产后出血预防与处理指南（草案）.doc

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1、产后出血预防与处理指南（草案）产后出血的预防和措置指南产后出血预防与措置指南（草案）四川年夜学华西其次病院 刘兴会产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量500ml，是今朝我国孕产妇衰亡的首要缘由。绝年夜年夜都产后出血所导致的孕产妇衰亡是可避开或缔造前提可避开的，其关头在于早期诊断和正确措置。是以，有需要拟定产后出血预防与措置指南。本指南的拟定首要参考了加拿年夜、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并连系国内外有关临床阅历，旨在规范和指导妇产科年夜夫对产后出血的预防和措置。一、产后出血的缘由与高危身分产后出血的四年夜缘由是宫缩乏力（70%90%）、产道损伤（20%

2、）、胎盘身分（10%）和凝血功能障碍（1%）；四年夜缘由可以合并存在，也可以互为因果；每种缘由又搜罗各类病因和高危身分（见表1）。全部产妇都有发出产后出血的可能，但有一种或多种高危身分者更易发生。值得留意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断尺度，也会呈现严峻的病理心理转变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。表1 产后出血的缘由和高危身分缘由 病因 高危身分宫缩乏力 全身身分 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神严峻等药物 过多使用麻醉剂、冷静剂或宫缩按捺剂等 产程身分 急产、产程延迟或滞产、试产失踪败等 产科并发症 子痫前期等羊膜腔内传染 胎膜割裂时刻长、发烧等子宫过度膨

3、胀 羊水过多、多胎妊娠、巨年夜儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育特别 双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂 剖宫产子宫暗语 胎位不正、胎头位置过低延长或撕裂 子宫割裂 上次子宫手术史 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程措置不妥胎盘身分 胎盘特别 多次堕胎或临蓐、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板削减症 肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时刻长、重度子痫前期及休克晚期二

4、、产后出血的诊断诊断产后出血的关头在于对失踪血量有正确的测量和估量，错误低估将损失踪急救机缘。俄然年夜量的产后出血易获得正视和早期诊断，而迟缓的持续少量出血和血肿易被轻忽。失踪血量的确定值对分歧体重者意义分歧，是以，最好能计较出失踪血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简略单纯计较体例为非孕期体重（kg）7%(140)，或非孕期体重（kg）10%。常用的估量失踪血量的体例有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状况（见表2） ；(3)休克指数法（见表3），休克指数=心率/缩短压（mmHg）；(4)血红卵白测定，血红卵白每下降10g/L，失踪血约400500ml。可是在产

5、后出血早期，由于血液浓缩，血红卵白值不能切确反映现实出血量。 值得留意的是失踪血速度也是反映病情轻重的主要指标，重症的情形搜罗：失踪血速度150 ml / min；3 h内出血跨越血容量的50；24 h内出血跨越全身血容量。表2产后出血的临床默示失踪血量占血容量 脉搏 呼吸 缩短压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统比例（%） （次） （次） 再充盈速度 （ml/h） 症状30 正常2030 100 2030 稍下降 偏低 延迟 2030 担忧 3040 120 3040 下降 低 延迟 40 140 40 显著下降 低 贫窭 0 嗜睡或晕厥表3 休克指数与估量失踪血量休克指数 估量失踪血量

6、（ml） 占血容量（%）0.9 500 400 ml为预警线，应快速启动一级急救措置，搜罗快速成立两条通顺的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时乐观查找缘由并进行措置；若是连续出血，应启动响应的二、三级急救法子。病因治疗是产后出血的最主要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等帮忙急救。在急救产后年夜出血时，集体协作格外主要。乐观措置第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤断根直径3cm血肿恢复子宫剖解位置人工剥离刮宫等填补凝血因子：新颖冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量

7、：1500ml连续抗休克和病因治疗呼吸打点容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物更正酸中毒应用抗生素需要时子宫动脉栓塞或子宫切除术主要脏器功能呵护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）乞助成立两条靠得住的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量搜检血常规、凝血功能，交叉配血乐观查找缘由并措置产后2 h内出血400ml预警线：一级急救措置出血量：5001500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘身分凝血功能障碍病因治疗措置线：二级急救措置危重线：三级急救措置五、产后出血的措置原则（一）一般措置应在查找缘由的同时进行一般措置，搜罗向有阅历

8、的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师乞助，通知血库和磨练科做好筹备；成立静脉双通道维持轮回，乐观填补血容量；进行呼吸打点，连结气道畅达，需要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记实尿量；交叉配血；进行基本的尝试室搜检（血常规、凝血功能搜检、肝肾功能等）并步履态监测。（二）针对产后出血缘由的非凡措置 病因治疗是最根柢的治疗，搜检宫缩情形、胎盘、产道及凝血机制，针对缘由进行乐观措置。1 宫缩乏力的措置：（1）子宫按摩或榨取法：可接受经腹部按摩或经腹经阴道连系按压，时刻以子宫恢复正常缩短并能连结缩短状况为止，要协作应用宫缩剂。（2）应用宫缩剂：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗

9、产后出血体例为：缩宫素10 U肌内打针、子宫肌层或宫颈打针，往后10U20U插手500 ml晶体液静脉滴注，给药速度应依据患者的反映调整，常规速度为250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能当即起效，但半衰期短（16 min ），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对平安，年夜剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副浸染；快速静脉打针未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律反常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加年夜用量下场欠安，反而呈现副浸染，故24 h总量应节制在60U内。卡前列素氨丁三醇Hemabate（欣母沛）：为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），引起全子宫协调有力的缩

10、短。用法为250g（1支）深部肌内打针或子宫肌层打针，3 min 起浸染，30 min 达浸染岑岭，可维持2 h；需要时一再使用，总量不跨越2000g（8支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反映轻细，偶然有且则性的恶心、吐逆等。米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力缩短，应用体例：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反映较年夜，恶心、吐逆、腹泻、寒噤和体温上升较常见；高血压、勾当性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（3）手术治疗：在上述措置下场欠安时，可依据患者情形，医师的谙练水平选

11、用下列手术体例。宫腔填塞：有宫腔水囊榨取和宫腔纱条填塞两种体例，阴道临蓐后宜选用水囊榨取，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应慎密亲热不雅察看出血量、子宫底高度、生命体征转变等，动态监测血红卵白、凝血功能的状况，以避开宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h掏出，要留意预防传染。B-Lynch缝合：合用于宫缩乏力、胎盘身分和凝血功能特别性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压不雅察看出血量是否削减以估量B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可领受线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕有，但有传染和组织坏死的可能，应把握手术顺应证。如合并止血功能特别，除手术外，

12、需填补凝血因子等。1：单侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉上行支结扎；3：子宫动脉下行支结扎 图2 子宫血管结扎轨范示意图盆腔血管结扎：搜罗子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎合用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘身分的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫暗语撕裂而局部止血坚苦者。举荐五步血管结扎法（见图2）：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作坚苦，需要对盆底手术谙练的妇产科医师操作。合用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前

13、后切确识别髂外动脉和股动脉，必需当心勿损伤髂内静脉，否则可导致严峻的盆底出血。经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE）：顺应证：经保守治疗无效的各类难治性产后出血（搜罗宫缩乏力、产道裂伤和胎盘身分等），生命体征不变。禁忌证：生命体征不不变、不宜挪动转移的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严峻的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。子宫切除术：合用于各类保守性治疗体例无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部门胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作留意事项：由于子宫切除时仍有勾当性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫

14、动脉水平以下，然后缝合打结，留意避开损伤输尿管。子宫切除后如盆腔普遍渗血，用纱条填塞止血并乐观更正凝血功能。2产道损伤的措置：应在精采的照明下,查明损伤部位,留意有无多处损伤，缝应时尽量恢回复中兴剖解关系，并应跨越撕裂顶端0.5 cm缝合。血肿应切开断根积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿榨取止血，2448 h后掏出。小血肿可慎密亲热不雅察看，接受冷敷、榨取等保守治疗。子宫内翻：如子宫内翻实时发觉，产妇无严峻性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可当即将内翻子宫体还纳（需要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩精采后将手撤出。如经阴道还纳失踪败，可改为经腹部子宫还纳术，若是患者血压不不变，在抗

15、休克同时行还纳术。子宫割裂：当即开腹行手术修补术或行子宫切除术。3胎盘身分的措置：（1）胎盘未娩出勾当出血可当即行人工剥离胎盘术。术前可用冷静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。（2）胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避开子宫穿孔。（3）植入性胎盘：胎盘植入伴勾当性出血者接受子宫局部楔形切除或子宫切除术。4凝血功能障碍的措置：一旦确诊应快速填补响应的凝血因子。（1）血小板：血小板低于（2050）109/L或血小板降低呈现不成节制渗血时使用。（2）新颖冰冻血浆：是新颖抗凝全血于68 h内分手血浆并快速冰冻，几乎保留了血液中全部凝血因子、血浆卵白、纤维卵白原。使用剂量1015ml/kg。（3）冷沉淀：输注冷沉淀首要为更正纤维卵白原的缺乏，如纤维卵白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为11.5U/10体重。（4）纤维卵白原：输入纤维卵白原1g可晋升血液中纤维卵白原25g/L，1 次可输入纤维卵白原24g。好文档值得保藏