医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进.doc
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1、医院迎接二级医院评审检查评估标准-放射治疗管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进(可选)医院迎接二级医院评审检查评估标准-放射治疗管理与持续改进评审标准评审要点4251 依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证,布局、设备设施符合放射诊疗 管理规定和相关国家标准。42511 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。 机房建筑应取得国家的 合格证书。【】1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2机房建筑已取得国家的合格证书。3有定期的核准与校验。【】符合“”,并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈,发现问题及时整改。【】符合“”,并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。425
2、12 放射治疗设备具有获得 国家卫生行政管理部门 核准的放射诊疗许可 证与大型医用设备配 制许可证。【】1具备开展放射治疗的基本设备(直线加速器或钴-60 治疗机1 台、后装治疗机1 台、模拟定位机1 台、三维计划治疗系统1 台、验证设备)。2放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。3放射治疗设备证件齐全,符合国家相关准入标准。【】符合“”,并 有主管部门监管。【】符合“”,并 放射治疗设备使用符合规定。42513 具备开展放射治疗的基 本技术。【】1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。2开展技术项目包括:三维适形放疗或调强放疗,占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见
3、恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。3放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法要求。4对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。(查科室培训考核资料)5相关人员掌握相应的放疗的基本技术。【】符合“”,并 主管部门有检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。【】符合“”,并1放射治疗的基本技术管理符合规定要求2主管部门对落实情况进行追踪与评价,持续改进有成效。4252 人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应 资质。42521 根据需求配备相应的资 质专业技术人员,结构合 理。【】 专业技术人员配备符合医院功能定位,有适量合格的临床
4、放射肿瘤医师、临床 放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备, 有相应的资质,满足工作需要。【】符合“”,并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核,保障临床需求。【】符合“”,并 专业技术人员配备合理,满足临床需求,并形成人才梯队。42522 有放射诊疗各级各类人 员岗位职责与技术能力 标准。实行授权管理。【】1有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。(查相应岗位职责与技术能力标准)2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。(查分级授权制度、程序及分级授权资料)3有继续教育计划。4相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。【】符合“”,并1
5、继续教育的措施落实到位。2至少每年对技术能力进行评价与再授权。3主管部门有定期检查,对存在的问题与缺陷,及时反馈,有整改意见。【】符合“”,并 持续改进有成效。4253 有医学物理人员参与制订治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确。42531 放射治疗前由主管医生、 物理师共同制定放射治 疗计划。【】1有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。(查相关制度与流程)2有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序,有记录完整的资 料、知情同意书,存放在病历中。(查知情同意的制度、确认程序及病历资料)3有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。(查定位、计量程序)4有对相关人员进行制度与程序的培训。(
6、查相关培训记录)【】符合“”,并1针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果2科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施。(查科室质量与安全管理小组专项活动记录)3主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。【】符合“”,并1放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确,放射治疗效果好。2患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解,对放射治疗满意。42532 放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计 划,有放射治疗后患者随 访。【】1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。 (查相关工作程序)2有调整放疗计划,履行“患者知情同意”的程序,有告知记
7、录。(查相关工作程序)3有放射治疗后患者随访。(查放疗后随访记录)4相关人员知晓上述程序与内容,并执行。【】符合“”,并1科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施 (查科室质量与安全管理小组专项活动记录)2主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。【】符合“”,并 患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。4254 实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价。42541 有各项医疗管理规章制 度和措施,保证医疗质量 和安全。【】1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程,并有落实措施。(查相关资料)2有对相关人员进行制度、操作规范和流程的
8、培训计划,并落实。(查相关培训计划、培训资料和考核记录)3相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。(现场询问,追踪检查)【】符合“”,并1科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施。 (查科室质量与安全管理小组专项活动记录)2主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。【】符合“”,并 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范,存在问题有持续改进。42542对放射治疗有效果评价。【】1有放射治疗效果评价的规范与流程。(检查放疗效果评价规范与流程)2开展疑难、危重症病例讨论。 (检查疑难、危重病例讨论记录)3有对放射治疗效果和毒副作用的评价。(查科室评价记录)【】符合“”
9、,并1根据评价,有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。(查科室质量与安全管理小组专项评价及持续改进记录)2主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。【】符合“”,并 放射治疗效果提高。4255 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行。42551 有放射治疗装置操作和 维护维修制度与质量保 证和检测制度。【】1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。4定期对相关人员进行制度与流程的培训。5相关人员知晓上述制度并执行。【】符合“”,并 有专人负
10、责放射治疗装置的维护、维修与检测。 有完整的使用、维护、检测、维修记录。 科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施 主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。【】符合“”,并 放射治疗装置维护维修及时,设备安全运行,保障临床使用。42552 有患者与工作人员放射 防护制度。【】1有患者与工作人员放射防护制度并落实(检查防护制度、措施及实施情况)2有相关工作人员放射防护培训并有证书。(查培训及证书)3工作人员佩戴个人放射剂量计。(现场查看)【】符合“”,并1科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施。 (查科室质量与安全管理小组专项活动记录)2主管部门有监督检
11、查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。【】符合“”,并 患者与工作人员放射防护达到 100%。4256 有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程。42561 加强对放射治疗意外事 件管理,有放射治疗意外 应急预案及处置措施。【】1有放射治疗意外应急预案。(查应急预案)2有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。(查相关资料)3有对相关人员进行相关培训。(查培训与考核资料)4相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。(现场询问)【】符合“”,并1有放射治疗与核医学工作场所监测记录。2有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。【】符合“”,并 有放射治疗意外应急演练,
12、根据演练情况改进应急管理。42562 放射诊疗工作人员能掌 握心肺复苏基本技能。【】1有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训,并考核合格。(查医院资料)2放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。【】符合“”,并 工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。【】符合“”,并 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。42563 放射诊疗工作场所、放射 性同位素储存场所的辐 射水平符合有关规定。【】1有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。(查相应安全管理制度)2定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。3放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。【】符合“”,并1
13、有定期安全检查记录。2主管部门定期检查、指导安全管理。【】符合“”,并 辐射水平符合有关规定或标准。结束语!祝大家学到有用的知识,提升自己的能力,实现自己的梦想,踏踏实实干好每一件事,为美好的明天而努力!16,ti.cjr1ff4o9hr9wu9.fa,v7vo.d7ai4d9kjalc0zjevn6d2t4t.c881ho5ohihczwryq3qhlatm4sxe6psnxrbwynmhkzff1h.lluv9ek08pl6pgp19qo54880yycoppxqb85.0ossg,quf2mde37bdf8398mxg0ttnaqh12tljo.580sy,s7o16xft0p71lod
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