学检查一、 感染免疫检

25、测1.抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定：见于A群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃腺炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。2.肥达（Widal）反应：直接凝集法：伤寒“O”1：80，“H” 1：160；副伤寒甲、乙、丙均 1：80。“O”1：80、“H”1：160，考虑伤寒；“O”1：80，副伤寒甲1：80，考虑副伤寒甲；“O”1：80，副伤寒乙1：80，考虑副伤寒乙；“O”1：80，副伤寒丙1：80，考虑副伤寒丙。“O”不高、“H”增高可能接种过疫苗或既往感染过；“O”增高、“H”不高可能感染早期或其他沙门菌感染。二、肿瘤标志物检测1.血清甲胎蛋白（AF

26、P）测定：诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物；生殖腺胚胎肿瘤、胃癌、胰腺癌。2.癌胚抗原（CEA）测定：CEA测定有助于肿瘤的诊断及判断预后，无特异性。3.血清癌抗原125（CA125）测定：卵巢癌的诊断及疗效观察。4.血清前列腺特异抗原（PSA）测定：用于前列腺癌的辅助诊断。5.糖链抗原19-9（CA19-9）测定：胰腺癌、胆囊癌等CA的辅助诊断指标，监测病情变化和复发。三、自身抗体检查1.类风湿因子（RF）：类风湿性关节炎病人，动态观察滴定度变化可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。2.抗核抗体（ANA）测定、抗Sm抗体（SLE特有）、抗dsDNA抗体（阳性见于活动期）：SLE的诊断指标。3

27、.抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）测定：阳性多见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症。4.抗甲状腺微粒体抗体（ATM）测定：阳性见于桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤。5.C反应蛋白（CRP）检测：增高见于各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死、恶性肿瘤等的早期。用于鉴别细菌性与非细菌性感染（细菌性感染明显增高，病毒正常）；鉴别器质性与功能性疾病（器质性疾病有不同程度的增高）；风湿热的动态观察（活动期明显增高，治疗好转后逐渐降至正常）。细目九 尿液检查一、 一般性状检查1.尿量：超过2500ml/24h为多尿。少于400ml/24h（17ml/h）为少尿；少于100ml/24h者，为无尿或尿闭。

28、 2.尿液的一般性状原因血尿 泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病血红蛋白尿（浓茶色或酱油色） 蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾胆红素尿 肝细胞性及阻塞性黄疸乳糜尿 丝虫病脓尿和菌尿 泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎3.气味：烂苹果样气味糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味有机磷中毒。4.比重：主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人波动在1.0151.025。尿比重固定，在1.010左右，为等张尿肾实质严重损害！而不是正常！二、化学检查1. 尿蛋白：阳性或定量检查超过150mg/24h。肾脏疾病；继发性肾损害；肾外疾病。2. 尿糖：血糖升高超过肾糖阈或血糖正常而肾糖阈值

29、降低（肾性糖尿）。尿糖定性检测呈阳性，称为糖尿。3.尿酮体：糖尿病酮症酸中毒时尿酮体呈强阳性反应，妊娠呕吐、重症不能进食等可导致脂肪分解加强。三、 显微镜检查1.红细胞：镜下血尿：外观无血色，每高倍镜视野超过3个以上；肉眼血尿：尿内含血量较多，外观呈红色。2. 白细胞和脓细胞：每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿，多为泌尿系统感染。3. 管型：1） 细胞管型红细胞管型-肾小球疾病。白细胞管型-尿路感染（肾盂肾炎、间质性肾炎）。肾小管上皮细胞管型-急性肾小管坏死、肾病综合征、慢性肾小球肾炎晚期、高热、妊娠高血压综合征等。2）颗粒管型（主要为蛋白质）慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或药物中毒引起

30、的肾小管损伤。3）脂肪管型肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。4）蜡样管型肾小管病变严重，预后较差。4.菌落计数：无菌操作取清洁中段尿，尿细菌定量培养，尿菌落计数105/ml为尿菌阳性，提示尿路感染。5.尿沉渣计数：1小时尿细胞计数。白细胞数增多见于肾盂肾炎；红细胞数增多见于急性肾炎。细目十 粪便检查一、大便颜色或性状提示疾病1.水样或粥样 腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症2.米泔样 霍乱3.黏液脓样或黏液脓血便 痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌4.果酱样 阿米巴痢疾5.鲜血便 肠道下段出血6.柏油样 上消化道出血7.灰白色 阻塞性黄疸8.细条状 直肠癌9.绿色 乳儿消化不良二、显微

31、镜检查1.细胞：1）白细胞：急性菌痢、溃疡性结肠炎。过敏性结肠炎、肠道寄生虫，可见较多的嗜酸性粒细胞。 2）红细胞肠道下段炎症或出血时可见。 3）巨噬细胞-细菌性痢疾和溃疡性结肠炎。2.食物残渣消化不良。三、化学检查1.隐血试验阳性：消化性溃疡活动期、胃癌、钩虫病以及消化道炎症、出血性疾病等。溃疡OB间断阳性，消化道CA持续性阳性。注意假阳性反应：服铁剂、动物血、肝、瘦肉、大量绿叶蔬菜、口腔出血被咽下。细目十一 痰液检查一、颜色黄色痰：见于呼吸道化脓性感染。黄绿色痰：见于绿脓杆菌感染、干酪性肺炎。红色痰：见于肺癌、肺结核、支气管扩张症。粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿。铁锈色痰：见于肺炎链球菌肺

32、炎。棕褐色痰：见于阿米巴肺脓肿。含铁血黄素细胞见于心功能不全引起的肺淤血、肺梗死、肺出血。夏科-莱登结晶可能来自嗜酸性粒细胞，见于支气管哮喘、肺吸虫病。细目十二 浆膜腔穿刺液检查漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微浑多浑浊比重1.0181.018凝固不自凝能自凝黏蛋白定性阴性阳性蛋白质定量25g/L以下30g/L以上葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100106/L常500106/L细胞分类以淋巴、间皮细胞为主不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌检查阴性可找到致病菌细胞学检查阴性可找到肿瘤细胞细目

33、十二 脑脊液检查禁忌证：颅内压明显增高或伴显著视乳头水肿者。有脑疝先兆者。处于休克、衰竭或濒危状态者。局部皮肤有炎症者。颅后窝有占位性病变者。第五单元 心电图诊断细目一 心电图基本知识1. 常用心电图导联1）胸导联：细目二 心电图测量及正常心电图一、心率计算及各波段测量1.心率计算:心率（次/分钟）=60/R-R（或P-P）间距值（s）。 心律不齐者，取510个R-R或P-P间距的平均值，然后算出心率。2.心电轴的测定：正常电轴0 901）电轴左偏：0-90左前分支阻滞、左心室肥大；右偏：90180 左后分支阻滞、右心室肥大、广泛心梗。2）目测法：、导联：针锋相对是右偏，背道而驰是左偏三.心电

34、图各波段正常范围及其变化的临床意义1.P波:1）形态:、aVF、V3-V6，aVR；2）振幅：肢导联0.25mV，胸导联0.2mV；3）时限：0.11s2.P-R间期：0.120.20s3.QRS波：正常人V1、V2导联为rS型，R/S1、RV11、RV52.5mV，左心室壁。4.低电压：见于肺气肿、心包积液等5.Q波深度：除avR、avL可有较深Q波外，其深度1/4同导联R波，时间0.04s ；V1V2导联无Q波。6.ST段：下移0.05mV，抬高除V1V3导联0.3mV,其余导联均0.1mV。1）见于心肌缺血、心肌损害、洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。2）S-T段上抬超过正常且弓背向

35、上：见于急性心肌梗死、变异型心绞痛和室壁膨胀瘤。3）弓背向下的抬高：见于急性心包炎。7.T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10。细目三 常见异常心电图一、窦性心律失常1.正常窦性心律：1）窦性P波；2）P-R间期0.12s；3）心率：60-100次/分；4）R-R间期相差0.12s。2.窦性心动过速：窦性心律；HR100次/分3. 窦性心动过缓：窦性心律；HR60次/分4.窦性静止:较长时间无P波出现(或P和QRS波均不出现);长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系。5.病态窦房结综合症：非药物所致的持续而显著的心动过缓（50次/min）；窦性停搏与窦房阻滞；明显的窦性心动过缓同时

36、伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症；如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变。二、早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5次/分。为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；1.房早：提前出现的P波形态不同于正常，QRS波正常；P-R间期0.12s；代偿间歇不完全。2. 交界性早搏：提前出现的QRS波形态正常；其前可无P波；若有属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0

37、.20s；代偿间歇完全。3. 室性早搏:提前出现的宽大畸形QRS波,QRS间期0.12s;无P波,T波与主波方向相反;代偿间歇完全。4. 阵发性室上性心动过速：房性或交界性早搏，频率150250/分，节律规则。QRS波群形态基本正常，时间0.10s。ST-T无变化，或发作时S-T段下移和T波倒置5.阵发性室性心动过速（室性早搏连成串）为连续3次或3次以上的室性期前收缩；无P波、QRS波群宽大畸形、T波与QRS波主波方向相反。三、心房、心室肥大1.右房肥大：1）P波时限不延长；2）P波振幅0.25mV。多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”。2.左房肥大:P波0.11s；P波常呈双峰，峰距0.0

38、4s，V1显著。多见二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣型P波”。3. 左室肥大：左室高电压（必须）；电轴左偏；QRS时间0.10s。（多不超过0.11s）ST-T改变：以R为主的导联，ST压低0.05mV以上。T波倒置：以S为主的导联，T波直立。4. 右室肥大：V1R/S1，V5 R/S1；心电轴右偏；RV1+SV51.2mV，aVR导联的 R/Q 或 R/S1，aVR0.5mV；V1或V3 R等右胸导联ST-T下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。四、 心肌梗塞的定位诊断1）V1V3出现梗塞图形前间壁心梗；2）V3V5出现梗塞图形前壁心梗；3）V1V6出现梗塞图形广泛前壁心梗；4）、aVF下壁心梗；

39、5）、aVL高侧壁心梗五.心房颤动：1）P波消失，代之以大小不等，形状不一、间隔不匀的f波，频率350600次/分；2）QRS波群形态一般正常；3）心室律不规则，心室率在120180次/分之间。六.房室传导阻滞1.一度房室传导阻滞：窦性P波后均有QRS波群；P-R间期延长0.21s（正常0.120.20）2.二度房室传导阻滞：有QRS波群的脱落1） 二度型房室传导阻滞（冲动在房室结传的慢，部分不能下传到心室）P-R间期逐渐延长，直到QRS波群脱落。如此周而复始。2） 二度型房室传导阻滞：P-R间期固定（正常或延长），QRS波群规律脱漏。根据P波和QRS波群数目之比分别称为2：1，3：2，4：3

40、房室传导阻滞。3. 度房室传导阻滞（冲动在不能下传到心室，心房由窦房结控制，心室由异位起博点控制）1） P波与QRS波群无关；2）心房率心室率，心室率3040次/分；3）QRS波群正常或宽大畸形。第六单元影像诊断细目一 超声诊断一、二狭的异常声像图1.二维超声心动图表现：瓣口面积缩小：轻度1.52.0cm2，中度1.01.5cm2，重度1.0cm2（正常4cm2）2.M型超声心动图表现：城墙样改变。3.多普勒超声心动图表现：瓣口见五彩镶嵌的湍流信号。二、扩张性心肌病的异常声像图1.二维超声心动图表现：全心扩大呈球形。2.M型超声心动图表现：二尖瓣曲线“钻石样”改变。三、结石1.胆囊结石：一个或

41、数个强光团、光斑，后方伴声影或彗星尾；强光团或光斑可随体位改变而移位。 2.泌尿系结石：强回声光团或光斑，后伴声影或彗星尾征。输尿管结石多位于输尿管狭窄处；膀胱结石可随体位依重力方向移动(最低位)。膀胱结石的检出率最高，肾结石次之，输尿管结石因肠管胀气干扰显示较差。 四、脂肪肝、肝硬化的异常声像图1.脂肪肝：1）肝均匀性增大；2）肝内回声增多增强。2.肝硬化:1)肝体积缩小; 2)肝包膜回声增强呈锯齿样改变; 3)脾大; 4)胆囊壁增厚毛糙; 5)腹水; 6)门静脉增宽。细目二 放射诊断一、 X线的特性和成像原理1.X线的特性：穿透性；荧光效应；感光效应；电离效应。2.X线的成像原理：一是X线

42、的穿透性、荧光和感光效应，二是人体组织之间有密度和厚度的差别。二、X线检查方法普通检查：透视和摄影；特殊检查：钼靶X线；其他特殊检查：放大摄影、荧光摄影等。三、CT、MRI的临床应用：与CT相比，MRI检查无X线辐射、无痛苦；MRI软组织分辨能力强；体内有金属植入物或金属异物者禁止检查。四、 呼吸系统疾病1.慢性支气管炎：早期X线可无异常；典型表现-两肺纹理增多、增粗、紊乱。2.支气管扩张：确诊主要靠胸部CT检查；支气管囊状、柱状扩张。3.大叶性肺炎：充血期X线无明显变化；实变期肺野出现均匀性密度增高的片状阴影，支气管充气征。4.支气管肺炎（小叶性肺炎）：常见于两中下肺野的中、内带。散在密度不

43、均的小斑片状阴影。5.间质性肺炎：肺纹理增粗、模糊；好发于两肺中、下野的内、中带；呈网状或小结节状影。6.肺脓肿：急性肺脓肿X线见肺内大片致密影，边缘模糊，密度均匀；CT能更早更清楚地显示肺脓肿。7.肺结核：病灶部位在锁骨上下；X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。8.肺癌：肺门肿块和支气管狭窄或梗阻（毛刺征）；中心型（男、鳞）、周围型（女、腺）、弥漫型、转移癌。9.胸膜病变1）游离性胸腔积液：站立位X线肋膈角变钝；患侧肋间隙增宽，气管纵隔移向健侧。2）包裹性胸腔积液：X线表现为圆形或半圆形密度均匀影，边缘清晰。3）气胸及液气胸：无肺纹理、透亮带内侧可见被压缩的肺组织。4）胸膜肥厚、粘连、钙化：X线表现为肋膈角变钝或消失，沿胸壁可见密度增高或条状阴影；胸膜钙化的X线表现为斑块状、条状或片状高密度钙化影。五、循环系统常见病的影像学表现1.风心病 1）单纯二狭，心脏外形呈鸭梨状。2）二尖瓣关闭不全：典型X线表现是左房和左室明显增大。3）主动脉瓣狭窄：X线可见左室增大，主动脉瓣区可见钙化。4）主动脉瓣关闭不全：左室明显增大，心脏呈靴形。2.高血压心脏病：X线表现左室扩大，心脏呈靴形。3.慢性肺源性心脏病：X线表现为右下肺动脉增宽15mm，右心室增大。4.心包积液：300ml以下X线难发现。中等量后前位心脏呈烧瓶形，上腔静脉增宽，心缘搏动减弱或消失。六、消