2022年重症监护室医院感染情况自查表 .pdf

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1、重症监护室医院感染情况自查表医院名称：填表时间：年月日一、基本情况医院情况医院等级二级三级综合医院专科医院医院开展床位数张重症监护室个，床位数张床位使用率：75以下75以上（含）主任或者负责人职称：护士长在重症监护室工作年限：年医师：人培训：人注：培训指在三级医院监护室工作或培训3 个月以上护士：人培训：人医师人数与床位数之比：0.8:1以下0.8 ：1 以上（含）护士人数与床位数之比：3:1 以下3:1 以上（含）设置情况独立的重症监护室个病区内重症监护室个工作区域每床使用面积：15m 2 152床间距： 1 米 1 米单间病房数量：无1 间2 间单间面积：18m 2/ 间 18m 2/ 间

2、正负压转换隔离病房：有无具备良好的通风、采光条件有无医疗区温度24左右是否治疗室（储备室）有无储存室有无污物处理区有无医疗辅助区医生办公室有无更衣室有无值班室有无医务人员通道有无探视走廊有无污物处理区域污洗间有无二、分项自查情况内容要点检查结果备注组织制度1、有感染管理防控小组，工作职责明确有无2、感染防控及消毒隔离制度有无3、医院感染及传染病检测和报告制度有无4、医院感染制度培训制度有无5、药品、设备设施及一次性药品管理制度有无6、抗菌药物合理应用管理制度有无7、多重耐药菌感染管理制度和防控措施有无8、医务人员职业安全管理制度有无建筑要求1、布局合理、分区明确、表示清楚、流程合理有无并区内的

3、重症监护病房根据情况适当放宽要求2、医疗区域、预料辅助区域、污物处理区域和生活辅助分开，清污分开有无3、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防腐、防静电、容易清洁和符合防火要求有无4、洁净 ICU 换气次数应达到7 次/小时以上；应每周清洗回风口有无监测工作1、发现医院感染和传染病病例及时报告有无2、环境卫生学监测等各项监测符合规范要求有无3、使用中的消毒、灭菌的浓度监测符合要求有无名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - -

4、 - 4、紫外线灯口常监测符合规定，有监测记录有无5、开展目标性监测有无一般用品1、床单、被套、枕套等一人一用一更换，病人被服每周更换，血液等污染后及时更换有无2、不在并区内清点污染被服有无3、感染患者使用的设备和物品专用并有表示有无4、每床应配备一套听诊器、手电筒等，用后及时消毒有无人员管理1、医务人员进入治疗区域穿专用工作服、换工作鞋有无2、非本科工作人员进入治疗区域应换隔离衣有无3、严格限制非工作人员进入治疗区，确需探访的，应穿隔离衣，并进行手卫生有无手卫生1、设施、设备齐备，安装非手触式水龙头和手消毒装置，单间每床一套，开放式每两床一套有无2、严格执行手卫生规范，方法正确，正确使用手套

5、有无防护工作1、熟练掌握标准预防，职业防护知识和技术有无2、科室防护用品满足日常使用和应急需求有无3、有锐器损伤报告及处理的记录有无治疗室1、分区明确，标志清楚有无2、碘酒、乙醇应密闭保存，定期更换，容器定期灭菌有无3、无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽有无4、严格执行无菌原则，换药等操作符合规定有无5、进入病室的治疗车、换药车配快速手消毒剂有无一 次 性 无 菌物品1、存放符合规定有无2、使用及处理符合规定有无隔离1、感染病人隔离安置，同类感染病人相对集中，特殊感染单间隔离，经空气感染患者应安置在负压隔离病房有无2、隔离标识明确有无3、新入科疑似感染患者应先隔离安置，尽快明确诊断有无4、

6、对易感病人有保护性隔离措施有无5、隔离治疗区的用品和工作人员相对固定有无消毒工作1、病室定时通风换气，必要时空气消毒有无2、病人出院、转科或死亡后床单位进行终末消毒有无3、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸气囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后及时消毒或灭菌，方法正确有无4、胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识有无5、进行床旁血透、内镜诊疗时，应按相关要求消毒有无6、感染病人的引流液、体液等消毒后牌坊有无7、每日对物体表面和地面进行消毒有无卫生保洁1、湿式方法进行保洁有无2、保洁用具分区使用，用后清洗消毒干燥备用有无3、遇有污染随时

7、消毒清洁有无呼 吸 机 相 关肺炎防控1、人工气道患者采取合适体位有无2、严格掌握适应症，选择适宜的通气方式有无3、吸痰时严格无菌操作，方法正确有无4、呼吸机管道按规定消毒和更换，冷凝水及时消毒后倾倒有无名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 5、对危重病人实施正确的口腔护理有无6、每天评价是否抗炎撤机有无7、开展呼吸机相关肺炎的检测、分析与反馈有无导 管 相 关 血流感染防控1、置管时严格执行无菌技术操作规程，遵守最大

8、限度无菌屏障要求，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣有无2、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平有无3、选择合适的静脉置管穿刺点有无4、置管后使用无菌敷料覆盖保护穿刺点，并定期更换有无5、保持导管连接端口的清洁，使用时严格无菌操作，如有血迹等污染时立即更换有无6、告知置管患者保护导管方法有无7、按规定及时更换输液管路和常规冲管有无8、紧急状态下的置管，不能保证无菌原则时，应当在48 小时内尽快拔除导管、更换置管，并作相应处理有无9、怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时应当进行尖端的微生物培养有无10、医务人员每天进行保留导管必要性评估，不必须需要时

9、应尽早拔除导管有无11、导管不宜常规更换有无12、开展导管相关血液感染的目标性监测，进行持续质量改进有无导 尿 管 相 关尿 路 感 染 防控1、严格掌握留置导尿管的适应症有无2、选择合适大小、材质的导尿管，采取密闭式引流装置有无3、告知患者留置导尿管的目的和注意事项有无4、置管时严格遵循无菌原则和操作规程，动作轻柔有无5、导尿管应当固定稳妥，避免污染，污染时应及时更换有无6、置管后避免尿管打折、弯曲、保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面有无7、保持尿液引流装置密闭、通畅，活动时夹闭引流管，防止逆流，使用个人专用收集容器及时清空尿液有无8、留取小量尿标本应当消毒导尿管后使用无菌注射器抽取标

10、本，留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集有无9、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注有无10、保持尿道口清洁，每日清洁或冲洗，大便失禁的患者清洁后应当进行消毒，沐浴或擦身体时注意保护导管有无11、长期留置导尿管不宜频繁更换，出现阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管有无12、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学监测有无13、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除有无14、开展导管相关尿路感染的目标性监测，进行持续质量改进有无名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -

11、 - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 外 科 手 术 部位感染防控1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生有无2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程有无3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管有无4、定时观察患者手术切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，及时诊断、治疗和监测手术部位感染有无5、开展手术部位感染的目标性监测，进行持续质量改进有无多 重 耐 药 菌感染防控1、医务人员掌握多重耐药菌预防与控制措施，严格执行无菌技术操作规程有无2

12、、对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，或同种病原同室安置，设置隔离标识，限制人员出入，安排在最后进行诊疗护理操作有无3、与感染患者直接接触的医疗器械或器具专人专用，用后及时清洁、消毒或灭菌；地面、物体表面每天擦拭消毒，保洁用具专用，用后及时消毒，患者出院后严格终末消毒有无4、医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生有无5、正确使用手套、口罩、防护镜、隔离衣等，做好个人防护有无6、及时送检标本检查，并根据结果合理选择抗菌药物有无7、多重耐药菌感染病人转诊之前应通知接诊科室有无8、开展对多重耐药菌的目标性监测有无抗 菌 药 物 合理使用1、医生掌握抗菌药物分级管理制度及处方权限有无2、

13、严格按抗菌药物适应症进行预防用药，注意抗菌药物使用率和使用强度的控制有无3、治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌培养和药敏试验有无4、接受抗菌药物治疗和住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 有无医 疗 废 物 管理1、分类正确，有示意图或文字说明有无2、感染性废物污染时，被污染处进行消毒处理或者增加一层包装有无3、环境受到感染性废物污染时，应及时对污染处进行消毒处理有无4、感染性废物采取双层包装有无5、医疗废物交接登记齐全有无检查人：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -