死亡、抢救、疑难病例、质控本表.doc

《死亡、抢救、疑难病例、质控本表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《死亡、抢救、疑难病例、质控本表.doc（23页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、_死亡病例讨论制度1、死亡病例应在患者死亡一周内组织讨论。2、讨论死亡病例前，负责主治的科室或经治医师需积极作好准备，并通知本科及相关科室参加。3、讨论时，由主治科室的主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分折意见(病例由经治医师报告),会议结束时由主持人作出总结。4、死亡病例讨论由经治医师记录，并将讨论的综合意见载入病历中。死亡病例讨论记录表患者姓名吾不力卡斯木年龄57岁性别男职业农民科别传染科住院号191760主治医师卡合尔入院时间2013-8-15入院诊断黄疸原因待查？死亡时间2013-08-16确定诊断肝昏迷，肝性脑病，原

2、发性腹膜炎、讨论时间2013-08-21主持人（姓名、职称）科主任、阿卜杜拉吐尔地巴克副主任医师参加人员（姓名、职称）如仙古丽努尔买买提主治医师、努尔提拉、卡哈尔、阿布杜卡迪尔、阿不来提、本托子热、阿里通古丽护士长，日子万古丽主管护士等全科医护人员病例汇报患者以“纳差、乏力、眼黄4天昏迷1天”为主诉入院，入院时：T：37.2度、P:120次/分、R：26次/分、Bp：60/20mmHg、神志不清昏迷、精神差，先天性耳聋、哑巴、对外刺激无反应，巩膜及全身皮肤黏膜重度黄染、无充血及瘀斑、头颅五官端正无畸形、双肺呼吸急促无啰音，心率：124次/分、心音底顿无杂音、腹部较硬、压痛及反跳痛不想（因患者昏

3、迷状态）、肝脾没扪及、肝浊音界缩小、肠鸣音存在、二便通常、余（-）。入院前查肝功示：ALT:AST:TBI:DBI:IBI:,入院后查血常规示；，肝功能示；，心电图示；-时病情逐渐加重BP40/0 mmHg、据上述症状体征及检验结果来考虑为“肝昏迷，肝性脑病，原发性腹膜炎、感染性休克”给予抗休克及相应处理的同时请示外科及ICU会诊（ICU艾尼瓦尔副主任医师、普外科阿卜杜海白尔主治医师产看病人及阅出病历同意目前的诊断）经共同讨论进行相应的抢救病情没稳定反而进展性加重 。讨论意见（诊疗经过、病情演变、抢救措施）卡哈尔（主管医师）：入院前查肝功示：ALT:AST:TBI:DBI:IBI:,入院后查血

4、常规示；，肝功能示；，心电图示；、据上述症状体征及检验结果来考虑为“肝昏迷，肝性脑病，原发性腹膜炎、感染性休克”给予抗休克及相应处理的同时请示外科及ICU会诊经共同讨论进行相应的抢救病情没稳定反而进展性加重-时突然病情恶化呼吸心跳停止给予心三联及呼吸兴奋剂静推的同时高流量吸氧及活血升压药静滴、并胸外按压人工口对口呼吸，患者家属拒绝继续抢救-时宣布肝昏迷、肝性脑病、感染性休克、原发性腹膜炎死亡。个人发言如仙古丽主治医师；患者先天性耳聋、哑巴、对外刺激无反应、入院时T：37.2度、P:120次/分、R：26次/分、Bp：60/20mmHg、神志不清昏迷、精神差，巩膜及全身皮肤黏膜重度黄染、无充血及

5、瘀斑、头颅五官端正无畸形、双肺呼吸急促无啰音，心率：124次/分、心音底顿无杂音、腹部较硬、压痛及反跳痛不想（因患者昏迷状态）、肝脾没扪及、肝浊音界缩小、肠鸣音存在、二便通常、余（-）。入院前查肝功示：ALT:AST:TBI:DBI:IBI:,入院后查血常规示；，肝功能示；，心电图示；据上述症状体征及检验结果来考虑为“肝昏迷，肝性脑病，原发性腹膜炎、感染性休克”进行抢救无明显的好转，我认为肝昏迷、肝性脑病、感染性休克、原发性腹膜炎死亡。努尔提拉住院医师；患者先天性耳聋、哑巴、对外刺激无反应，-时病情逐渐加重BP40/0 mmHg不断地进行全面性抢救反而进展性加重而死亡，死亡原因-我同意如仙古丽

6、主治医师的意见。阿布杜卡迪尔聘用医师；据患者的现有情况来看我同意如仙古丽主治医师的意见。本托子热：患者先天性耳聋、哑巴、对外刺激无反应、入院以来一直昏迷状态我也支持如仙古丽主治医师的意见。阿里通古丽护士长；患者入院以来病情逐渐恶化的同时生命体征不稳定血压下降是可能感染性休克的加重有关、死亡原因我认为肝昏迷、肝性脑病、感染性休克、原发性腹膜炎死亡日子万古丽主管护士；患者入院以来进行升压、抗炎保肝治疗的同时相应抢救病情逐渐恶化的同时生命体征不稳定血压下降是可能感染性休克的加重有关、死亡原因我认为肝昏迷、肝性脑病、感染性休克、原发性腹膜炎死亡我同意阿里通古丽护士长的意见死亡原因肝昏迷、肝性脑病、原发

7、性腹膜炎、感染性休克死亡。 。总结意见阿卜杜拉吐尔地巴克副主任医师；患者死因可归纳为；1）“、肝性脑病、肝昏迷”；患者肝功能受损后肝脏功能不能正常进行、体内代谢产物及吸入的（肠内细菌分解产性的）毒物不能解毒，故进展性的出现肝性脑病及肝昏迷。2）“原发性腹膜炎”；患者肝功能受损后肝细胞肿胀引起门脉压力增高出现肠鸣音亢进肠内细菌侵犯到腹腔引起腹膜炎、（患者因不能说话病情没反应）家属没及时发现、炎症加重肝性脑病进展性加重。3）“感染性休克”；肠内细菌侵犯到腹腔引起“原发性腹膜炎”。病情发展引起“感染性休克”4）“低蛋白血症”患者肝功能受损后肝脏不能合成蛋白而出现“低蛋白血症”、血浆渗透压相对下降进展

8、性出现全身“低蛋白血症浮肿”。5）“心源性休克”；患者出现“感染性休克”后心肌缺血又出现相对的“心源性休克”引起死亡。6）“多脏器功能衰竭” 心脏的泵血功能降低后引起“多脏器功能衰竭”而死亡。主持人签名：阿卜杜拉吐尔地巴克记录人签名：阿卜杜拉危重病人抢救制度1、抢救危重病人应按照病情严重程序和复杂情况决定抢救组织工作。 (1)一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。 (2)危重病人抢救应由该科室急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。 (3)遇有大批病人、严重多发伤等情况时，由立即报告医务科，组织专科医师共同抢救。2、急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知值班医师和护士长，并及时给予

9、必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。3、参加抢救的医护人员要严肃、认真、积极主动，听从指挥，即要明确分工，又要密切协作。4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。5、对病情变化、抢救经过、各种用药要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，井要注明执行时间。因抢救病人未及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，即时记录于病历上，并补开医嘱和处方。7、各种急救药品的安瓶、输液空瓶、输血空袋

10、等,用完后应暂行保管。以便统计与查对，避免医疗差错。8、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修)，各类仪器要保证性能良好,急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科应派人护送；病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视；对已住院的急诊病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。10、各科室建立抢救登记本，记录抢救病人的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员名单。11、抢救工作结束，应认真检查总结。附件：危重病人抢救范围 凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者,均应列为危重抢救病

11、例，包括：1、各种原因所致的昏迷；2、各种原因所致的休克；3、各种原因所致的呼吸、心跳骤停(包括麻醉意外)；4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱：5、各种原因所致的严重心力衰竭，心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)；6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)；7、各种原因所致的高血压危象；8、各种原因所致的心包堵塞；9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)；10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)；11、各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)

12、；12、急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)：13、严重颅脑损伤，脑疝；14、海绵窦血栓形成，重型脑出血；15、大面积烧伤；16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)；17、重度急性出血坏死性胰腺炎； 18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)；19、急性粒细胞缺乏，急性再障；20、各种药物、食物或毒物急性中毒；21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者；23、重症剥脱性皮炎；24、自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等；25、严重多发性或复合性创伤；

13、26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；27、急性青光眼。抢救记录表患者姓名年龄性别职业科别住院号入院时间初步诊断抢救时间参加抢救人员（姓名、职称）抢救过程转归患者家属及其意愿医师签名：疑难病例讨论制度 1、疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难病例，由科室主任或三级医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难病例讨论，可以一科举行

14、，也可以几科联合举行. 5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。 8、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医教科提出申请，将有

15、关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科，由医教科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。疑难病例记录表患者姓名年龄性别职业科别住院号入院时间入院诊断讨论时间讨论地点主持人（姓名、职称）参加人员（姓名、职称）讨论目的（对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论）病历摘要讨论意见主持人签名：记录人签名：科室质控小组名单姓 名职 称职 务组 长副组长组 员科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人

16、员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质

17、量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记

18、录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目

19、标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进

20、措施的落实和成效评价、反馈）：十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：十 一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：十 二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：备 用 栏23_