2022年动脉血气分析解读指南 .pdf

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1、动脉血气分析：解读指南学习成果完成本单元后，您应该可以：采用分步的和符合逻辑的方法解读动脉血气结果，并能够作出正确诊断了解代谢性和呼吸性酸中毒及碱中毒的病因了解如何计算肺泡-动脉 (A-a) 血氧梯度，并能够对其作出解释。关于作者Andrea Benjamin 是 BMJ Learning 的临床编辑。她之前是一名临床医生，在呼吸科和普通内科医学领域具备丰富经验。她尤其对重症医学感兴趣。为什么我要撰写本单元对动脉血气分析结果的错误解读可能导致治疗决策失误。在本单元中，我归纳了一个简单的方法，有助于您正确判读动脉血气分析结果。 要点存在四种主要的酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒

2、代谢性碱中毒这些平衡紊乱常常伴有代偿性改变这些改变很少可以完全代偿原发性平衡紊乱名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 41 页 - - - - - - - - - 对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持pH 值临床提示在解读血气结果时，一定要参照临床表现。控制血液的pH 值血液的pH 值略偏酸性（ 7.35 到 7.45 之间）。为保持正常的功能，人体将血液的pH 值维持在7.4 左右。通过以下三个机制，人体可以将血液酸碱平衡维持在这个狭窄的范围之内：细

3、胞内和细胞外缓冲系统肾脏的调节作用肺的调节作用最重要的pH 缓冲系统包括血红蛋白，碳酸（是CO2溶解后形成的弱酸）和碳酸氢盐（其对应的弱碱）缓冲系统。碳酸氢盐缓冲系统作用效果好，因为其各组分的浓度可以独立调节。这一缓冲系统包括两个重要组分，即 CO2和 HCO3-. 肺通过调节肺泡通气量对血液中的CO2分压 (pCO2) 进行调节肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的重吸收调节HCO3-的浓度Henderson-Hasselbalch 公式血 气 分 析 仪 可 直 接 测 量pH 值 和pCO2。HCO3-的 浓 度 可 根 据Henderson-Hasselbalch 公式算出。从公式中可以看

4、出，pH 值取决于名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 41 页 - - - - - - - - - HCO3-的浓度与pCO2的比值，并非由两者之一单独决定。pH = pK (6.1) + log HCO3-0.03 x pCO2以下是该公式的一个简化形式，它明确地表示了三个值之间的关系。如果您能够记住这个简化公式，它有助于您理解本单元后面所讲到的代偿性改变部分。pH HCO3-pCO2定义酸血症当血液的pH 值 7.45 时，称为碱血症。酸中毒这是一个使酸性

5、物质在体内蓄积的过程但并不一定导致pH 值异常从Henderson-HaHCO3-pCO2名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 41 页 - - - - - - - - - sselbalch 公式中可以看出，HCO3-浓度的降低或pCO2的升高均可名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 41 页 - - - - - - - - -

6、 以诱发酸中毒：pH 当两种情况只发生一种时，可以导致酸血症如果在酸中毒的同时发生碱中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值碱中毒这是一个使碱性物质在体内蓄积的过程但并不一定导致pH 值异常从Henderson-Hasselbalch 公式中可HCO3-pCO2名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 41 页 - - - - - - - - - 以看出，HCO3-浓度的升高或pCO2的降低均可以诱发碱中毒：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - -

7、 - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 41 页 - - - - - - - - - pH 当两种情况只发生一种时，可以导致碱血症如果在碱中毒的同时发生酸中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值碱剩余发生酸中毒时，负性的碱剩余提示存在代谢性酸中毒。碱剩余是指当pCO2恒定保持在5.3 kPa 时将 1 升血的pH 值滴定到7.4 所需要的碱量或酸量。为什么要测量动脉血气？测量动脉血气的目的是为了：确定酸碱平衡确定氧合作用（动脉pO2可以帮助我们了解气体交换的效率）诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（pCO2

8、可以帮助我们了解通气情况）指导治疗，比如，当对慢性阻塞性肺病(COPD) 患者进行氧疗或无创通气治疗时，或者对糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗时。四种主要的酸碱平衡紊乱是：呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 41 页 - - - - - - - - - 采用分步式方法解读动脉血气结果以下方法有助于您系统而准确地解读动脉血气结果（表1） 。表 1. 解读动脉血气结果的五步法第一步是否存在酸血症或碱血症？第二步原发性酸

9、碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？第三步如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？第四步是否存在代偿？如果有，代偿是否适度？第五步肺泡 动脉氧梯度是多少？查看动脉pO2时，要结合吸入氧浓度和动脉pCO2首先，您需要熟知正常值（表2） 。 请注意，每个医院的值可能有少许不同，因此您要使用自己医院的正常值。表 2：动脉血气正常值动脉pCO24.5-6.0 kPa 动脉pO211.0-13.0 kPa HCO3-22.0-28.0 mmol/l 碱剩余-2.0 到 +2.0 阴 离 子 间隙8.0-16.0 mmol/l 氯离子98.0-107.0 mmol/l 第一步：是否存在酸血症或碱血症？查看

10、pH 值，如果pH 值：7.45 ，则患者存在碱血症名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 41 页 - - - - - - - - - 如果pH 值正常，则查看pCO2和 HCO3-浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？查看 pH、pCO2以及 HCO3-浓度。如果 pH 值 7.45 ，则说明碱中毒导致了碱血症，并且：如果 pCO2降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒如果 HCO3-浓度升高

11、，则说明存在原发性代谢性碱中毒。实例1 骨科请您查看一名60 岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下：pH: 7.48pO2: 8.0 kPapCO2: 3.2 kPaHCO3-: 25 mmol/l 。她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在碱血症。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 41 页 - - - - - - - - - 第二步：她的pCO2降低，从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。该患者有原发性呼

12、吸性碱中毒。鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。实例2 您在急症科接诊一名18 岁男性患者。该患者已经呕吐24 个小时，自感不适。他的动脉血气结果如下：Na+: 138 mmol/l K+: 3.0 mmol/l 尿素氮： 7.8 mmol/l肌酐： 130 mol/lpH: 7.49pO2: 12.7 kPapCO2: 5.0 kPaHCO3-: 31 mmol/l 。第一步：该患者存在碱血症。第二步：他的HCO3-浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。患者还存在低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。第三步：如果是代谢性酸中毒，阴离

13、子间隙是否升名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 41 页 - - - - - - - - - 高？确定酸中毒的类型有助于将潜在病因范围缩小。阴离子间隙是什么？在人体内， 阳离子和阴离子的数目是相等的。化验血液时可以测出大部分的阳离子，但只能测出少量的阴离子。因此，把所测得的阴离子和阳离子各自相加，两者的差值即为未测出的阴离子（如血浆白蛋白）量。因为Na+是主要测得的阳离子，而Cl-和 HCO3-是主要测得的阴离子，则阴离子间隙的计算公式为：阴离子间隙= Na

14、+ - (Cl- + HCO3-) 阴离子间隙的正常值为：8-16 mmol/l 。有些医院在计算阴离子间隙时将K+也计算在内。因此：阴离子间隙= (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) 如果计算时包括K+，阴离子间隙的正常值为12-20 mmol/l 。表 3 中给出了高阴离子间隙酸中毒(16 mmol/l) 的主要病因。表 3. 高阴离子间隙酸中毒(16 mmol/l) 的主要病因内源性酸性产物增多酮症酸中毒（比如饮酒、饥饿或患糖尿病时）乳酸酸中毒A 型：组织的氧合作用受损当灌注不足时（比如休克时），组织进行缺氧代谢，致使乳名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - -

15、 - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 41 页 - - - - - - - - - 酸生成增多B 型：组织的氧合作用未受损：比如肝衰竭时，乳酸代谢减少外源性酸性物质增多甲醇乙二醇（防冻剂）阿司匹林机体对酸性物质的排泄能力下降慢性肾衰正常阴离子间隙酸中毒(8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血浆Cl-的增加有关，如表4 所示。表 4 正常阴离子间隙酸中毒(8-16 mmol/l) 的主要病因碳酸氢盐丢失经胃肠道：腹泻回肠造口术胰瘘、胆汁瘘、肠瘘经肾：2 型（近端）肾小管酸中毒服用碳酸酐酶抑制剂肾 脏 排 酸

16、 能 力 下降1 型（远端）肾小管酸中毒4 型肾小管酸中毒（醛固酮减少症）对于低白蛋白患者，如何纠正阴离子间隙名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 41 页 - - - - - - - - - 在阴离子间隙(8-16 mmol/l) 中， 11 mmol/l 往往由白蛋白组成。所以，白蛋白浓度的下降可以降低阴离子间隙的基础值。如果患者的白蛋白浓度低，当出现酸碱平衡紊乱时，反而会表现为正常的阴离子间隙，因为酸碱平衡紊乱通常会导致阴离子间隙升高。白蛋白浓度每下降1

17、0 g/l ，阴离子间隙就会降低2.5 mmol/l 。实例3 一名61 岁的男性酒精性肝病患者因上消化道出血收入院。他的血压是90/40 mm Hg。 他的动脉血气结果如下：白蛋白： 20 g/l (n = 40 g/l)Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30pCO2: 3.3 kPaHCO3-: 20 mmol/l 乳酸浓度： 5 IU/l 。他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？首先计算阴离子间隙：Na+ - (HCO3- + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。所得

18、结果位于正常值8-16 mmol/l 范围之内。然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 41 页 - - - - - - - - - 阴离子间隙= 15 mmol/l 白蛋白浓度下降了20 g/l 白蛋白浓度每下降10 g/l ，阴离子间隙降低2.5 mmol/l 因此，该患者的阴离子间隙总共降低了5 mmol/l 校正后的阴离子间隙值为15 + 5 = 20 mmol/l。从而看出， 该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。

19、鉴于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于A 型乳酸酸中毒（见表3） 。实例4 一名20 岁的男性自感不适，诉口渴并进饮大量液体。他的动脉血气结果如下：葡萄糖： 30 mmol/lpH: 7.32pO2 : 11.5 kPapCO2: 3.0 kPaHCO3-:18 mmol/l Na+: 148 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l 。该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的HCO3-浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -

20、- - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 41 页 - - - - - - - - - 第三步：阴离子间隙= (Na+ - (Cl- + HCO3-) 148 - 118 = 30 mmol/l。 阴离子间隙升高。该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。实例5 一名44 岁的男性溃疡性结肠炎患者，剧烈腹泻两天。他的动脉血气结果如下：肌酐： 200 mol/l尿素氮： 17 mmol/lpH: 7.31pO2 : 12.5 kPapCO2: 4.0 kPaHCO3-:16 mmol/l Na+: 136 mmol/l K+: 3

21、.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l 。该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的HCO3-浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。第三步：阴离子间隙= (Na+ - (Cl- + HCO3-) 136 - 121 = 15 mmol/l。 此名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 41 页 - - - - - - - - - 结果正常。该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由于剧烈的腹泻导致HCO3-丢失而引起的。

22、第四步：是否存在代偿？代偿是指人体为纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系列应答。正常的代偿途径包括：缓冲系统，其中包括血红蛋白、血浆蛋白、碳酸氢盐以及磷酸盐。这一应答可在数分钟内发生呼吸应答，可在数分钟到数小时内发生肾脏应答，可能需要一周的时间。为什么识别代偿如此重要？通过识别代偿可以帮助您将原发性酸碱平衡紊乱和继发的动脉血气改变区分开来。例如，当患者存在代谢性酸中毒时，他可能会出现过度通气，其唯一目的是通过降低pCO2来代偿代谢性酸中毒，从而产生部分代偿性代谢性酸中毒，而不可将其误认为原发性代谢性酸中毒和原发性呼吸性碱中毒。对于存在单一酸碱平衡紊乱的患者，如果酸碱平衡紊乱不严重，则可以完全代偿，最终

23、也可以获得一个正常的pH 值 (7.35-7.45) 。尽管pH 值正常，但 HCO3-和 pCO2异常，也会提示您考虑混合型酸碱平衡紊乱。您可能觉得判别某一酸碱异常是混合性还是单一代偿性是一件很难的事情。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 41 页 - - - - - - - - - 但有一点非常有用，即记住原发性平衡紊乱的预期代偿程度。如果某一参数的变化超出了预期的代偿程度，则很可能是混合型酸碱平衡紊乱（见表5） 。和呼吸性酸碱平衡紊乱相比，代谢性酸碱平

24、衡紊乱的代偿反应更难以预测。表 5. 总结：代偿反应酸 碱 平 衡紊乱初 始 的 化 学改变代偿反应代偿程度呼 吸 性 酸中毒pCO2HCO3-急性呼吸性酸中毒时，以5.3 kPa 为基础， pCO2每升高 1.3 kPa ：HCO3-浓度增加1.0 mmol/l pH 值降低0.07 慢性呼吸性酸中毒时，以5.3 kPa 为基础， pCO2每升高 1.3 kPa ：HCO3-浓度增加3.5 mmol/l pH 值降低0.03 呼 吸 性 碱中毒pCO2HCO3-急性呼吸性碱中毒时，以5.3 kPa 为基础， pCO2每降低 1.3 kPa ：HCO3-浓度减少2.0 mmol/l pH 值增

25、加0.08 慢性呼吸性碱中毒时，以5.3 kPa 为基础， pCO2每降低 1.3 kPa ：HCO3-浓度减少5.0 mmol/l pH 值增加0.03 代 谢 性 酸中毒HCO3-pCO2代 谢 性 碱中毒HCO3-pCO2名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 41 页 - - - - - - - - - 代偿反应的方向和初始的化学变化方向始终一致。这是因为， 代偿反应的基础是维持HCO3-浓度和pCO2的比值。请记住Henderson-Hasselbal

26、ch 公式中三者之间的关系：pH HCO3-/pCO2。对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持pH 值。原发性呼吸性酸碱平衡紊乱可以出现代谢性代偿，熟知这些预期的变化值有助于您诊断混合型酸碱平衡紊乱。代谢性代偿代谢性代偿需要数天时间。它分为两步：细胞缓冲作用，数分钟到数小时内发生。这只能导致血浆碳酸氢盐(HCO3-) 轻度升高肾脏代偿作用，发生在3 到 5 天内。因而，急性和慢性酸碱平衡紊乱可出现不同的代偿反应。呼吸性酸中毒时，肾脏对碳酸的排泄以及对碳酸氢盐的重吸收增多。呼吸性碱中毒时，肾脏通过减少碳酸氢盐的重吸收及氨的排泄发挥代偿作用。呼吸性代偿呼吸性代偿需要数小时。代谢性酸碱平衡紊

27、乱的呼吸性代偿最长可达12 到24 个小时。 此代偿反应在酸碱平衡紊乱出现后一小时开始，经过 12 到 24 个小时后终止。代谢性酸中毒时， 控制呼吸的中枢性和周围性化学感受器受到刺激后，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 41 页 - - - - - - - - - 可以导致肺泡通气量的增加。这也继而导致代偿性呼吸性碱中毒代谢性碱中毒很难通过减少通气量来代偿。而且通气不足还可以降低氧合作用。 因此呼吸系统很少将pCO2保持在7.5 kPa 以上。如果pCO

28、 2 超过这一数值， 则说明存在混合型酸碱平衡紊乱，也即代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代偿性代谢性碱中毒。混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱是指同时出现不只一种的原发性酸碱平衡紊乱。这在住院患者中常见。熟知代偿机制和代偿程度有助于您辨别这些酸碱平衡紊乱。请注意，呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒不可能同时存在。当出现以下情况时，您应该考虑混合型酸碱平衡紊乱：代偿反应出现，但存在代偿不足或代偿过度pCO2和 HCO3-浓度出现异常，且两者变化方向相反（一者升高，一者降低）。 单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应的方向和初始异常变化的方向始终一致pH 值正常，但pCO2或 HCO3-浓度异常。单一酸碱平衡

29、紊乱时，代偿反应很少将pH 值恢复到正常水平， 如果代偿后的pH 值恢复正常，则考虑存在混合型酸碱平衡紊乱。就经验而言：当 pCO2升高且HCO3-浓度降低时，呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒同时存在名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 41 页 - - - - - - - - - 当 pCO2降低且HCO3-浓度升高时，呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒同时存在。实例6 一名30 岁有抑郁症病史的女性患者服用了过量的苯二氮卓类药物。她的动脉血气结果如下：pH: 7.3pO

30、2: 11 kPapCO2: 8 kPaHCO3-: 25 mmol/l 。她患有哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：患者的pCO2升高，从而判断这是原发性呼吸性酸中毒。第四步：患者的HCO3-浓度是正常的，说明没有代偿。这是因为患者起病急， 代谢性代偿需要数天时间。患者由于服用了过量的苯二氮卓类药物，使呼吸中枢受抑制而导致急性呼吸性酸中毒。实例7 一名78 岁的男性患者，患有重症慢性阻塞性肺病(COPD) ，其动脉血气结名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第

31、 20 页，共 41 页 - - - - - - - - - 果如下：pH: 7.34pO2: 9.0 kPapCO2: 7.9 kPaHCO3-: 32 mmol/l 。他患有哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的pCO2和 HCO3-浓度均升高。这是属于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿？b. 代谢性碱中毒合并呼吸性代偿？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒？第四步：a. pCO2高出正常值2.6 kPa 。 代偿性改变的方向和初始变化的方向始终一致。 慢性呼吸性酸中毒时， 预期的代偿性改变为： HCO3-每升高7.0mmol/l ，pH 值降低0.06 （

32、即pH 为 7.34 ，而 HCO3-浓度为32 mmol/l ） 。b. 由于呼吸系统很少将pCO2保持在7.5 kPa 以上，且该患者的pH 值低于 7.35 ， 其病史也不符合原发性代谢性碱中毒的特征。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 41 页 - - - - - - - - - c. 该病例中pH 值呈酸性，且代谢性代偿符合pCO2的变化。由此看出，患者存在继发于严重COPD 的慢性呼吸性酸中毒。实例8 一名20 岁男性进行性肌营养不良患者，因 尿

33、路感染 收入院，其体温是39o C。 患者自感发热，其周围血管扩张，血压为90/60 mm Hg。 自 1 个小时前开始导尿，现已排尿5 ml 。 他的动脉血气结果如下：pH: 7.28pO2: 10.8 kPapCO2: 6.0 kPaHCO3-: 18 mmol/l Na+: 146 mmol/l K+: 4.5 mmol/l Cl-: 101 mmol/l 。患者存在哪种酸碱平衡紊乱？第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的pCO2升高且HCO3-浓度降低。第三步：其阴离子间隙升高(146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：如果是代谢性酸中毒， pCO2应该降低。 如

34、果是呼吸性酸中毒， HCO3浓度应该升高。因而可见，他存在混合型酸碱平衡紊乱。可以肯定他患有高阴离子间隙代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 41 页 - - - - - - - - - 起，后者则由进行性肌营养不良导致。第五步：肺泡 动脉血氧梯度 （A-a 梯度）是什么？A-a 梯度是指肺泡pO2计算值和动脉pO2测量值之间的差值。动脉 pO2是一个关于气体交换和吸入空气中的O2浓度分数(FiO2) 的函

35、数。因而，其正常值并非恒定不变。通过计算A-a 梯度，您可以确定某一动脉血氧测量值对患者的以下情况而言是否正常：海拔吸入氧浓度呼吸频率。这为评估气体交换提供了一个途径，且可以在床边进行。您还可以用它计算氧气从肺泡内弥散到动脉循环时的效率。肺泡 pO2永远高于动脉pO2。 对于正常人， A-a 梯度介于2 到 4 kPa 之间。该梯度的升高意味着气体交换不足，当它超过4 kPa 时即为不正常。计算 A-a 梯度当在海平面水平呼吸空气时，吸入的氧分压是21 kPa 。 进入气道后，由于上呼吸道的水蒸气饱和作用，吸入氧分压（即PiO2）降为 20 kPa 。 到达肺泡后，肺泡细胞摄取O2，取而代之的

36、是CO2，从而进一步降低肺泡pO2，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 41 页 - - - - - - - - - 变为 13 到14 kPa 。pCO2产量和pO2消耗量的比值由呼吸商决定。据估算，该比值为0.8。因此，肺泡 pO2等于PiO2和肺泡pCO2的差值。pCO2的值通过除以呼吸商稍微增加。肺泡pO2 = 吸入pO2- 肺泡pCO2/ 0.8 = 吸入pO2- 肺泡pCO2x 1.2 因为肺泡pCO2约等于动脉pCO2，所以：肺泡 pO2 =

37、吸入 pO2 - 动脉pCO2 x 1.2 。因为A-a 梯度是肺泡pO2计算值和动脉pO2测得值的差值，所以，从动脉 pO2计算值中减去肺泡pO2，即可得出A-a 梯度：肺泡 pO2 = PiO2 - 动脉 pCO2 x 1.2 A-a 梯度= 肺泡 pO2 - 动脉pO2PiO2 = 有效吸入pO2。实例9 一名21 岁女性患者， 已知患有焦虑症，因呼吸短促 来急症科就诊。她的胸部x 射线检查正常，呼吸频率为20 次/分。未吸氧时，其动脉血气结果如下：pH: 7.46pO2 : 10.4 kPa名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -

38、 - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 41 页 - - - - - - - - - pCO2: 3.7 kPaHCO3-: 25 mmol/l 。请问该患者的目前症状是由惊恐发作引起，还是有其它更严重的病因？计算出的肺泡pO2 = PiO2- 1.2 x pCO2= 20 - (1.2 x 3.7) = 20 - 4.44 = 15.56 kPa A-a 梯度= 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。A-a 梯度升高。这表明患者存在气体交换不足，氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环。这意味着相对于患者的呼吸频率而言，所

39、测得的动脉血氧气值太低。您应该怀疑患者患有肺栓塞。四种常见酸碱平衡紊乱的病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是一种因肺泡通气不足（即呼吸衰竭）而引发的临床疾病。呼吸衰竭可以导致动脉pCO2迅速升高。主要病因见表6。表 6. 呼吸性酸中毒的主要病因呼吸中枢受抑制药物，如阿片类和苯二氮卓类药物中枢神经系统的病变慢性高碳酸血症患者进行氧疗后名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 41 页 - - - - - - - - - 神经肌肉疾病导致的呼吸肌无力运动神经元性疾病双侧膈肌

40、麻痹，可见于脊髓灰质炎患者格 林 巴 利 综 合 症(Guillain-Barr syndrome) 肌萎缩症多发性硬化胸壁或胸廓异常肥胖低通气综合症脊柱后凸连枷胸硬皮病影响气体交换的疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD) 肺炎重症哮喘急性肺水肿气道梗阻梗阻性睡眠呼吸暂停呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是一种因肺泡过度通气而引发的临床疾病。呼吸性碱中毒可以急性发病，也可以慢性发病。主要病因见表7。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 41 页 - - - - - - - -

41、 - 表 7. 呼吸性碱中毒的主要病因中枢神经系统的兴奋性增高疼痛焦虑过度通气脑血管意外脑膜炎脑炎肿瘤颅脑外伤低氧血症或组织缺氧海拔过高重度贫血通气 /灌注异常肺部疾病哮喘肺栓塞肺炎肺水肿间 质 性 肺 疾病气胸药物（呼吸兴奋药）水杨酸盐类名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 41 页 - - - - - - - - - 氨茶碱孕酮代谢性酸中毒代谢性酸中毒是以体内酸性物质总量相对增多为特征的临床疾病。代谢性酸中毒的出现标志着机体存在其它基础疾病，您要考虑到这一

42、点。确定这一基础病变对采取恰当的治疗方案至关重要。代谢性酸中毒分为两类：阴离子间隙增高型正常阴离子间隙型。代谢性碱中毒代谢性碱中毒是一种相对常见的临床疾病，其主要特征是高碳酸氢盐血症。主要病因见表8。表 8. 代谢性碱中毒的主要病因氢离子丢失经胃肠道：呕吐鼻胃管吸出经肾：原发性肾上腺皮质激素增多症，如继发于克罗恩病(Conns disease) 或库欣综合症(Cushings disease) 髓袢类或噻嗪类利尿剂高碳酸血症后名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 28 页，

43、共 41 页 - - - - - - - - - 氢离子转入细胞内低钾血症浓缩性碱中毒利尿剂请注意：机体内的HCO3-浓度是正常的当细胞外碳酸氢盐总量相对恒定时，细胞外液体积的减少致使血浆HCO3- 浓度升高o1 一名 65 岁男性患者到您的诊所就医，他患有脊柱后凸多年，其主诉为间歇性劳累性气促。患者的肺野清晰，其动脉血气结果如下：pH: 7.35 opO2: 7.5 kPa opCO2: 7.9 kPa oHCO3-: 33 mmol/l 。患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？a 急性呼吸性酸中毒b 慢性呼吸性酸中毒c 混合型的急性呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒慢性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒该患者

44、是慢性呼吸性酸中毒。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 29 页，共 41 页 - - - - - - - - - 慢性呼吸性酸中毒第一步：患者的pH 值是正常的。第二步：患者的pCO2升高，从而判断这是呼吸性酸中毒。第四步：患者的HCO3-浓度升高。因为他的pH 值低于7.4，偏酸性，说明存在代偿。该代偿反应符合慢性呼吸性酸中毒而不符合急性呼吸性酸中毒。请记住，对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而可以更好地维持pH 值。如果是急性呼吸性酸中毒，pH 值应该为7.26 ，

45、且 HCO3-浓度应该为28 mmol/l 。由此而言，该患者存在慢性呼吸性酸中毒。混合型的急性呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒该患者是慢性呼吸性酸中毒。o2 您在急症科接诊一名20 岁的女性患者，患者患有急性重症哮喘。她言语断续，不能完整说完一句话。急症室已给予氧气袋面罩吸氧，氧流量为15 l/min 。 她的动脉血气结果如下：pH: 7.47 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 30 页，共 41 页 - - - - - - - - - opO2: 11.2 kPa opC

46、O2: 3.7 kPa oHCO3-: 25 mmol/l 。患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？a 急性呼吸性碱中毒b 慢性呼吸性碱中毒c 代偿性代谢性酸中毒急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒第一步：该患者存在碱中毒。第二步：她的pCO2降低，从而判断这是呼吸性碱中毒。第四步：她的HCO3-浓度正常，说明不存在代偿。 这和她的急性病史相符。由此而言，患者存在急性呼吸性碱中毒。慢性呼吸性碱中毒患者存在急性呼吸性碱中毒。代偿性代谢性酸中毒患者存在急性呼吸性碱中毒。o3 该患者进行了持续雾化吸入和静脉滴注氨茶碱治疗，但是 30 分钟后，患者仍不见好转。在氧气袋面罩吸氧的情况下，复查患者名师资料总结 -

47、- -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 31 页，共 41 页 - - - - - - - - - 动脉血气，结果如下：pH: 7.32 opO2: 8.8 kPa opCO2: 6.2 kPa oHCO3-: 25 mmol/l 。请问患者现在的酸碱平衡紊乱是哪一种？a 急性呼吸性酸中毒b 慢性呼吸性酸中毒c 急性代谢性酸中毒急性呼吸性酸中毒第一步：该患者存在酸血症。第二步：她的pCO2升高，从而判断这是呼吸性酸中毒。第四步：她的HCO3-浓度正常，说明不存在代偿。由此而言，患者存在急性呼吸

48、性酸中毒。pO2 8 kPa 且 pCO2正常或升高，是危重哮喘发作的血气指标，可以危及生命。慢性呼吸性酸中毒患者存在急性呼吸性酸中毒。急性代谢性酸中毒患者存在急性呼吸性酸中毒。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 32 页，共 41 页 - - - - - - - - - o4 一名 30 岁男性患者，患有型糖尿病，因腹痛和呕吐就诊，其动脉血气结果如下：pH: 7.32 opO2: 12.1 kPa opCO2: 3.2 kPa oHCO3-: 18 mmol/l oNa

49、+: 134 mmol/l oK+: 5.8 mmol/l oCl-: 96 mmol/l. 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？a 混合型代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒b 部分代偿性代谢性酸中毒c 部分代偿性呼吸性碱中毒混合型代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒该患者存在部分代偿性代谢性酸中毒部分代偿性代谢性酸中毒第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的HCO3-浓度降低，则说明存在代谢性酸中毒。第三步： Na+ - (HCO3- + Cl-) = 134 - 114 = 20 mmol/l。 该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。第四步：他的pCO2降低，这是由于代偿性肺泡高通气导致。请记住，呼吸性代偿在数分钟

50、到数小时内发生。其 pH 值偏酸性，说明存在酸血症。因名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 33 页，共 41 页 - - - - - - - - - 此，该患者存在部分代偿性高阴离子间隙代谢性酸中毒。部分代偿性呼吸性碱中毒该患者存在部分代偿性代谢性酸中毒o5 一名 30 岁男性患者患有持续性癫痫发作，已从静脉输入20 mg 安定，并给予苯妥英静脉滴注。给患者氧气袋面罩吸氧（氧流量为 15 l/min ）的同时进行动脉血气分析，其结果如下：pH: 7.28 opO2: 15