2022年医院感染管理工作相关制度 .pdf

《2022年医院感染管理工作相关制度 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年医院感染管理工作相关制度 .pdf（34页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院感染管理工作相关制度1. 医院感染管理委员会的职责2. 医院感染管理科主要职责3. 医院感染管理科室监控小组职责4. 各管理部门在医院感染管理工作中履行的职责5.医院感染管理委员会人员组成及其名单6.医院感染管理科室监控小组人员组成及其名单7.传染病的医院感染管理制度8.医疗废物管理委员会主要职责9.医疗废物管理委员会人员组成10. 医疗废物管理制度11. 各部门在医疗废物管理中履行的职责12. 污物的处理原则13. 医疗废物的运送、转送制度14. 医疗废物暂存库的工作制度15. 医疗废物分类目录16. 医疗废物处置流程17. 医务人员手卫生制度18. 医务人员职业卫生防护制度19. 一次

2、性使用无菌医疗用品管理制度20. 医院感染消毒隔离制度21. 医院环境学、消毒灭菌监测与质量改进制度名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 34 页 - - - - - - - - - 22. 消毒药械的管理制度23. 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度24. 医院感染培训制度25. 医院感染委员会会议制度26. 医院感染病例监测、报告制度名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - -

3、 - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 34 页 - - - - - - - - - 1. 医院感染管理委员会的职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。二、制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。三、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责

4、任。五、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。六、 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。七、 根据本省、 本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每年二次。九、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。十、其他有关医院感染管理的重要事宜。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页

5、，共 34 页 - - - - - - - - - 2. 医院感染管理科主要职责一、负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。二、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。四、发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。五、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。六、对医院的

6、清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。七、对传染病的医院感染控制工作提供指导。八、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。十一、组织开展医院感染相关科研工作。医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 34 页 - - - - - -

7、- - - 十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。3. 医院感染管理科室监控小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； 发现有医院感染流行趋势时， 及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、定期组织本科室进行预防、控制医院感染知识培训。五、督促本科室人员遵守各项医院感染预防与控制制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。4. 各管理部门在医院感染管理工作中履行的职责院领导职责一、医院

8、感染管理工作由院长或主管医疗工作的副院长担任。二、 负责组建医院感染管理队伍， 为医院感染管理工作提供资源。三、负责制定医疗感染管理工作方针与决策。四、定期组织医院感染管理委员会成员召开会议，听取汇报，评估管理效果，提出改进意见。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 34 页 - - - - - - - - - 五、当发生突发性医院感染事件，负责指挥工作。医务科职责：一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无

9、菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、医务人员手卫生规范、一次性医疗用品的管理、医疗废物的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生突发性公共卫生事件时，协助医院感染管理科落实各项医院感染预防与控制措施。四、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。护理部职责：一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、 一次性医疗用品、医疗废物的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生突发性公共卫生事件时，协助医院感染管理科落实各项医院感染预防与控制措施。四

10、、发生医院感染暴发或流行趋势时，根据需要进行护理人力调配。质控科职责：一、将医院感染管理作为医疗服务质量控制的重要内容，并将医院感染管理工作纳入医疗服务质量考评内，考核评分分值不低于医疗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 34 页 - - - - - - - - - 服务质量控制总分的10%；二、监督科室、医务人员严格执行各项医院感染管理规章度，对违规者进行惩罚；三、负责督促不符合要求的科室进行整改工作。科教科职责：一、负责组织全体医务人员进行医院感染相关知识

11、的培训。二、协助医院感染管理科做好医院感染预防与控制相关的宣教工作。三、协助组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。设备科职责：一、负责对医院购入的消毒 （灭菌）器材的资质进行验证、 审核、验收、备案等工作。二、负责对临床使用的大型消毒器材定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。三、负责监督、指导临床合理使用消毒器械。药剂科职责：一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、协同医院感染管理科组织合理应用抗感染药物培训，及时为临床提供抗菌药物信息。三、监督临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度及抗菌药物临床应用指导原则等相关规定。对不合理用药及时提出意见，名师

12、资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 34 页 - - - - - - - - - 并向质控科反馈。四、负责消毒剂的采购、索证和验收工作，资料齐备；监督临床人员严格执行消毒剂使用说明，不得更改用途或使用方法。总务科职责：一、负责协同医院感染管理科在新建、改建、扩建医院建筑时，结合国家的相关标准对基本设施（包括各功能室的布局和洗手设施、消毒设备等）和工作流程方案进行审查。二、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的

13、督查。三、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准” 。四、监督食堂卫生管理工作， 符合中华人民共和国食品卫生法要求。五、对后勤服务公司的工作（包括物业公司、洗衣房等）进行监督管理，符合医院感染管理要求。物流中心职责：一、负责一次性使用无菌医疗器械、 器具的全院统一、 集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收， 严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查。二、监督、指导临床科室合理使用一次性无菌医疗器械、器具。三、当收到临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况报告时， 应立即停止使用相关产品， 并安

14、排同类产品名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 34 页 - - - - - - - - - 替代，保证临床使用。同时，应报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。四、购置的医疗物品、生活物品必须符合国家相关卫生标准。5. 医院感染管理委员会人员组成及其名单医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、 后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主

15、管医疗工作的副院长担任。名单如下：主任：院长或副院长关健伟副主任：医院感染管理科主任郑以娟秘书：医院感染管理科干事张翠云成员：冯俊朝龙发刘恩波余细球许可可周明严宁宋艳玲贾艳丽李伟东彭伟平杨树平汪洋刘杰波邹清莫红梅章祎董红娟黄秀梅张建发6. 医院感染管理科室监控小组人员组成及其名单科 室主 任医 生护 长护 士ICU 王小川钟伟雄闫俊辉雷晓平心 血 管刘铭王湛余碧清钟雪玲肾 内 科刘恩波王碧飞名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 34 页 - - - - - -

16、- - - 神经内科朱治山李刚陈文姿云燕神经外科王洪正谢彬内 三 科龙发张慧韩雪飞严燕玲消化内科余细球杨建荣欧阳爱云唐小红内分泌科李红辉唐平贵 宾 科谢群刘志阳陈琼陈平英中 医 科李惠青马全庆李丽红曾碧辉正 骨 科杨林吴烜张晓梅巫向英普外一区罗健洪锐东刘漓杨彬彬肛 肠 科吴先哲陈少红刘漓林粤祺普外二区李海东方园罗仕琴林红梅血 液 科龚辉查洁外 二 科李卫国何勇陈慕卿谭波外 三 科李伟东赵磊张文娟孙秀英眼科莫正政郝念张静女古爱娟肿瘤外科庞作良洪锐东李晓妍梁珑妇 一 科唐杰李宝艳杨宇翔闫春丽妇 二 科许学岚曾秀华于雅昌淑姣产科许可可黄敏朱小红朱燕平产 二 区周清李林鲜儿科芦爱萍罗宇元梁东莉莫碧荣新

17、生儿科刘杰波罗宇元方小燕许小红名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 34 页 - - - - - - - - - 肾 内 科刘恩波王碧飞丁殊节李果五 官 科戴志杰宁小梅东门门诊管业伟张利兵利惠珍刘丽想急 诊 科彭强刘秀云冯冬梅王燕茹检 验 科郭广州张道生韦来雄放 射 科申大光马钦华曾铭光赵少群嘉宾门诊黎刚宏刘雅维何萍田向明口 腔 科严宁王春香消化内镜余细球陈彩霞徐碧霞东门口腔余粤海黄聪余青婵谢晓如物流中心梁焕叶供 应 室汪洋陈巧媚手 术 室胥亮王开俊董红娟刘旺

18、华生殖中心彭南妮杨广清药 剂 科冯俊朝曹伟玲7. 传染病的医院感染管理制度一、门诊应严格执行医疗机构传染病预检分诊管理办法的规定，做好预诊、分诊工作。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至分诊点就诊， 同时对病人采取相应的隔离措施，接诊处采取必要的消毒措施。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 34 页 - - - - - - - - - 二、门诊确诊或住院期间确诊为卫生行政部门规定统一医治的传染病病人，应按有关规定转介至相关医疗机构进行医治。

19、三、科室在收治的住院病人中，如发现法定传染病，应按传染病防治法规定的时间及时上报防保科。防保科、临床科室对有可能存在医院内传播风险的传染病，应及时通知医院感染管理科。四、科室应严格按医院隔离技术规范的要求，做好传染病预防、隔离、消毒工作。五、收治传染病患者的基本消毒隔离措施：（1）收治传染病或疑似传染病的患者，应在“住院卡”“ 床头卡”上盖上蓝色印记以警示。（2）尽可能安排单间，如条件所限，同病原体或同系统疾病安排同一房间。（3）尽可能使用一次性卫生用品，血液传播者必须使用一次性床单保护床褥，一人一用一更换，有污染或有破损，及时更换。（4）传性病患者死亡后，应立即进行卫生处理，封密，通知殡仪馆

20、尽快接走，不能即时运走者，必须密封后运送至太平房，防止污染环境。（5）病人产生的废弃物均按医疗废物处理，用双层黄色污物袋收集，密封贴上标识送出。（6）病人用后的被服用黄色污物袋收集，密封贴上标识送出，不得在病房清点。（7）保持室内空气清新，环境清洁。每天用含有效氯1000PPm名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 34 页 - - - - - - - - - 消毒液擦拭消毒物体表面； 呼吸道传播患者可用动态空气消毒机对室内空气进行定期或24 小时消毒。六、当发

21、生突发性传染性疾病爆发事件，应根据国家当时发布的规定要求做好各项消毒隔离工作。七、在收治传染病的过程中，医务人员应按医院隔离技术规范的要求做好各项职业卫生安全防护工作。8. 医疗废物管理委员会主要职责1.负责指导、检查医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中各项工作的落实情况。2.负责指导、检查医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及医院内处置过程中的职业卫生安全防护工作。3.负责组织医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。4.负责组织有关医疗废物管理的培训工作。5.负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。6.负责及时分析和处理医疗废物管理中其它问题。9. 医疗废物管理委

22、员会人员组成医疗废物管理委员会由医院法人代表、业务主管院长、 后群主管院长；医院感染管理科、 医教科、护理部、质控科、总务科、基建办、设备科、物流中心、药剂科、检验科、放射科、疾病预防中心及临床名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 34 页 - - - - - - - - - 科主要负责人组成。10. 医疗废物管理制度一、医疗废物是指在对病人进行诊断、治疗、护理、免疫等活动的过程中产生的所有废弃物。二、凡医疗废物应存放于指定防渗器、防锐器穿透的专用包装物或密闭

23、的容器内。 黄色污物袋存放医疗废物 （传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集）；黑色、白色存放生活垃圾。锐利器、感染性、化学性的医疗废物必须有明显的警示标识。三、科室必须做好医疗废物的分类、保管工作。高危的废弃物如传染性、药物性、遗传毒性、化学性、放射性等医疗废物应有交接记录，不得有混放、丢失现象。四、医疗废物不得露天存放， 总务科每天要对科室清理垃圾2 次，污物桶装满 3/4 时必须随时清理。 医疗废物在暂存库存放时间不得超过2 天。五、任何科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物。六、对转出医院的医疗废物每次必须有登记，并且要与医疗废物处置单位有交接记录，资料保存三年。七、当发现有医疗废物流失

24、、泄漏、扩散或发生意外事故时，应立即通知总务科或医院感染管理科进行处理，否则追究当事人责任。八、医务人员应根据医疗废物管理条例的要求，做好病人的宣教工作，合理处置医疗废物。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 34 页 - - - - - - - - - 11. 各部门在医疗废物管理工作中履行的职责院领导职责：一、负责组织医疗废物管理队伍，并分配足够的资金和人力资源。二、负责制定医疗废物的管理方针与决策。三、负责听取汇报，评估管理效果，提出改进措施。四、负责指

25、挥发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急处理工作。医院感染管理科职责：一、负责指导、 检查医疗废物收集运送、 暂时存放及处置流程中的各项工作和落实情况。二、负责指导医疗废物流失、 泄漏、扩散和意外事故时的处置工作及环境消毒卫生监测工作。三、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。四、负责分析和处理医疗废物管理中的存在问题，向有关部门反馈。总务科职责：一、 负责落实、检查医疗废物收集运送、 暂时存放及处置流程中的各项工作。二、 负责组织落实医疗废物发生流失、 泄漏、扩散和意外事故时的处置工作。三、负责组织医疗废物管理及职业安全卫生防护等相关培训。四、负责有关医疗废物移交工作和相关资料的保管。医

26、教科职责：一、负责组织医务人员进行医疗废物管理相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 34 页 - - - - - - - - - 二、负责医疗废物知识的宣传工作。三、负责检查和督促各科室落实相关规章制度。护理部职责：一、负责落实、检查医疗废物分类、收集、保管等处置流程中的各项工作。二、负责指导、检查医疗废物分类、收集、保管等处置流程中的职业安全卫生防护工作。三、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。四、负责督促

27、不符合要求的科室进行整改工作。质控科职责：一、负责把医疗废物管理工作纳入医疗服务质量考评内。二、负责检查各科室医疗废物管理工作的落实情况，并对其进行奖惩。三、负责督促不符合要求的科室进行整改工作。临床科室职责：一、负责组织医务人员参加医疗废物管理相关培训；科内每季度应有一次医疗废物处置及职业安全卫生防护知识培训。二、负责落实科内产生的废弃物分类收集、特殊废弃物的初步处理与保管。三、负责落实医疗废物转出的交接工作。四、负责医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的报告，并配合各部门做好处置工作。12. 污物的处理原则名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - -

28、- - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 34 页 - - - - - - - - - 一、分类收集原则：减少有害有毒废物和带传染性废物的数量，有利废物的回收利用和处理。二、回收利用原则：避免浪费。三、减量化原则：通过重复利用、破碎、压缩、焚烧等手段减少固体废物的体积和数量。四、无公害原则：废物处理必须遵守环保及卫生法规标准要求。五、分散与集中处理相结合的原则：分类收集的废物分别进行处理。13. 医疗废物运送、转送制度一、运转医疗废物时， 工作人员必须穿戴工作服、 戴帽子、口罩、手套，必要时戴护眼罩。二、工作人员应掌握医疗废物的运转操作技巧，做好有

29、关的防护措施。三、使用有效的封口方式，将包装物或容器的封口紧实、严密。运转前应认真检查包装物或容器，确保无破损、无渗漏情况发生。四、已封好的医疗废物袋应标明废物来源的科室和产生日期。五、 运转过程中，应防止包装物或容器破损造成医疗废物的流失、泄漏和扩散，发现时应即时采取有效办法给予纠正。六、必须将医疗废物运送到指定的医疗废物暂时库保存。七、转出医院时， 应依照危险废物转移联单制度填写和保存转移名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 34 页 - - - - -

30、- - - - 联单。14. 医疗废物暂存库的工作制度一、专人负责管理，门上锁，非工作人员不得入内。在库内有禁止吸烟、饮食的警示标识。二、保持室内空气清新， 抽风机正常运作。 每天使用紫外线灯管照射消毒 2 次，每次不少于 2 小时。三、当医疗废物转入暂存库前， 应检查包装物或容器的标识、标签和封口是否符合要求， 发现渗漏或封口不紧实， 应立即采取有效办法纠正。四、不得擅自转让、 买卖或处置医疗废物；不得擅自打开已封口的医疗废物包装物或容器。五、保持地面清洁，每次医疗废物转出后，应用含有效氯1000PPm 的消毒液清洗物品及地面。六、每月进行灭鼠、灭蚊、灭蝇、灭蟑螂1 次。七、医疗废物存放时间

31、不得超过2 天。八、做好医疗废物的交接登记，资料保存三年备查。15. 医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染携 带病 原 微生 物具 有 引1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 34 页 - - - - - - - - - 性废物发 感染 性 疾病 传播 危 险的医疗废物棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄

32、物污染的物品。2、隔离传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊 疗过 程 中产 生的 人 体废 弃物 和 医学 实验 动 物尸体等1、手术及其他诊疗中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等损伤性废物能 够刺 伤 或者 割伤 人 体的 废弃 的 医用锐器1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器， 包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。名师

33、资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 34 页 - - - - - - - - - 药物性废物过期、淘汰、变 质或 者 被污 染的 废 弃的药品1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氨芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮介、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌药物，如顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆 性的 废 弃的化学物

34、品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、 废弃的过氧乙酸、戌二醛等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计。16. 医疗废物处置流程名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 34 页 - - - - - - - - - 17. 医务人员手卫生制度一、科室必须按医务人员手卫生规范的要求，配置合格的手卫生设施；并做好医务人员手卫生的管理工作，确保科室医务人员掌握手卫生的相关知识，提高医务人员手卫生的依从性。二、科室应备有足够的洗手液、干手纸、手消毒剂、护手用品等

35、手卫生用品；不得私自稀释洗手液或使用肥皂代替；使用毛巾干手应每人一巾，每天更换清洗消毒，不得与他人共用。三、洗手池为专用池，标识须清晰，每天清洁2 次，有污染或疑有污染时用含有效氯 1000ppm 消毒液擦拭消毒处理。四、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，按医务人员手卫生规范的洗手与卫生手消毒的原则做好手卫生工作。五、医务人员应严格按手消毒剂的使用说明合理使用手消毒剂，避免名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 34 页 - - - - - - -

36、 - - 影响消毒效果。如发生不良反应及时报告医院感染管理科予以解决。六、医务人员应配合疾病预防中心及医院感染管理科做好手卫生监测采样工作，如手卫生监测结果不合格，应及时寻找原因整改，并配合追踪监测直至合格。18. 医务人员职业卫生防护制度一、科室应根据医院隔离技术规范的要求，建立“防止医院内交叉感染，防止污染环境”的布局与功能流程，各区域隔离标识清晰，指引明确。二、科室应备有足够的合格的防护用品，包括：手套、口罩、帽子、隔离衣及防护衣、工作裤、鞋套、眼罩等；手术室、产房、血透室、ICU、内镜室、急诊科等高风险科室应配置洗眼器，以备需要时使用。三、医务人员应积极参加医院及科室组织的职业防护知识

37、培训，掌握“标准预防”及相关隔离预防技术，合理使用防护用品。四、医务人员应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则，做好各项隔离预防措施， 并根据情况， 在必要时采取适当的额外的预防措施。五、医务人员应严格遵守各项医疗操作规程，慎重处理医疗废弃物，预防发生职业暴露。六、医务人员应每年体检一次，未产生乙肝抗体的人员，应及时完成相关疫苗注射。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 22 页，共 34 页 - - - - - - - - - 七、发生职业暴露事件，应按“针

38、扎或血液体液职业暴露应急处理报告流程”与“医务人员职业暴露管理办法”进行处理、登记、报告、追踪监测，以便采取有效措施预防感染。八、如发生艾滋病病毒职业暴露，应立即报告医院感染管理科，并逐级上报至省级疾病预防控制中心。19. 一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性无菌医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用；二、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、 医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造认可表/医疗器械注册登记表的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证 的经营企业购进合格产品

39、。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证含相对应规格产品的 医疗器械产品注册登记表（进口） 。购买前必须索取上述证件；三、采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致， 并查验每箱 (包)产品的同批产品检验合格证、 生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识；四、采购部门专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整

40、理 - - - - - - - 第 23 页，共 34 页 - - - - - - - - - 械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、 生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验；五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面 20CM ，距墙壁5CM，距屋顶 50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室；六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，

41、及时报告采购部门和医院感染管理部门， 由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理；七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和采购部门及时处理；八、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从消毒药械管理部门领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物；九、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按医疗废物的管理要求进行处置；十、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责， 每季

42、度检查一次。 加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 24 页，共 34 页 - - - - - - - - - 安全。20. 医院感染消毒隔离制度一、科室应当按照医院感染管理办法 、 消毒管理办法、 消毒技术规范 、 医院隔离技术规范及相关规定，制定符合本科室的消毒隔离制度。二、科室在进行布局与功能流程新建、改建与扩建前，应征求医院感染管理科意见，力求达到“防止医院内交叉感染，防止污染环境”的卫生学要求

43、。科室各区域、设施应有明显标识指引，避免交叉污染。三、使用的物品必须达到：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和用品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。四、科室应配有无菌操作技术必要的、合适的设施与设备，保证医务人员严格遵守无菌操作技术规范。五、使用医院统一购置的消毒药械，如科室需要使用新的消毒药械，应报告医院感染管理科，经审核、监测结果合格，报请医院感染管理委员会通过后方可购置使用。六、用后的医疗器械（除专科器械）应在科室初步清洗，保湿，存放在固定的容器内，由供应室统一回收处置；如被朊毒体、气性

44、坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按 消毒供应中心 2009 年标准的处理流程进行处置。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 25 页，共 34 页 - - - - - - - - - 七、科室应按照环境卫生清洁消毒指南的规定，做好清洁工作，保持诊疗环境清洁、干燥，达到医院环境卫生学要求。八、医务人员应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则，做好各项隔离预防措施，防止交叉感染。九、当发生突发性传染性疾病爆发事件，应根据国家当时发布的规

45、定要求做好各项消毒隔离工作。十、用后或废弃的医疗物品应按医院消毒灭菌管理制度、 医疗废物管理制度进行处置。十一、医院工作人员应保持着装整洁，不得穿隔离衣离开工作范围，不得穿工作服进入食堂及外出到其它公共场所。21. 医院环境学、消毒灭菌监测与质量改进制度一、科室必须严格执行卫生局颁发的消毒技术规范及消毒供应中心标准（2009 年） 的有关规定，做好各项消毒卫生效果监测工作，监测结果须符合要求。二、科室必须按要求按时间完成消毒卫生监测采样送检工作，不得漏检。科内进行的工艺监测、化学监测、浓度监测、日常监测等应分类做好记录，资料保存。三、医院感染管理科应协同检验室每月对采用2%戊二醛浸泡灭菌的科室

46、，进行灭菌效果监测一次； 每季度对使用中的2%戊二醛、碘伏、酒精等消毒剂的进行消毒效果监测一次。四、医院感染管理科应协同检验科定期对手术室、血液透析中心、重名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 26 页，共 34 页 - - - - - - - - - 症监护病房 /室（ICU） 、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、导管室、消毒供应室中心、微生物实验室等重点科室进行环境卫生监测。五、手术室每半年应协同设备科对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状态并记录；

47、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录，资料保存。六、血透室须按卫生部颁发的血液透析器复用操作规范的要求，对血液净化系统入、 出透析器的透析液、 血液透析器与复用系统连接处水质等进行监测。七、采用紫外线消毒的科室应在每年的6 月、12 月份进行紫外线灯管照射强度监测。 新灯管的照射强度不低于90uW/cm2 ，使用中灯管不得低于 70uW /cm2 ，不合格及时更换。八、消毒灭菌监测中出现不合格结果，检测科室应立即电话通知送检科室及医院感染管理科。 消毒科室应尽快分析原因进行整改，直至监测结果符合要求方可继续消毒灭菌工作。九、当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，科室应配合相关部门进行各项

48、监测工作。十、科室应配合上级卫生监督部门做好本科室消毒卫生监测工作，凡拒绝配合采样者，按医疗质控评分进行处罚。22. 消毒药械的管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 27 页，共 34 页 - - - - - - - - - 监督、检查，每季度一次；二、采购部门应根据主管部门会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定，查验必

49、要证件,了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册,记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案；三、采购部门必须从持有有效的医疗器械经营企业许可证 的经营企业采购二类、三类医疗器械；四、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验；五、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次；六、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问

50、题，及时报告医院感染管理科予以解决；医院采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告 /证。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 28 页，共 34 页 - - - - - - - - - 23. 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度一、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等