2022年重症补液原则 .pdf

《2022年重症补液原则 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年重症补液原则 .pdf（19页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、重症补液原则补液（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。? 1 、 肾排尿： 一般每日尿量约10001500mL 。 每日尿量至少为500mL ，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每 15 mL尿能排出 1g 固体废物。?2、皮肤的蒸发和出汗： 每日从皮肤蒸发的水份约500mL 。这种蒸发的水份是比较恒定的， 并不因为体内缺水而减少。 如有出汗， 则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL 。?3、肺呼出水份： 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。?4、消化道排水： 每日胃肠分泌消化液820

2、0mL ，其中绝大部分重吸收，只有 100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的 35 倍。?以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL 。其中皮肤蒸发 (出汗除外 ) 、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。?正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL 。这些水份 主要来自饮水 10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水 ) 约 200400mL 。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水， 2000mL就是最低生理需要量。名师资料总结 - - -精

3、品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 19 页 - - - - - - - - - (二）电解质? 1、钠离子 (Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.5 6g，正常需要量也为4.5 6g。? 2、钾离子 (K+) ：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。 细胞合成糖原和蛋白质时， 钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时， 钾由细胞内移出细胞外。 肾一直保持排钾状

4、态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。 正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。? 3、氯离子 (Cl-) ：细胞外液主要阴离子。? 4、碳酸氢根离子 (HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子， Cl- 和 HCO3- ，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失 Cl- 时，HCO3- 浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl- 增多时， HCO3- 浓度减低，引起高氯性酸中毒。?结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL ，10% 氯化钾 2030mL ，

5、其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5% 或 10% 葡萄糖 1500mL 。葡萄糖代谢后产生热量， 生成水和二氧化碳； 二氧化碳则从呼吸道呼出， 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压?正常血浆渗透压为 300mosm/L ，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。 正常渗透压平衡是通过： 下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑- 垂体后叶 - 抗利尿激素系统，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 19 页

6、- - - - - - - - - 使抗利尿激素分泌增多， 肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少， 渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素- 醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液 pH为 7.35 7.45 。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1； 体内产酸多时，由 HCO3- 中和；产碱多时，由 H2CO3 中和。肺调节：通过增减CO2 排出量来调节血中的H2CO3浓度。当 H2CO3 浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2 排出；

7、反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a 主要靠 H+ 与 Na+ 的交换，和 NaHCO3的重吸收； b 分泌 HN4+ 以带出 H+ ；c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。二、体液失衡（一）脱水 1 、高渗性脱水： 因进水量不足 ( 如长期禁食 )、排汗量过多 ( 如高热 )造成。由于失水大于丢钠， 使细胞外液呈现高渗状态， 导致细胞内脱水， 抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3 度：轻度：明显口渴，失水占体重的 2% 4% ；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4% 6% ；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐

8、，失水占体重的6% 以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（ 5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水： 因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 19 页 - - - - - - - - - 成三度：轻度： 无口渴，乏力，头晕，尿量不减， 失盐约为 0.5g/kg

9、；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为 0.5 0.75g/kg ；重度： 除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.75 1.25g/kg 。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于 130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水： 外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3 度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占

10、体重的 2% 4% ；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的 4% 6% ；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6% 以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足； 呕吐、腹泻造成钾丢失过多； 碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u 波）。低血钾的治疗：先要治疗原发

11、病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 19 页 - - - - - - - - - 血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是： 钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外） 。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗

12、：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒?代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。?代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于 7.35 ，HCO3- 下降，尿呈酸性。?代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5% 碳

13、酸氢钠，给药剂量计算公式为：5% 碳酸氢钠（ mL ）=（24-血测得 HCO3- 值）体重（ kg）0.7 ，一般先给计算量的 1/2 ，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 19 页 - - - - - - - - - ?代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3- 过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。?代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常

14、，血压偏低；手足抽搐。?代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺， 不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10% 葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液( 一) 制定补液计划? 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容： 估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量 ( 体温每升高 1，每千克体重应补35mL液体) ；气管切开呼气散失的液体量； 大汗丢失的液体量等； 每日正常生

15、理需要液体量，以 2000mL计算。? 2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液 ( 电解质 ) 常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10% 葡萄糖盐水；碱性液体常用：5% 碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。?3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 19 页 - - - - -

16、- - - - 分钟 60 滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢， 补钾时速度应慢； 抢救休克时速度应快， 应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则?1、补充液体的顺序 ：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如 10% 葡萄糖 ) ，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。 脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下， 血液浓缩， 病人的血钾不一定低， 再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。 只有尿量达到每小时 40 毫升

17、以上时，钾的补充才是安全的。?2、酸碱的调整 ：除幽门梗阻以外， 几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用 5% 碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入 800 毫升生理盐水，输入5% 碳酸氢钠 100毫升。?3、先快后慢： 特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。?4、量入为出： 病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。 就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。( 三)安全补液的监护指标?1、中心静脉压 (CVP)：正常为 5250px 水柱

18、。CVP 和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药； CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（ 10min 内静脉注入生理盐水250mL ，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP 升高，为心功能不全。）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 19 页 - - - - - - - - - ?2、颈静脉充盈程度： 平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显

19、甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。?3、脉搏： 补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。?4、尿量 ：尿量正常 (每小时 50mL以上) 表示补液适当。?5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1 维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失， 每 1kcal 能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机

20、体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：010kg 为 100kcal kgd；1120kg为 50kcal kgd；20kg 以上为 20kcal kgd：以体表面积单位计算 18002000kcalm2 d。因此，体重为 60kg 的病人每日能量消耗大致为：10100+1050+40202300(kcal d)。那么，该病人的隐性失水量为23000.51150(ml d) 。显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为 60kg 的病人每日显性失水估计为： 0.65 23001495(m1)。名师资料

21、总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 19 页 - - - - - - - - - 此外，机体每消耗1kcal 的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15 2300345(m1)。 故每日维持性液体需要量总量为： 1150+1495-3452300(m1)，即相当于 1mlkcal d。2. 补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮 ) ；体重为 110kg 按 4mlkg

22、h，1120kg 按 2mlkgh，21kg 以上按 1mlkgh。体重 60kg 的病人其禁食禁饮损失量估计为： 104+102+401100(mlh)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4mlkgh，中等手术为 6mlkgh，大手术为 8mikgh：额外丢失量，主要为手术中出血量。3. 围手术期液体量的估算根据上面的叙述， 体重为 60kg 的病人，经术前8 小时禁食禁饮，接受3 小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：(2300824)+(100 8)+(6 603)+出血量 2647+出血量 (m1)值得注意的是，上述理论计算值只

23、能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况( 病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等 ) 和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成( 晶体、胶体、张力、全血或成分血 )和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案， 这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。临床补液分析名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 19 页 - - - - - - - - - 对于标准 50kg

24、 病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为 25003000ml，下面我讲补液的量和质：一。量 :1。根据体重调整2。根据体温，大于37 摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg 。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：1。 糖， 一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液规格 100ml ： 5g， 250ml ：12.5g ， 500ml ：25g 10%葡萄糖注射液规格 100ml ：10g， 250ml ：25g， 500ml ：50g）2。盐，一般指氯化钠， 45g （0.9%氯化钠注射液：取 0.9

25、 克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100 毫升。 0.9% 氯化钠注射液规格 100ml ：0.9g ， 250ml ：2.25g， 500ml ：4.5g ）3。钾，一般指氯化钾， 34g（10% 氯化钾溶液，规格： 10ml：1g 。一般 10%氯化钾注射液 10-15ml 加入萄糖注射液 500ml) 4. 一般禁食时间 3 天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3 天，每天应补蛋白质，脂肪。三。还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。名师资料总结 - - -精品资料欢迎

26、下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 19 页 - - - - - - - - - 2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4. 禁食大于 3 天，每天补 20脂肪乳 250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况： a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI, 按 5：1 给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。 b 糖尿病病人，根据具体

27、血糖情况。RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如 3：1 可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例： 10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml, （你算一下和我前面讲的是否吻合）。烧伤国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke 公式等。在国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验， 也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、 晶体比例略有不同。 国内多数单位的补液公式是：伤后第一个 24 小时每 1% 烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5

28、ml （小儿2.0ml ），另加水分，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5 1，严重深度烧伤可为0.75 0.75 ；补液速度：开始时应较快，伤后8 小时补入总量的一半，另一半于以后16 小时补入；伤后第二个 24 小时的一半，水份仍为2000ml。国内另一常用公式，即名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 19 页 - - - - - - - - - 、度烧伤面积（ % ）1001000=烧伤后第一个 2

29、4 小时补液总量（ ml）过重过轻者加减 1000ml。总量中，以 2000ml为基础水分补充。其作1/3 为胶体液，2/3 为平衡盐溶液。Parkland 公式，即在第一个 24小时内每 1% 烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液 4ml。其理论基础是 ，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量， 这样输液量就要显著增加； 而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠

30、离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。 近年来，国内外很多学者认识到伤后24 小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大， 还可能造成血浆蛋白过低， 组织水肿明显， 进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24 小时内适量补给胶体液 ，这样可以减少输液量， 减轻水份的过度负荷， 更有利于抗休克、 回吸收以及休克期之后的治疗。静脉输入液体的种类 视情况而定。水分除口服的外，可用 5% 葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5% 白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409 液、706 液等血浆增量剂，但24小时用

31、量一般不宜超过10001500ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时， 氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。 若深度烧伤面积较大， 出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物， 常用的为 20% 甘露醇或 25% 山梨醇 100200ml， 每 4 小时 1 次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心

32、血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 19 页 - - - - - - - - - 有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制， 且可导致急性肾功能衰竭； 过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整：尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维

33、持每小时尿量3040ml。低于 20ml 应加快补液；高于 50ml 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平， 而出现烦躁不安， 应警惕脑水肿的可能。 末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。 保持血压与心率在一定水平。 一般要求维持收缩压在90mmHg 以上，脉压在 20mmHg 以上，心率每分钟 120 次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。 但在严重大面积烧伤， 早期血液浓缩常难以

34、完全纠正。如果血液浓缩不明显， 循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。 如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP ）和肺动脉楔入压（PWAP ）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输

35、液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。一、历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养 (gntravenoushyperalimentation)。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 19 页 - - - - - - - - - 营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理 (Metabolic Interven

36、tion)、氨基酸药理学 (Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳； 如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同， 所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养 (TPN)的准则：1、 TPN作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE 、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70% 、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，

37、严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如 50% 烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN对治疗有益： 大手术： 710天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激： 710天内不能进食。 肠外瘘。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 19 页 - - - - - - - - - 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过 57天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前71

38、0天予 TPN 。 在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、应用 TPN价值不大： 轻度应激或微创而营养不良， 且胃肠功能 10 天内能恢复者， 如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用： 胃肠功能正常 估计 TPN少于 5 天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN ，如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -

39、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 19 页 - - - - - - - - - 1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1 克相当于产生 4Kcal 热量。正常人肝糖元100 克，肌糖元 150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24 小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min 。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 克相当于产生 9Kcal 热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。 1 克氮相当于产生 4Kcal 热量，1 克氮相当于30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC ）。基础需要量：热卡2530Kcal/kgd ，氮 0.1

40、20.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g) 。四、营养状态的评估：1、静态营养评定： 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF ）但与同年龄理想值相比较：3540%重度(Depletion) ；2534% 中度； 24% 轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女： 16.5mm 。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/ 高度指数。 脏器蛋白质：a、血蛋白质： 1/3 在血管， 2/3 在脏器。每日合成 / 分解 15 克，半衰期 20 天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8 天，故对营养不良较

41、敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数（ TLC ）=白细胞计数淋巴细胞百分比名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 19 页 - - - - - - - - - 2、动态营养平定：氮平衡 =摄入量排出量（尿素氮g/d+4g）3、简易营养评定法：参 数轻 度 中 度 重 度体重血白蛋白 g/lTCL( 106/l) 下降 10%20%30351200 下降20%40%21308001200 下降 40% 21 800 五、能量消耗的推算：1、

42、Harris Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A 女：BEE=65.51+9.563W+1.85H 4.676A *BBE ：基础能量消耗 W：体重 Kg H：身高 cm A：年龄。校正系数因素 增 加 量体温升高 1（37起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20% 2、体重法：BBE=2530Kcal/kg dW 3、每日营养底物的配比葡萄糖量 =NPC 50% 4 脂肪供量 = NPC 50% 9 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -

43、 - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 19 页 - - - - - - - - - 氮供=0.160.26g/kgd 热/ 氮=100150Kcal/1g 胰岛素量 =葡萄糖量 45 维生素：水乐维他24支维他利匹特 1 支微量元素：安达美1 支电解质： 10% 氯化钾 4070ml 氯化钠 812 支液体总量 =5060ml/kgdW 六、营养液的配制技术（三升袋）1、洁净台启动 20 分钟后使用；2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置4冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34

44、时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl 与 Na影响营养液的 PH值名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 19 页 - - - - - - - - - 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素 K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜 24 小时匀速输入。术后补液应按三部分计算1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2ML/（Kg.h）计算，其中 1/5 以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。2、当日丢失量： 各引流管及敷料的丢失量， 此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。就本病例而言，如果每天补液超过3-4L则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 19 页 - - - - - - - - -