2022年医院感染预防与控制评价规范 .pdf
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1、精品文档. 医院感染预防与控制评价规范评价内容一、医院感染组织管理二、医院感染预防与控制知识的培训与教育三、医院感染监测四、医院感染预防与控制措施五、重点部门医院感染的预防与控制六、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。评价方法1、 采取现场评估和查阅资料相结合的方法,对医院感染管理工作进行评价。2、 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。3 、医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析,促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。一、医院感染组织管理1、组织、制度建设与落实2、医院感染管理部门职责对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。3、医院感染相关部门
2、、科室的医院感染管理职责与落实二、培训与教育1、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。2 、有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。3 、各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。三、监测1、基本监测要求1.1 有医院感染监测计划,有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测,监测方法规范。1.2 对监测资料有定期(至少每季度)分析、总结与反馈,能体现持续质量改进。1.3 根据需要开展现患率调查,调查方法规范。1.4 宜开展医院感染预防与控制措施,如手卫生、术前正确皮肤准备、预防
3、血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 4 页 - - - - - - - - - 精品文档. 1.5 有信息系统的医院,宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。2、目标性监测要求2.1 应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施,并落实。2.2 有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和
4、多重耐药菌感染的监测。2.3 对目标性监测工作有定期(至少每季度)检查、自查,对监测资料有定期(至少每季度)总结、分析与反馈,能体现持续质量改进。3、医院感染暴发的报告与处理3.1 有医院感染暴发报告流程与处置预案。3.2 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。3.3 有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。四、措施1、手卫生2、 清洁、消毒与灭菌2.1 基本要求2.1.1 环境、物体表面无尘、无污渍。2.1.2 医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。2.1.3 对重点部门清洁、消毒和 /或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈,提出改进措施。2.2 消毒药械的管理2
5、.2.1 应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。2.2.2 消毒、灭菌产品符合国家相关规定,证件齐全,质量和来源可追溯。2.2.3 对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈,能做到持续质量改进。3、隔离3.1 医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。3.2 对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈,提出改进措施。4、一次性使用无菌医疗用品的管理4.1 有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程,有相关记录。4.2 有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序,有改进措施并得到落实。5、主要感染部位的医院感染预防与控制措施(呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相
6、关尿路感染、手术部位感染)5.1 医院应制定相关感染预防与控制相关管理制度和操作流程,并落实。5.2 医护人员应评估患者发生相关部位感染的危险因素,实施预防和控制感染的综合措施,包括落实无菌操作、手卫生、护理等相关措施。5.3 开展重症监护病房相关感染部位的目标性监测。5.4 目标监测资料有定期(至少每季度)分析、总结、反馈及持续质量改进。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 4 页 - - - - - - - - - 精品文档. 五、重点部门医院感染的预防与控
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