高格非之《从方剂浅谈失眠的治疗体会》.doc

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1、经方作者群高格非之从方剂浅谈失眠的治疗体会2018-09-12转自私有经方杂志微信版 第20160301期发言人：高格非，北京同仁堂上海济民中医门诊部整理人：经方作者群整理义工团队交流时间：2016年1月27日逍遥散 酸枣仁汤 六味地黄汤逍遥散是一个疏肝理脾的方子，病机为肝气郁结、又兼有血虚、脾虚。面部表现可以出现面黄、脸色偏黄、无光泽，症状可表现为头晕、目眩、咽干、口燥、神疲、胃口不好，饮食减少，两肋胀痛，寒热往来、自汗盗汗。女性还可以出现月经不调，不调指的是月经提前、错后，经量或多或少，痛经。脉是虚弦或弦细，舌质淡红，以失眠为主诉，可以兼夹这些，见到这些情况，我会合上酸枣仁汤以养血安神。为

2、什么合酸枣仁汤？我们讲肝“气血互用”，“体阴而用阳”，没有“体”就没有“用”，肝郁肝血虚的病人，一定要补足肝血，肝血足了，疏泄功能才能正常，一般是合上酸枣仁汤，另外这些病人我还让他们多运动，多运动也是为了增强疏泄的作用也可以增强体质。我们看酸枣仁汤组成，酸枣仁汤中酸枣仁量最大，补足肝血。体阴用阳吗，还要行肝血，又有川芎，既能行血，又能补血，行血中瘀滞，行气，茯苓可以健脾祛湿又有安神的作用。甘草调和诸药。所以合上酸枣仁汤就是一个很好的组合，能疏肝养血、健脾安神。如果他舌质由淡的转化为舌边尖有点红，有点热象，舌苔薄黄，或者自汗盗汗严重，或者或多或少出现这类症状，那么就是肝郁化火，这种情况下，可以加

3、上丹皮、栀子，就是丹栀逍遥散。或者患者出现腰膝酸软，性欲减退（男女均可出现），尺脉弱，那么我就合上六味地黄汤，其实药味并不多，就是丹栀逍遥散合上酸枣仁汤合上六味地黄汤。其实呢，这三个合方组合起来，正好有一个简化方就是滋水清肝饮，其组成和这三方组合类似。小柴胡汤加龙骨牡蛎酸枣仁汤甘麦大枣汤其实这个方子和逍遥散合酸枣仁汤类似，鉴别点在于小柴胡汤和逍遥散的比较。简单的讲就一点，小柴胡汤有半夏，可以祛痰饮，相对来讲，逍遥散虚多实少，小柴胡汤实多虚少，这个是相对来讲，因为小柴胡汤本来就是虚实夹杂的方。如果舌苔偏腻，不那么干净了，我就不用逍遥散，用小柴胡汤加龙骨牡蛎合酸枣仁汤。我讲的这个虚实都是相对的，从

4、这个方剂的演变一步一步进一步的。 柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤这个方子就是小柴胡汤加龙骨牡蛎的更进一层，更实了，看药物组成，祛邪的成分更多了一些，更何况又加了栀子厚朴汤。原方条文：“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。这个本来就可以治疗失眠。黄煌经方使用手册提示用柴胡加龙骨牡蛎汤的体格中等或壮实，胁下按之有抵触感，这个说明它是个实证了，偏实，起码比小柴胡汤加龙骨牡蛎合酸枣仁汤要“实”，更进一步了。另外黄煌经方使用手册提到患者焦虑不安、胸闷腹胀，可合上栀子厚朴汤，讲它更“实”了。用这个方子，如果是更年期的病人，我有时候会在柴胡加龙骨牡蛎汤的基

5、础上加上两位药：夏枯草和珍珠母。 龙胆泻肝汤 治疗这种失眠，证见急躁易怒，面红目赤，头痛头晕，口苦口干，大便偏干，小便赤热，从病机来讲属于肝胆湿热、肝胆火上扰，它又有湿热下注的情况，舌质红，舌苔腻，脉弦数有力。所以很多高血压病人的失眠符合龙胆泻肝汤这个病机的，用龙胆泻肝汤去清泻它这个肝火、肝胆湿热之后他这个睡眠会相当的好。我最近就治疗好几个这样的病人，中老年人偏多，因为中老年人高血压多嘛，中老年人比较多。但是这个方子我也不敢给他长期用，我用了一段时间后，他这个湿热清了，火降了，我就给他换方了。 血府逐瘀汤 像这个方子我相信大家都用的很多，有的舌质有瘀斑的、舌下静脉曲张，脉细涩，或者这个月经有血

6、块的，肝气郁结导致这种有瘀血的情况，可以考虑用。天麻钩藤饮 这也是一个治疗失眠的一个好方，天麻钩藤饮的病机有一个肝阳上亢的情况，同时有肝肾亏损，它是由于肝肾亏损、肝阳上亢导致的失眠，它的舌质是偏红的、脉是弦的，当然也有很多舌质不红的，舌质是淡的，也是中老年人群偏多见。宋.许叔微普济本事方.卷一论述不寐的病因说：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪、魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。清.唐容川血证论.卧寐说：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂、始入于肝”。以上讲的都是从肝来论治失眠温胆汤温胆汤主

7、证可以见到心悸、失眠、惊恐、眩晕、痰多、胃脘嘈杂、呕吐、口苦，舌苔或黄或者白而腻，脉滑等等。温胆汤原文：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。原文提示“惊悸不寐”为温胆汤主证，但是病因为气郁生涎，或者讲肺气郁闭、肝气郁结，都有可能。总之这是气滞导致了郁。同时我们可以看一下后世医家王孟英在温热经纬.外感温热病中讲到，“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”。我们再看方子组成：半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹

8、”。竹茹清热化痰，茯苓淡渗利湿，半夏燥湿化痰，陈皮芳香化湿，甘草调和诸药。后来我看温病的好多方子，感觉都是这个方子变化过来的，其实就是这个方子变化过来的。所以根据温胆汤这个病机及组方特点我有几个组方合方应用：1、银马温胆汤（银翘马勃散合温胆汤）加上酸枣仁。有一部分人，虽然是失眠为主诉，但是他也有肺气郁闭，上焦湿热的症状：如咽喉红肿疼痛，咳嗽，咳吐黄痰，就是上焦有湿热同时伴有痰饮。所以用这个组方宣发上焦肺气，肺气一宣，湿热得清，三焦气机顺畅，痰也会化，湿也会去，热也会化，所以病因去除掉了，失眠就更容易改善。2、柴芩温胆汤温胆汤体质或者说痰湿体质的人，他因为情绪紧张，有肝气的郁结的情况，气郁就会生

9、痰，一个是肺气郁，一个是肝气郁，所以情绪有异常，按体质来说，这类温胆汤体质，我会合上小柴胡汤，或者再加龙骨牡蛎。3、黄连温胆汤景岳全书.卷十八不寐引用徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”黄煌经方使用手册里面也讲了黄连温胆汤，胸闷烦躁、心悸失眠，心率快就加黄连，为什么心率快，这就是徐东皋的这个意思了。4、证治准绳的十味温胆汤我们看它的组成，温胆汤里面把竹茹拿掉了，加上了益气养血补心安神的人参、熟地、远志、五味子、酸枣仁等，在温胆汤里就有一个变化了，它由实向虚的转化了，它是由痰热、痰湿，因实致虚，导致出现了虚损的情况，气郁湿热的实证，导致出现了气郁痰阻，心血亏虚的虚实

10、夹杂证。蒲辅周老先生就非常爱用十味温胆汤，而且他用的非常好，有兴趣可以看一下蒲辅周医案。5、高枕无忧散这也是温胆汤的一个变方，是温胆汤加了人参、麦冬、酸枣仁、龙眼肉、石膏，和十味温胆汤相比他的特点就在于石膏，多了石膏就可以清阳明气分的热，并且石膏能除烦，所以这个方子还是虚实夹杂的方子，特点在于气分热更盛，从舌象脉象来看可能舌象更红了，脉象更数了一点。这两个方子（十位温胆汤、高枕无忧散）从我理解来看，多多少少受到归脾汤的影响。总之温胆汤类方病机复杂牵涉到的脏腑很多，从以上合方可以看出它不局限于肝胆，包括了心、肺、脾、胃、肾，所以临床治疗失眠应用是非常广泛的。 归脾汤 归脾汤的作用是益气补血，健脾

11、养心的方子，补养心脾气血的，以方测证他有气虚血虚的症状：身体疲倦啊，胃口不好的，失眠健忘啊，女性月经不调啊。伍炳彩老先生应用这个方子比较突出的一点，他会问病人“你疲不疲劳？是不是越累越睡不着？”如果是，他就会用归脾汤。这个舌质它是偏淡的 ，胖的，边有齿痕，脉象偏弱的。归脾汤为什么治疗失眠效果好呢，内经里面讲“忧思则气结”，在现代社会生活中，很脑力劳动者，想问题过多，思虑过多，想问题过多，就会耗伤心脾之血，思伤脾，耗伤气血，另外还有一个“忧”的问题，“愁忧不解则伤意”。“心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志。”伤意也是伤脾，忧思伤脾，归脾汤治疗失眠很多，和逍遥散治疗失眠有很多类似的地方，但有不

12、同，逍遥散的病人他肝气郁结，也是想的多，有肝气郁结，如乳房胀痛症状。所以用归脾汤时我有三个加减法:1、合上桂枝汤如果归脾汤证的病人，他疲劳严重，手脚冷，出汗多，我会加上桂枝汤调和营卫，叫做归脾桂枝汤。2、 加龙胆草、丹皮，或者加丹皮，栀子叫做加味归脾汤，这种郁结气结有化火的趋向，那么舌边尖有点红，有点烦躁，小便黄，加上清肝经的药物，也是肝脾心同治。3、加上柏子仁、五味子他心悸或者健忘特别严重，这里有柏子养心丸的意思在里面，我把它叫做柏味归脾汤。 天王补心丹 另外一个方子是天王补心丹，这个方子要和归脾汤鉴别一下。从组成上来看，他是一个养心安神，滋阴降火的方子。一般的方书都认为天王补心丹都有阴亏血

13、少，症状见：心悸健忘，大便干燥，口舌生疮，胸口多汗，舌红少苔，其实并不是这样，很多天王补心丹证的病人，舌质是淡红的，甚至大便也没有干燥的。我用天王补心丹经常用于逍遥散和酸枣仁汤无效的病人，我会去试，往往会有很好的效果。这个方子和归脾汤鉴别一下：归脾汤是心脾血虚、气虚，从气血津液、从阴阳来讲，偏阳一点，天王补心丹偏阴一点，它有心血虚，心阴虚的存在，看药物组成有针对虚火的药物，生地、玄参、天冬、麦冬，它有火，又不是很重，他没有用黄连黄芩之类药物，这个方子是气血津液同补的。它这个方子里面有两个药物值得非常重视，一个是桔梗一个是丹参，这个就是宣通气血啦，一个是气一个是血，桔梗走气，丹参走血。 黄连阿胶

14、汤 是一个少阴热化证的，它这个水亏啊，火热比较重，我们说火炽，所以它这个一般舌象是偏红的，苔比较黄，比较燥，脉细数。这个方子我用的也很多，但是舌质不红的我也用，舌质淡的我也用，效果也好。但是这个方子小便有点黄、有点赤，因为它有热嘛。所以它这个跟天王补心丹是需要鉴别的，那么怎么鉴别呢？黄连阿胶汤它心火是旺的，热是重的，比天王补心丹热要更重，阴要更亏，为什么呢？因为它用了这个黄芩、黄连来清心火清热，而不是用生地、玄参、天冬、麦冬之类来清虚火滋阴。但是它的阴也更亏了，它的水更亏了，所以它用了血肉有情之品来填补，用了阿胶、鸡子黄，所以这个方子是一个很有意思的方子。关于这个方子，吴鞠通讲过“邪少虚多者，

15、不得用黄连阿胶汤之戒。”所以如果没有太多的火的情况下，就不能用这个黄连阿胶汤。跟黄连阿胶汤类似的一个方子就是猪苓汤 猪苓汤 好几年前，我跟夏兄一起去顾兄那里，有一个病人顾兄看了一段时间，那个病人又咳嗽又睡眠不好，后来我觉得他那个像一个猪苓汤证，顾兄问我用什么方子，那时我跟他说可以考虑一下猪苓汤，他想一想也觉得像，然后他用了，不过我也忘了问他治疗效果怎么样，其实我觉得当时用猪苓汤会比较有效果。伍炳彩老先生用猪苓汤治疗睡眠的也是蛮多的。猪苓汤它的病机是水热互结，又有湿热伤阴的情况，它导致的这个肾阴不能上济心火，导致的心肾不交，它跟这个黄连阿胶汤有类似的地方又有截然不同的地方，它的这个根本原因是水热

16、互结伤阴。因为它这个有水湿，猪苓汤证它也口渴，但是饮得不多，不想喝水，所以这个也是猪苓汤证失眠的一个特点。所以这个猪苓汤证一般是小便不利，或尿血，我们讲这个肾盂肾炎啊，这个情况也有很多是失眠的病人，因为从这个方子组成我们就可以知道嘛，它有这个滑石、茯苓、猪苓、泽泻、阿胶嘛。所以它跟这个黄连阿胶汤还是很好鉴别的。 麻黄附子甘草汤与桂加龙牡合酸枣仁汤 这是小荣兄教我的。我说：“这个顽固性失眠很难治啊。”他说：“我教你一个方法，你让病人白天吃麻黄附子甘草汤或麻黄附子细辛汤，晚上吃桂加龙牡合酸枣仁汤，很多这种顽固性的失眠患者，我前面的那些思路无效的情况下，就考虑用这个方法，有的病人效果确实蛮好的。我觉

17、得这个交替服药的方法很好用，用于治疗失眠它符合内经的精神，如灵枢.大惑论说：“卫气不得入阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”，同时在灵枢.邪客篇提出治法，“补其不足，泻其有余，调其虚实” 真武汤 真武汤治失眠，我只用过2次有效的，所以它这个规律我也没有摸索出来。当时根本看不出什么阳虚水泛，舌质还是偏红的，我用了其他方子也没有用的时候，我就用了真武汤，就是有用，所以规律找不出来，我也没办法去总结经验。但是我用过这个方子治好过失眠，但是什么原因，我也没有搞懂。现在有一些名家讲这种顽固性失眠，你用其他方法没有效果的情况下，可以考虑稍微用一点附子，给他兴一兴阳。最后我想再讲下，失眠这个病是常见病，也是顽固性疾病，不能仅仅依靠于药物，也可以采用针灸治疗方法，同时对病人要采取精神疏导的方法，要求其适当的增加体育锻炼，增强体质、持之以恒，促进身心健康。另外在服药方法上应该采取许叔微的观点：“日午夜卧服” ，药汁也应该浓缩，否则小便频繁也会对睡眠有影响。