事故案例分析培训课件.pptx

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1、事故案例分析 XINJIANG MARKOR CHEMICAL INDUSTRIAL CO.,LTD.,2,目录,第一章：典型事故案例,第二章：园区事故案例,2,第一章：典型事故案例,第一章：典型事故案例,第一章：典型事故案例,第一章：典型事故案例,第一章：典型事故案例,事故背景： 上海石化公司位于上海市金山区，占地面积9.4平方公里，目前，公司拥有年原油加工1400万吨，年产乙烯84.5万吨、有机化工原料424万吨、合成树脂与塑料97万吨、合纤原料114万吨、合纤聚合物59万吨、合成纤维34万吨的生产能力。 事故经过： 上海石化为提高含油污水罐的安全性，决定为其增设氮封，施工前制定了施工方案

2、，由上海聚盛建筑工程有限公司（以下简称“聚盛公司”）承担该施工项目。7月25日上午，聚盛公司施工人员先将含油污水罐的透光孔盖板回装，并与预制好的一段管线进行法兰连接（方案要求此处加装盲板）。上午10时36分，施工人员在对此段管道与下游管道进行焊接作业时，罐内发生闪爆，罐顶撕裂并飞出，罐内残存污油起火燃烧。,上海石化含油污水罐725爆燃事故,事故原因： 事故直接原因：罐顶油气沿着新加装的氮气管线溢出，遇焊接火花发生闪燃、回火，造成罐内混合油气闪爆并引燃残存污油。 事故间接原因：一是施工单位未按照施工方案加装盲板。在未加盲板的情况下，对已连通罐顶空间的管道进行动火作业，导致事故发生；二是动火作业制

3、度执行不到位，上海石化施工管理人员特殊作业审批走过场，没有到现场核实是否已加装盲板，就签发了动火作业票；三是未能认真学习贯彻落实安监总局刚刚下发的关于进一步加强化学品罐区安全管理的通知。,上海石化含油污水罐725爆燃事故,事故视频,10,目录,第一章：典型事故案例,第二章：园区事故案例,10,11,2010年4月17日 因落渣管内有水造成放渣困难，捅渣口时渣口突然喷出渣灰及高温汽水混合物，将在捅渣的人员右侧耳后烫伤起泡，安排救护车辆将伤员送往巴州医院进行防止感染的医疗处理。 作业时未严格遵守锅炉专业运行规程，未按要求佩戴防护面具、围脖等防护用品,2010年4.17捅渣的员工右耳烫伤事故,12,

4、2010年6月8日 加氢岗位操作人员刘某和胡某按照加氢岗位脱离子厂房酸碱作业防护规定要求，穿好防护服，佩戴全面罩，准备开阀泄压工作，做好下一步的引酸准备工作。当刘某打开排酸导淋时，有酸液喷出，喷溅到刘某的腿跟部（胡某躲闪及时没有接触到酸液），导致少量酸液从防护服腿部破损处，和双腿底部环形松紧处漏入到防护内，当时刘某感觉右腿脚踝处有灼烧感，立即跑向脱离子房门口，脱去防护服，操作人员胡某立即打开脱离子水帮助冲洗，并报告班长。汇报化工厂安全工程师以及调度，及时将刘某送往273医院救治。 作业前为认真检查防护用品的完好性，规范每一项操作（作业）前的“安全条件确认”和“工作条件确认”等工作,2010年6

5、.8员工脚踝灼烧事故,13,2011年5月12日 5月12日17时30分许，化工厂高压加氢5E-0411C疏通清洗工作全部结束，机动部检修人员四人协同工艺人员二人对检修完设备进行试漏。检修人员将高压水车清洗枪与换热器倒淋阀螺纹连接以对该设备进行试漏；工艺人员监视就地压力值，赵某负责当压力达到工艺要求值时关闭倒淋阀保压。约17时55分左右，压力达到15MPa，赵x开始缓慢关闭倒淋阀过程中，枪头与倒淋连接处突然崩开，导致喷出高压水将赵X右胳膊刺伤。,2011年5.12高压水喷出致使员工胳膊刺伤,一、 事件经过 2009年3月20日11：30左右，外操雷某、孙某，张某等在副班长杜某的带领下对罐区机泵

6、进行了卫生清理。杜某安排大家安排用抹布对机泵进行擦洗。雷某用抹布擦运行中的5P-0653时，不甚将大布卷入5P-653联轴器中，右手碰到防护罩上，右手外侧被划伤。事件发生后，现场副班长杜某通知调度，将雷某送州医院检查，伤口缝三针，包扎处理，其它部位没问题。,擦拭机泵过程中被误伤,二、 事件原因分析 操作员自我保护意识差，戴手套且用大布擦洗转动设备，违章作业是造成事件的直接原因； 装置管理和日常安全培训不到位，缺乏设备清扫安全知识。当时现场的安全检查监督也不到位。以上均是是造成事件的间接原因。 三、预防措施 加强员工的安全技术培训，提高员工的安全意识和自我保护意识； 加强安全检查监督，在现场作业

7、时。先对存在的安全隐患进行识别。同时，作业时发现不安全行为应及时纠正，必要时严厉处理； 安全员要认真履行自己的职责，对界区内进行的各种作业要检查监督到位，措施落实到位，不能流于形式，思想不能麻痹，发现安全隐患要及时整改.,擦拭机泵过程中被误伤,一事件经过 2010年11月16日10点，5T-810二层平台安装板式换热器，进行动火作业；当班人员进行安全确认，经现场动火分析合格，办理动火作业许可后开始施工。约11点钟监护人向班长汇报动火点附近有难闻的气味，班长到现场要求停止作业，确认未发现异常，但在动火点斜下方有一下水井有白雾冒出，于是打开确认，发现气味难闻，经取样分析乙炔含量10%；对附近其它下

8、水井及地漏进行取样分析，结果：都含有微量乙炔气，并且以乙炔升压机为中心由近及远乙炔浓度逐渐减少；立即将情况向厂长及技术人员汇报。,下水井,动火点,可怕的乙炔气：动火未遂,三、可能产生的后果 见右图 如果当时监护人未能及时发现问题，继续动火，火星溅入下水井，将发生爆炸，引起严重事故。,火星,下水井,发生爆炸,可怕的乙炔气：动火未遂,四、采取的措施 1、调整操作减少升压机排水； 2、加大水封罐的稀释氮气量； 3、将水封罐的排水接入较开阔的地沟便于气体解析和稀释。 4、在乙炔气易聚集的下水井上放置警示牌，提醒操作人员注意安全！禁止在周围动火作业。 5、加强动火风险分析和评估，针对现场实际情况积极采取

9、 安全防范措施： 6、保持下水井较高的水位，减小封闭空间，防止气体窜入其它下水井； 7、定期打开周围下水井进行取样分析或置换，防止可燃气体聚集。,可怕的乙炔气：动火未遂,一、 事件经过 由于10月19日自治区环保厅与环保部西北督查中心来公司检查环保减排情况。10月17日安环部通知热电厂在检查期间保证烟气合格排放；热电厂邓某在接到通知后与10月18日上午和项目部沟通，要求将脱销系统遗留尾项处理完毕，邓某通知江南环保李某18日必须使一、二期运行锅炉脱硝系统具备手动投运条件。中午14:10左右，十一化建回复热电厂邓彬施工完成。随即邓某安排孙某进行5#炉、6#炉脱销系统启动前的检查。检查完后于15:0

10、0将脱销氨水泵开启，发现锅炉DCS上氮氧化物含量并无下降，随后孙某再次进行检查，发现6#炉氨水进口总门阀后有盲板（白铁皮小片，此小白铁皮盲板为十一化建在做6#炉水压试验时安装上的，水压试验热电厂要求禁止加盲板，以检测阀门的严密性），将情况汇报邓某并联系江南环保安排施工方来拆盲板，并关八米6#炉氨水手动总门。16:30左右孙某等候施工方拆盲板人员未来，于是自己动手拆除法兰盲板，拆除过程中氨水刺漏灼伤左眼。,热电厂氨水灼伤眼睛事故,二、事故原因分析 直接原因： 1、十一化建施工完后未将遗留盲板拆除，热电厂孙某作为工艺操作人员而非检修人员违章拆除此盲板，导致氨水刺漏灼伤眼睛。 间接原因： 1、安全培

11、训教育不足，受伤人员安全意识薄弱，思想麻痹； 2、脱硝系统在未中交的情况下试运行，试运行过程中涉及的热电厂、项目部、江南环保、十一化建四方的责任不明。“三查四定”、水压试验及试运行中的设备检修等职责未明确； 3、项目部对承包商的监督管理不到位，对江南环保承揽脱销项目试运行前的“三查四定”管理情况监督不到位； 4、江南环保施工管理不足，对十一化建的施工未进行有效监管； 5、十一化建在试运行前的隔离情况检查不到位。,热电厂氨水灼伤眼睛事故,三、事故教训 安全管理方面： 1、员工的安全教育不够深入细致，尤其是分厂及班组级的安全教育应与具体岗位工作相结合。指出具体工作中的安全注意事项。应认真落实安全培

12、训制度，不能走过场。对于培训效果应进行严格的考核。 2、事故上报上，应把员工生命健康放在第一位，及时报告安环部，开通绿色通道，以最快的时间开展救治，避免因救援不及时导致伤情恶化。 项目管理方面： 1、项目建设相关制度不健全，新改扩建项目管理程序中并未对项目中交、三查四定、水压试验、投料试车的相关流程作出规定，只是列举相关职责，导致具体工作环节承包商、项目部的职责未能得到落实。承包商不派人拆除盲板，说明在承包商的职责落实方面监管不力，需要对承包商的职责落实方面加强监管。,热电厂氨水灼伤眼睛事故,上述血淋淋的事故，让本来幸福美满的家庭失去欢笑而支离破碎；让无数个年迈的母亲白发人送黑发人而肝肠寸断；

13、让无数个贤慧的妻子失去心爱的丈夫而悲痛欲绝；让无数个可爱的孩子变成孤儿而苦不堪言一次伤害，一片血泪，伤亡事故夺走职工的生命，留下孤儿寡母，含泪度日，终生凄惨那一双双惨淡绝望的眼神，那一声声撕心裂肺的痛哭，怎不让人痛心疾首，心如刀绞呢？回首来看，这哪一桩，哪一件不是因为我们对安全的藐视，对制度的淡漠，对违章的麻痹，对隐患的妥协才造成的“前车之鉴，后事之师”，安全工作只有起点，没有终点。听不进安全第一的劝告,是耳朵的幼稚；不懂得防范为重，责任重于泰山的人是心灵的幼稚。,我们平时讲安全,天天讲、月月讲、年年讲，都局限于上班时间，在下班时，日常生活中安全也很重要。朋友们，春天走了还会来，花儿谢了还会开

14、，可是人的生命只有一次，我们不能因为一时的痛快去挑衅安全，拿自己的生命开玩笑。“高高兴兴上班，平平安安回家”是我们共同的愿望。安全与个人家庭，与企业有着千丝万缕的联系，凡事预则立，不预则废，所以“安全第一，预防为主”必须成为我们的行为准则，而且要在实际中不折不扣地去执行。,同志们，朋友们，为了公司的安全生产，为了我们每个人的安全，为了我们家庭的幸福，为了母亲的微笑，为了爱人的牵挂，为了儿女的祝愿，绷紧安全这根弦吧。公司上下齐动员，人人做到讲安全，安全为了你我他，为了小家为大家。让我们从自身做起，从思想上牢固树立“安全第一”的观念，高高兴兴来上班，安安全全把家还，警钟时刻要鸣响，安全一刻不放松。真正转变观念把要我安全，转变为我要安全。,25,谢谢 THANKS,