2022年慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表 .pdf
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1、慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称:建档日期 :年月日社区 :城市农村筛查员 :联系:质控员 :联系:1.2 人口学信息:性别 :男 女 年龄:民族 :族血型:型身份证号 :婚姻状况 : 未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度 :小学及以下初中中专 / 高中大专 / 大本硕士及以上职业退休前职业 :国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民学生现役军人自由职业者个体经营者无业人员其他,请详述个人月均医疗费用支出不含 医保支出费用: 500元以下 500-1000 元 1001-3000 元 3001-50
2、00 元 5001-10000 元10000元以上不详主 要 医 疗 付 费 方 式 : 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 新 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 新 型 农 村 合 作 医 疗 贫 困 救 助 商 业 医 疗 保 险 全 公 费 全 自 费其他社会保险其他1.3 通讯及联系方式户籍地址 :省市区/ 县街道 / 村:现居住地址 :省市区/ 县街道 / 村:电子邮箱 可选项:主要联系人 :与本人关系:父母子女兄弟姐妹配偶其他联系人:二、初筛信息1. 高血压 血压 140/90mmHg 或正在服用降压药:无有药名:精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳
3、总结 - - - - - - -第 1 页,共 15 页高血压家族史:有无与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属现测血压 左侧: 收缩压 SBP (mmHg)/ 舒张压 DBP (mmHg) 右侧: 收缩压 SBP (mmHg)/ 舒张压 DBP (mmHg) 2 脑卒中家族史:无有与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属3. 血脂异常: 有无未知 甘油三脂 2.26mmol/l, 或总胆固醇, 或低密度脂蛋白胆固醇LDL,或高密度脂蛋白胆固醇HDL 4. 糖尿病 :无有口服药物磺脲类格列奈类 - 糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短
4、效胰岛素糖尿病家族史:有无与本人关系父亲母亲双亲兄弟、姐妹姨、舅外祖父、外祖母叔、伯、姑祖父、祖母子女5. 心房颤抖 房颤:无有药物冠心病家族史:有无与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属6. 吸烟史 : 无已戒有日均吸烟支烟龄年7. 明显超重或肥胖BMI 26kg/ :否是身高 : cm 体重 : kg 腹围:cm 8. 运动缺乏或轻体力劳动者:是否运动次数3次 / 周且 30分钟 / 次; 参与工农业劳动视为有运动9. 既往脑卒中 : 无有 既往短暂性脑缺血发作TIA: 无有初筛结果系统生成:精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,
5、共 15 页风险分级: 脑卒中TIA 3高危中危低危危险标识:管理分级:强化管理标准化管理健康管理备注:有无其他病史无有饮 酒情 况无偶尔经常每天酒龄年饮 食习 惯荤素荤素结合嗜盐嗜油嗜糖A 型性 格是否语速快,追求完美,频繁看表,语言犀利等三公共信息检查时间: 当前日期 机构类型: 基地医院社区或乡镇医院1. 血脂异常: 有无未知 甘油三脂 2.26mmol/l, 或总胆固醇, 或低密度脂蛋白胆固醇LDL4. 14mmol/l,或高密度脂蛋白胆固醇HDL 确诊年数 :半年以内1年左右 (6-12 月) 大约年按整数计异常类型可多项选择:总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高高密度脂蛋白胆固
6、醇高2. 吸烟史 :有无已戒日均吸烟支烟龄年假设已戒烟,戒烟史年按整数计, 曾经吸烟年,平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖BMI26kg/ :否是4、身高 : cm 体重 : kg BMI 18 18-24 24-28 28-30 30 腹围:cm 腰围 :_ cm 臀围 :_ cm 5、运动缺乏或轻体力劳动者:是否运动次数3 次/ 周且 30 分钟 /次; 参与工农业劳动视为有运动6、慢性肾病:无有确诊年数 :半年以内1年左右 (6-12 月) 大约年按整数计7. 饮酒: 无有饮酒史:大约年按整数计偶尔饮经常大量饮酒高度白酒 50度, 3精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归
7、纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 15 页次/ 周, 2两/次8、膳食习惯 : 口味偏咸口味偏油吃蔬菜: 5天/ 周 2天/ 周9、吃水果: 3天/ 周很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶: 200ml/ 天且 5天周很少或偶尔喝10、 脉搏 :_ ( 次/ 分) 收缩压 :_ (mmHg)舒张压 _(mmHg)11、心脏听诊 : 心率整齐不齐无12、辅助检查:空腹血糖 GLU mmol/L 标识: 正常血糖测量频率: 3次/ 周1-2 次/ 周1-2 次/ 月不规律测量未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做 ) : % 标识: 正常餐后 2小时血糖 mmol/L 标识: 正常血钾 mm
8、ol/L 标识: 正常尿酸 umol/L/h 标识: 正常甘油三酯 TG mmol/L 标识: 正常总胆固醇 TCHO mmol/L 标识: 正常低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/L 标识: 正常高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/L 标识: 正常同型半胱氨酸HCY 有条件地区开展 mmol/L 标识: 正常13、 心电图心脏听诊有心律不齐者必做项目检查时间: 当前日期 检查机构 : 基地医院社区或乡镇医院检查结果: 未见异常房颤缺血性改变左心室肥厚其他诊断 , 请详述 _ 4、抗凝 :维生素 K拮抗剂华法林增加抗凝血酶活性普通肝素水蛭低分子肝素凝血因子抑制剂达比加群其他5、抗血小板
9、 : 环氧化酶 1抑制剂阿司匹林ADP 受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫西洛他唑其他6、 降同型半胱氨酸:叶酸VitB12 VitB6 17、降脂 :降脂 : 他汀类辛伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀血脂康贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 15 页18、中药治疗 : 中成药汤药19、其他药物: 其他药物患者生存状态生存状态: 死亡存活死亡时间:年月日死亡原因: 脑卒中心血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压 血压 140/90mmHg
10、或正在服用降压药:无有确诊年数 :半年以内1年左右 (6-12 月) 大约年按整数计是否服用降压药: 无有1.2 高血压家族史:有无与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状:肾炎史贫血史肌无力发作性软瘫阵发性头痛心悸多汗1.4 历史血压最高水平:收缩压SBP mmHg / 舒张压 DBP mmHg 平常血压: 左侧右侧收缩压 SBP mmHg / 舒张压 DBP mmHg 平常血压测量频率: 1次 / 周1-3 次/ 周不规律测量未测现测血压 左侧: 收缩压 SBP (mmHg)/ 舒张压 DBP (mmHg) 右侧: 收缩压 SBP (mmHg)/ 舒张压 DB
11、P (mmHg) 1.5 检查:肾素活性 ug/L 标识: 正常血管紧张素 ug/L 标识: 正常血管紧张素 ug/L 标识: 正常醛固酮 ng/ml 标识: 正常甲功 FT4 pmol/l 正常 FT3 pmol/L 正常 TSH uIU/ml正常离子 K mmol/L 正常精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 15 页 NA mmol/L 正常 CL mmol/L 正常肾上腺 CT 无异常有异常肾动脉狭窄无异常有异常1.6 低盐饮食无有1.7 降压: 利尿药 : 吲达帕胺氢氯噻嗪螺内酯呋塞米其他钙拮抗剂:苯磺酸氨氯地平片(
12、 络活喜 ) 马来酸左旋苯磺氨氯地平( 玄宁) 苯磺酸左旋氨氯地平( 施慧达 ) 国产氨氯地平维拉帕米拜新同国产硝苯地平普通片国产硝苯地平缓释片国产硝苯地平控释片波依定国产非洛地平其他 受体阻滞剂:特拉唑嗪其他受体阻滞剂:阿替洛尔酒石酸美托洛尔倍他乐克拉贝洛尔琥珀酸美托洛尔倍他乐克缓释片普萘洛尔比索洛尔其他ARB: 坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦缬沙坦其他ACEI: 依那普利卡托普利贝那普利其他复合制剂其他1.8 药物不良反应:无有 ( 如有不良反应请选择): 低血钾高尿酸血症高钙血症高血糖高脂血症面部潮红头痛心率增快踝部水肿牙龈增生支气管哮喘干咳、咽痒高血钾白细胞减少低血糖体位性低血糖其他1.9
13、本次随访周期内因高血压住院或急诊:是否发病时间 1:年月入院方式: 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式高血压相关检查: 外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常睡眠呼吸暂停综合征发病时间 2:年月入院方式: 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 15 页高血压相关检查:外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常睡眠呼吸暂停综合征发病时间 3:年月入院方式: 急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式高血压相关检查:外周血管病痛风支气管哮喘性功能
14、异常睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增以下疾病诊断:房颤: 有无糖尿病: 无有接受降糖治疗未接受降糖治疗二脑卒中脑卒中家族史:无有 与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属既往脑卒中 : 无有既往短暂性脑缺血发作TIA: 无有初筛结果系统生成:风险分级: 脑卒中TIA n3高危中危低危危险标识:管理分级:强化管理标准化管理健康管理2.2 颈部血管超声检查时间 : 执行时间 检查机构 : 基地医院社区或乡镇医院检查结果 : 全部正常任一部位有异常 ( 可多项选择 )异常类型异常项目责任病灶部位内膜 IMT 增厚 (IMT 1.0mm)左侧颈总右侧颈总斑块数量无 (n=0) 单发 (n=1) 多发
15、 (n=2)形态规则否左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内溃疡左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内回声 1=强回声左侧颈总 : 1 2 3 4 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 15 页2=中等回声左侧窦部 : 1 2 3 4 3=低回声左侧颈内 : 1 2 3 4 4=混合回声 )右侧颈总 : 1 2 3 4右侧窦部 : 1 2 3 4右侧颈内 : 1 2 3 4狭窄或闭塞狭窄率 0=无狭 ;左侧颈总 : 0 1 2 3 4 1=1%-49%左侧窦部 : 0 1 2 3 4 2=50%-69%左侧
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