长沙市企业职工劳动能力鉴定申请表.doc

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长沙市劳动能力鉴定申请表（未参保人员或委托鉴定）鉴定医院： 监制机关：市劳动能力鉴定委员会办公室 姓 名性别联系电话相片身 份 证编 号 鉴 定 人详细地址单 位 名 称单 位地 址（邮局能闭送达到的通信地址）单 位联 系 人联系电话未参保人员或委托鉴定申请鉴定项 目1、伤残等级鉴定；2、护理依赖程度鉴定；3、非因工劳动能力程度的鉴定；4、因疾病丧失劳动能力程度的鉴定；5、非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定；6、供养亲属劳动能力鉴定；7、安装配置辅助器具的确认；8、伤残医疗期鉴定；9、其他。伤（病）发生时间诊治医院已确认的因工伤残部位或疾病诊断结论职工或直系亲属意见 盖 章 年 月 日用人单位意见 盖 章 年 月 日 医疗技术结论医疗技术鉴定机构（章）鉴定医师签名： 年 月 日医疗专家组确认意见医疗专家组成员签名： 医疗专家组（盖章） 年 月 日市劳动能力鉴定委员会结论 盖 章 年 月 日备注（工伤认定决定书编号）说明：1、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定并盖章。2、此表的正面由此申请人填写。