2022年重症科ICU疾病护理常规 .pdf

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1、一、 休 克休克：指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足， 微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【护理评估 】1病史休克有关的创伤、出血、感染等病史。2评估休克体征血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识、面色、口唇及四肢末梢循环情况。3心理评估抢救措施繁多， 患者及家属易产生恐惧、 焦虑、紧张等情绪。【护理问题 】1有效循环血量不足与大量失血致有效循环血量减少有关。2有感染的危险与患者受到感染、免疫力降低有关。3有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关。4焦虑与恐惧与患者及家属担心病情预后有关。【护理措施 】1严密观察病情，观察要点：（1）意识与瞳孔；

2、（2）肢体温度和色泽；（3）血压 ； （4）心率、脉搏；（5）呼吸、 SpO2 ； （6）尿量 ； （7）体温及全身状况，并做好各项护理记录。 2 维持有效循环血量：快速补液：应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容， 另一条输入各种抢救药品。 必要时置入中心静脉导管， 这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。3根据病情采取休克体位：平卧或仰卧中凹位，心源性休克取半卧位，避免不必要的搬动。4维持有效的通气功能 保持呼吸道通畅。 及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。 呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。 动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。5

3、维持体温 (1)要注意保暖， 可以加盖棉被， 并提高室内温度， 以利复温。(2) 高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 6应用血管活性药物的护理 在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。 血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。如从外周静脉泵入血管活性药， 应严防药液渗漏。 使用血管活性药物期间，严密观察血压和中心静脉压的变化。 根据血压和中心静脉压的波动调

4、整药物的用量。7预防潜在性损伤感染、压疮、坠床。8饮食护理神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。避免误吸。 必要时禁食。9心理护理给予心理支持，消除焦虑、恐惧等情绪，安抚患者家属。【健康指导】 1 指导患者如何配合治疗与护理。 2 告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。【护理评价】 1 建立静脉通道及时，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。 2 保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等护理措施到位。 3 护理记录及时、完整、准确。 4 急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。二、昏迷昏迷：是一种严重的意识障碍， 是大

5、脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【护理评估】1. 病史询问病因与起病急缓情况，既往健康状况。2. 通过痛觉检查瞳孔对光反射、角膜反射的表现判断昏迷的程度，观察患者有无恶心、呕吐、抽搐等症状。3. 辅助检查脑脊液化验， CT或 MRI检查有助于诊断。【护理问题】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 1 有误吸的危险与患者处于昏迷状态，气管分泌物增加有关。 2. 有皮

6、肤完整性受损的危险与患者长期卧床，对压迫的感知力降低有关。 3. 有感染的危险与患者机体免疫力降低有关。4. 生活自理能力缺陷。【护理措施】1密切观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化，注意有无呕吐、抽搐等伴随症状并详细记录，如有异常及时报告医师。2患者一般取仰卧位 , 头偏向一侧 , 以防舌后坠阻塞呼吸道或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。3保持呼吸道通畅 , 给予持续低流量吸氧 , 定时翻身、拍背，按需吸痰必要时及时行气管插管或气管切开术。4注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束带约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。5注意营养及维持水、 电解质酸碱平衡， 遵医嘱鼻

7、饲富有营养的流质饮食，每次 250ml 为宜，每日 6-8 次，注意鼻饲胃管的护理，鼻饲管每周换1 次。6严格记录 24 小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检， 监测水、电解质和酸碱平衡。7预防并发症：（1）两眼不能闭合时，每日用红霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布覆盖；（2）口腔护理，每日进行2-3 次口腔护理，张口呼吸者，口部盖湿纱布； （3）预防压疮，定时翻身，保持床单平整清洁，注意肢体应处于功能位，定期进行功能锻炼，防止肌肉萎缩； （4）保持大小便通畅，留置导尿者应防止尿路感染；（5）防止坠积性肺炎的发生，给予超声雾化吸入。【健康指导】 1 患者平卧，头偏向一侧，取下活动假牙以防

8、误吸，保持呼吸道通畅2瘫痪肢体要保持肢体功能位3保证病人安静休息，各种治疗和护理集中进行，严格控制探视人员。4昏迷、吞咽困难病人应予鼻饲流食，防止误吸引起肺部感染。【护理评价】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 1患者治疗护理措施到位，病情观察及时，无护理并发症。2急救药品、物品准备充分，患者发生意外及时发现并抢救。三、气管插管气管插管术： 是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻

9、腔， 经声门置入气管的技术， 这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。常用于气管内麻醉和危重病患者的抢救。【护理评估】1插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。 2 插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质及量。3气管插管的位置及气囊的充盈度。 4 气囊的压力。【护理问题】1. 清理呼吸道无效与插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者无力排痰有关。2. 语言沟通障碍与经口气管插管致使无法发音或发音不准有关。3. 有感染的危险与气管插入及患者抵抗力降低有关4. 有窒息的危险与呼吸道分泌物增加有关。5焦虑与患者及家属担心疾病预后有关。

10、【护理措施】1. 严密观察生命体征及病情变化，气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标，发现异常及时报告并配合抢救。2. 妥善固定导管，检查其深度，防止意外脱管，注意观察病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅，选择适合的牙垫，以利于固定和吸痰。3. 定时更换固定的胶布并做好口腔护理，每日至少2 次，保持口腔清洁，预防感染。4. 保持人工气道湿化，可给予雾化吸入，必要时吸痰，吸痰时严格执行无名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - -

11、 - - - - 菌操作，使用一次性吸痰管， 吸痰顺序为气管内口腔鼻腔，每次吸痰时间不能超过 15 秒，吸痰时注意痰的颜色、量、性质，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。5. 监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4 至 6 小时将气囊放气 5 分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O 。6. 做好预防肺炎、 肺不张等并发症的护理， 定时翻身拍背， 防止肺部感染。7. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲，防止意外脱管。8. 气管插管术后患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持机体需要，鼻饲时应抬高患者30-45 度，避免误吸，同时观察面色

12、、呼吸等生命体征变化。【健康指导】1. 安慰和鼓励清醒患者，向其讲解导管的重要性，避免意外拔脱。2. 指导清醒患者做有效呼吸机有效咳痰。3. 指导患者如何用手势表达自己的心理需要。【护理评价】1. 气管导管固定妥善，周围皮肤无损伤。2. 呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。3. 观察病情及时，护理记录完整。4. 急救药品、物品准备充分，患者发生意外时抢救及时。四、气管切开气管切开术： 是指颈段前壁切开， 通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸。气管切开术可解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。【护理评估】

13、1 呼吸困难和缺氧程度。 2 气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量。 3 气管套管周围皮肤。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 4 气囊压力。【护理问题】 1 清理呼吸道无效与患者无力排痰有关。 2 气体交换受损与气管切开后需经气管交换气有关。 3 焦虑与患者及家属担心疾病及预后有关。 4 语言沟通障碍与气管切开后不能经口说话有关。 5 有感染的危险与插管入侵呼吸道有关。【护理措施】1. 观察伤口出血情况及切口周

14、围有无皮下气肿，如有异常及时报告医生，并配合处理。2. 保持室内空气清新，温湿度适宜，帮助患者取平卧位或侧卧位，24-48小时病情允许可取半卧位。3. 气管切开患者应经常检查其套管系带的松紧是否适宜，系带是否牢固。观察气管切口有无出血、感染等情况，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日 2-3 次，保持切口部位敷料清洁干燥， 如有分泌物污染及时更换。 如气管套管为一次性气管套管，应及时清洗更换套管，保持套管清洁通畅。4. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。5. 气管切开术后的患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持全身营养状况， 鼻饲时应抬高床头30-45

15、 度，避免误吸， 同时观察面色、呼吸等生命体征变化。6. 做好基础护理，及时做好清醒患者的心理护理，并向其讲解气道湿化及吸痰的重要性。【健康指导】1向清醒患者说明气管切开的目的及意义，给予心理支持。2说明手术后声音和一定时间内不能进食的原因。3指导患者如何用手势表达自己的心理需要。4长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。【护理评价】名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 1套管固定妥善，切口保

16、持清洁，周围皮肤无损伤。2呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。3观察病情及时，护理记录完整。五、深静脉置管【护理评估】1. 置管部位、时间、置管长度、是否通畅。2. 局部皮肤情况，有无红、肿、热、痛等炎症表现，有无局部肿胀。3. 患者有无原因不明的发热。4. 输入液体浓度、有无刺激性强液体。5. 患者对置管的认识程度。【护理问题】1、有感染的危险与深静脉置管为侵入性手术有关。2、导管堵塞的危险与导管护理不当有关【护理措施】1. 预防感染（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的

17、敷料。更换间隔时间：无菌纱布为12天，无菌透明敷料为 3-7 天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70% 酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - （5）导管不宜常规更换，如输血、输入血制品、脂肪乳剂后应酌情更

18、换。（6）紧急状态下的置管， 若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快更换导管。（7）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。（8）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。2. 保持导管通畅（1）为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之间应用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；每次测量中心静脉压的时间不宜过长；一般不通过导管进行抽血以免影响结果正确性和引起导管堵塞。（2）静脉导管暂停输液时需封管，一般采用肝素盐水，其浓度至少为10/ml

19、，每次用量为 10 ml 。（3）注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。（4）一旦发生堵管， 可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管。3. 加强输液巡视对用中心静脉导管进行输液的患者， 要严格控制好滴速，防止太快。确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。4. 拔管如为颈内静脉穿刺，嘱能合作的患者屏气，轻缓地将导管拔出，注意按压。拔管后24 小时内用无菌敷料覆盖。【健康教育】1告之穿刺部位不宜剧烈活动，以防管道扭曲、脱出。2保持穿刺部位清洁、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。3告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -