2022年重症医学科管理手册 .pdf

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1、1 重症医学科管理手册一、重症医学科工作制度2 二、重症医学科收住制度3 三、重症医学科收住患者病情评估制度5 四、重症医学科工作人员入室管理制度6 五、重症医学科患者管理制度7 六、重症医学科知情同意书制度8 七、交接班制度9 八、重症医学科患者转科(院) 制度 10 九、重症医学科抢救工作制度11 十、重症医学科医嘱制度12 十一、在危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度13 十二、重症医学科探视、陪伴制度14 十三、重症医学科床位使用汇报制度15 十四、重症医学科科务会议相关规定16 十五、重症医学科科室病历管理制度17 十六、重症医学科排班、调班、下乡安排制度18 十七、重症医学科医师

2、培训制度19 十八、医疗护理文书记录与保管制度20 十九、重症医学科卫生管理制度21 二十、重症医学科感染管理制度22 二十一、多重耐药菌医院感染管理制度24 二十二、重症医学科预防重点部位医院感染的制度25 二十三、一次性医用消耗品管理制度26 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 19 页 - - - - - - - - - 2 一、重症医学科工作制度1、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚守工作岗位。排定的班次未经批准

3、不得私自更换。2、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。3、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。4、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。5、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。6、工作时间内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最短的时间结束通话，以免影响工作。7、对转出重症医学科的患者，要提前与有

4、关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。8、严格执行交接班制度，做到每个病人都详细床头交接班。9、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。二、重症医学科收住制度为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配臵优势，方便管理，特制定本收住制度。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -

5、 - - - - 第 2 页，共 19 页 - - - - - - - - - 3 1、收住原则：(1) 收住各科具有监护指征的危重患者。(2) 谢绝各类可能造成传染性扩散的患者和精神病类者。2、收住指征：(1) 心功能衰竭，急性心肌梗塞，恶性心律失常，心源性休克等。(2) 重要脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭。(3) 各种类型休克。(4) 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重水电解质酸碱平衡紊乱。(5) 心、肺等外科重大手术后。(6) 急性高位截瘫，格林巴利氏综台征。(7) 心脏创伤性检查或介入治疗后。(8)ARDS 和 ACI (9) 脑血管意外。(10) 酒精中毒和各种药物中毒。(11) 重症

6、感染(12) 四类手术病人 ( 手外科除外 )。(13) 术中输血 400ml。(14) 需进行特级护理的病人。(15) 行全身麻醉后的病人。(16) 年龄在 12 岁以下或 75 岁以上的术后病人。(17) 需进行呼吸管理和呼吸支持的患者。(18) 各类休克。(19) 心肺脑复苏的病人。(20)ASA级及以上的手术。(21) 车祸、坠落等造成较严重多发伤、复合伤。(22) 多发肋骨骨折伴胸腔引流。(23) 消化道大出血。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 1

7、9 页 - - - - - - - - - 4 (24) 溺水、电击伤。(25) 内分泌急症（如甲亢危象、甲低危象等）3、收住注意事项：(1) 收住需办理转科手续或住院手续。(2) 所有患者入科时均进行一次APACHE 评分。(3) 转科前有关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，及时通知重症医学科，便于重症医学科做好相应准备。(4) 病情稳定后及时转出重症医学科。(5) 医保患者收住，参照有关文件规定执行。(6) 特殊原因需收住者，必须经分管院长批准。(7) 有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班。三、重症医学科收住患者病情评估制度1、为了客观评估新入住患

8、者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。2、 评估的方法采用APACHE 评分系统， 昏迷的患者加用GCS评分系统。 所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。3、24 小时内死亡患者暂不予以评估。4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。5、主管医师负责每位患者APACHE 或 GCS评分，最迟应在患者入住我科48 小时内完成评分。6、所有转出我科或出院患者APACHE 或 GCS评分表专人统一保管。四、重症医学科工作人员入室管理制度1、为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。2、工作人员按规范洗手、更衣穿鞋套、戴工作帽，外

9、出名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 19 页 - - - - - - - - - 5 时必须穿外出服。3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。4、严格落实洗手和手消毒的有关规定在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。五、重

10、症医学科患者管理制度1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品一律不得带入室内。3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。5、患者在住院期间应按医属进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。未经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。7、患者及家属不

11、得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。8、重症医学科患者一律不允许陪护。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 19 页 - - - - - - - - - 6 六、重症医学科知情同意书制度1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风

12、险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：(1) 危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。(2) 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。(3) 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。七、交接班制度1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍接受交班医师交办的医疗工作。2、对于急、危、重病

13、患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚， 双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。3、各病房设交接班记录本，将危重、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。4、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 19 页 - - - - - - - - - 7 报

14、告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。5、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转科、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。八、重症医学科患者转科( 院) 制度1、患者需要转回原临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科(院)事宜。2、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。3、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。4、检查患者的个人卫生：转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。5、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。注明插管换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。6、检查静脉穿刺部位，保持静脉输液通畅

15、，所用药物标志清楚。7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。8、向接收科室护士介绍患者的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。转科( 院) 继续治疗原发病时，由医生向家属交代。 9、根据患者病情危重程度，安排医师护士陪同。10、转科 ( 院) 途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。11、到达新科室 ( 院) 后，认真与该科室( 院)的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -

16、- - - 第 7 页，共 19 页 - - - - - - - - - 8 九、重症医学科抢救工作制度1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、 定数量、 定位放臵、 定人保管、 定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。2、抢救车物品定位、定量放臵，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。6、护士应

17、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2 人查对后方可丢弃。7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。十、重症医学科医嘱制度1、具有执业资格的医师具有下达医嘱的权限。2、准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4、 如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，

18、禁止使用“取名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 19 页 - - - - - - - - - 9 消” ，只能下达停止医嘱。5、医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。6、医生不得下达口头医嘱( 抢救时除外 ) 。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8、必要时设臵不同级别医师的医嘱权限。十一、在危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱

19、制度在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下制度。1、口头医嘱范围标准：(1) 医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时。(2) 危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2、口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。3、相关措施：(1) 严格执行口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。(2) 医生是做好口头医嘱的关键：能下达医嘱时的书写原则必须遵守。医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品( 包括商品名 ) 、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如 g、mg ，并重复两遍。(3) 医

20、生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字、执行护士确认后方可离开。半小时内完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。4、护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 19 页 - - - - - - - - - 10 (1) 严格执行“三查七对”制度。(2) 清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。(3) 现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。(4) 现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。(5) 及时核对认可的

21、口头医嘱。(6) 执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。(7) 执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。(8) 认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字。(9) 建立双方查对制度确保口头医嘱的正确实施，保证患者的安全。十二、重症医学科探视、陪伴制度1、重症医学科为专医、专护不留家属陪伴。2、家属探视：每日15：00-15 ：30。遇特殊事件，如抢救患者、新入院患者等，探视时间另行安排。3、探视患者要按规定时间，学龄前儿童不得进入病房。4、传染患者一般不得探视和陪伴。5、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。不要谈论有碍患者健

22、康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。要爱护公物，节约水电。6、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每日每床只能进入一名家属探视，其余家属以后轮候进入。7、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品的应予以赔偿。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 19 页 - - - - - - - - - 11 十三、重症医学科床位使用汇报制度1、按照重症医学科建设与管理指南规定，加强治疗床位数为医院病床总数的2-8%。2、床位的使用率少于85或至少保留一张空床。

23、3、如果床位使用率大于85，及时汇报给医务处或行政总值斑，便于合理安排。4、如果重症病房没有空床或呼吸机，应立即报给医务处、行政总值班或分管院领导，由相关领导协调患者的收治工作十四、重症医学科科务会议相关规定为了加强学科建设，促进重症医学科医疗质量和服务质量及时有效的持续改进，现对我科的科务会议作如下规定。1、科务会议内容：院部及职能部的各种指令性任务传达，科室有关行政、医疗、教学、科研相关工作布臵，质量、服务相关内容持续改进措施安排等。2、科务会议召开时间：定于每周二下午四点半，在科内集中召开科务例会，全科人员参加。3、科务会议主持：科务会议由科主任主持。4、科务会议记录：全科科务会议内容由

24、科主任事先拟定，并记录在“科务会议记录“专用记录本上。5、遇紧急、重要的事项，各组长及其他人员需对科务例会中缺席的人员及时做好传达，同时利用网络信息平台及时公布科务会议中重要内容。十五、重症医学科科室病历管理制度1、严格执行医院病历书写规范。2、病历质量由科主任总负责质控。3、平时具体病历科室质控员负责管理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 19 页 - - - - - - - - - 12 4、科室设病历质控负责人员。5、每月进行一次病历书写规范大检查，

25、及时反馈病历书写所犯的错误和不足。6、 现症病历由科主任、质控员抽查， 三天一次 ( 每周二、五) 。7、归档病历必须在出院后2 天内完成，并上交质控员负责检查，并在3 天内交科主任负责最后检查及时上交病案室。8、如出现病历推迟上交，没有明确理由，对书写病历者进行处罚 (具体由科主任定) 。9、及时上交病历并书写规范，在95 分以上者，可予以奖励( 具体由科主任定) 。十六、重症医学科排班、调班、下乡安排制度1、为了科学、合理安排各岗位的工作，尽力控制好各种不安全因素，现对我科的排班、调班及下乡事宜作如下规定：2、全科的日常工作安排由科主任统一安排。3、科主任将依据各岗位的技术要求及特性，结合

26、各专业技术人员的工作特长、技术能力及相关培训情况，合理安排各专业技术人员的岗位。4、所有人员一律不准私自调班，有特殊情况需要进行调班时，必须向科主任提出口头或书面申请，征得同意后才能调班。5、全体人员必须无条服从科主任的临时调动需求，以应对各种意外情况的发生。6、对不服从工作安排及私自调班者，将按院部有关规定进行处理。7、根据卫生厅有关专业技术职称晋升的条件要求，凡需要进行下乡锻炼者，科主任将优先安排，其他指令性的任务，如各种体检、下乡服务等，将由科主任依据各专业人员的技术能力及特点给予合理安排。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -

27、- - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 19 页 - - - - - - - - - 13 十七、重症医学科医师培训制度1、健全重症医学科医师培训管理体制，实行科主任负责制。2、科室医师有明确的培训目标、详细的培训计划和实施细则，落实率 80。3、认真落实卫生厅和医院对各级医师人员继教教育，按规定完成继续教育学分。4、住院医师按计划完成规范化培训。5、每年的培训计划中，必须包含理论和技能培训。6、必须参加医院组织的含有法律、法规和职业道德的教育。7、鼓励科室医师参加在职硕士、博士学历教育。十八、医疗护理文书记录与保管制度1、按山东省病历书写规范 （2010

28、版） 、 医疗机构病历管理规定及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐要求记录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按医疔事故处理条例的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务处批准，确保病历档案保密性、安全性。5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核。6、科主任和质

29、控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的医疗文件按有关标准进行审核。7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 19 页 - - - - - - - - - 14 整性，及时送病案室统一保存。十九、重症医学科卫生管理制度1、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开。2、上班时穿戴工作服，各工作物品保持整齐，不随地丢弃。3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放。4、所有冰箱中不得存放食

30、品等私物。5、每周对本组工作区作一次卫生清扫。6、每季度将接受一次全院性的卫生检查。7、检查成绩将直接计入个人年度考核成绩。二十、重症医学科感染管理制度1、重症医学科病房布局合理，各区均设有非手触式洗手设备和手消毒设施。重症医学科应安装空气净化装臵通风，保持清洁安静，空气新鲜。2、重症医学科工作人员应接受医院感染管理的专业培训。工作时应穿专用工作服( 更衣 ) 、穿室内鞋 ( 换鞋套 ) 、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出时，应换鞋、换外出服装。3、严格人员进出管理，有感染性疾病者禁止入内。严格探视制度，原则上不允许探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任、护士长同意，探视者应更衣，换鞋，戴

31、帽子、口罩，洗手，由值班人员引进探视。4、严格掌握进入重症医学科患者的分室标准，对免疫抑制、特殊感染及进行血液净化治疗者必须单间隔离/ 感染患者与非感染患者分开护理。对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理。5、重症医学科人员必须严格执行无菌技水操作规程，正确名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 19 页 - - - - - - - - - 15 实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项

32、操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录。6、加强患者的感染管理及监测，特别是对各种留臵管路、口腔、皮肤、肠道抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的监测。加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染。7、进行动静脉注射、导尿管的放臵、气管插管及引流管的放臵、呼吸机的使用等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理。8、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及监测。每个床位所用的血压计、听诊器、床头用品、

33、供氧装臵等，禁止与其他床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒。9、加强医院感染监测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理。每月进行环境卫生学监测，各项监测指标达到重症医学科感染控制标准。10、具有高度传染性的感染性疾病患者，原则上不收住重症医学科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理，及时上报医务处和感染管理科。11、患者离室后，要进行床单位消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - -

34、 - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 19 页 - - - - - - - - - 16 二十一、多重耐药菌医院感染管理制度1、加强多重耐药菌的医院感染管理，预防和控制多重耐药菌的传播。2、 建立和完善多重耐药菌的目标性监测：MRSA( 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 、 VRE(耐万古霉素肠球菌) 、ESBLS(产超广谱 - 内酰胺酶的细菌) 、PDRAB (泛耐药的鲍曼不动杆菌 ) 、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。3、明确多重耐药菌医院感染的诊断标准与报告程序，及时诊断、报告处理。4、严格执行手卫生消毒制度，预防和控制多重耐药菌的传播。5、按照抗菌药物临床应

35、用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知( 卫办医发200938号文件 ) 要求，合理选择抗生素。6、严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。7、加强医务人员、工人、家属相关知识的培训与教育以利于医院感染预防与控制。8、加强医疗废物的管理，防止感染的扩散与传播。二十二、重症医学科预防重点部位医院感染的制度1、呼吸机相天性肺炎：(1) 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。(2) 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，对相关人员进行培训与授权，使其熟知和严格遵循。(3) 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规

36、程。(4) 禁止重复使用呼吸回路管道，每周更换1 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。(5) 连接呼吸机的管道上冷凝水应及时引流、倾去、并有制度保证。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 19 页 - - - - - - - - - 17 (6) 定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。(7) 有完整的操作与观察处臵记录。(8) 有呼吸机相关性肺炎( 发病率、病原菌及

37、其耐药性) 监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染：(1) 严格执行留臵血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。(2) 有留臵血管内导( 尤其是中心静脉导管和周围动脉导管)的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权、使其能够熟知和严格遵循。(3) 应在覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时及时更换。(4) 三通管保持清洁，发现污垢和残留血迹时，能及时更换。(5) 定期进行重点部位病原体检查，在符合“血管内导管所致血行感染” 诊断标准时， 应在 4 小时内获得抗菌药物治疗，72 小时无效重复病原学检查。(6) 有完整的操作与观察处臵记录。(7) 有导管相关血流感

38、染( 发病率、病原菌及其耐药性) 的监测、分析与反馈。3、留臵导尿管所致尿路感染：(1) 严格执行留臵导尿管的适应症，只要在必须时才能使用尽早拔除。(2) 有留臵导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。(3) 插管时应注意无菌操作、动作轻柔，避免损伤尿道粘膜，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流装臵。(4) 导尿管与集尿袋的接口不轻易脱开。应保持尿液不受阻断的引流。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共

39、19 页 - - - - - - - - - 18 (5) 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。(6) 保持会阴部清洁干燥、尤其是尿道口。(7) 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留臵导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。(8) 有完整的操作、观察与处臵记录。(9) 有留臵导尿管所致尿路感染( 发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。4、血液净化 ( 持续动静脉血滤和透析) 相关感染：(1) 严格执行血液净化的适应症，只有在必须时才能使用。(2) 有血液

40、净化的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。(3) 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。(4) 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查有完整的监测记录。 (5) 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。(6) 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。(7) 有血液净化所致相关感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。二十三、一次性医用消耗品管理制度1、科室所用一次性医用品均由采购中心或服务中心统一采购，不准私自

41、购用。2、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 19 页 - - - - - - - - - 19 染。 物品应存放于阴凉、 干燥、通风良好的地方， 距地面 20cm，距墙面 5cm，拆去外包装盒。3、一次性注射器、针头、头皮针、输液器、输血器、无菌手套由供应中心负责发放，不得将包装破损。4、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放臵，妥善保管，使用前认真做好查对，凡包装破损、过期或对产品质量有怀疑时，应停止

42、使用，及时与采购部门、院感办联系，监测其消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。5、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必顺保留用品，送相关部门检验，做好记录，监测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确保安全。6、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、毁形，再由卫生行政部门指定机构回收，做无害化处理。严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。7、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。8、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。院感科定期抽查。9、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。10、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、 发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 19 页 - - - - - - - - -