05城市排水许可证申请表(样本)04261144403217.doc

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1、_新建项目受理号： 申请类型： 许可证编号： 广州市南沙区排水许可证申请表申请单位名称（盖章）： 广州市xx有限公司 排水项目名称： 广州市xx有限公司 填表日期： 2016年12月 14 日 广州市南沙区水务局编制_填写说明1、“排水户名称”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。2、“单位代码”： 请参考组织机构代码证填写。3、“项目名称”：与竣工图名称一致4、“用水量”：用水计划规定用水量或用水发票所显示的水量。自备水源用户按取水许可证规定的取水量填写。5、“排水量”：总排水量=生活污水量+生产污水量+雨水量；生活污水量=生活用水量80%，生产污

2、水量=废水排放量（可参考环保局核发的排污核定通知书）；雨水量如不明确，可不填写。6、“主要污染物”即常规项目+选测项目常规（常规项目包括： pH、BOD5、COD、SS、LAS、氨氮、油脂、磷酸盐）。7、“污水处理方式”（重点排水户需填写）：自行处理 指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。委托处理 指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。8、“污水处理工艺及排放标准”（重点排水户需填写）：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收

3、报告。排放标准同样参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。9、“检测制度”：重点排水户应制定“水质检测制度”，即对包括：BOD5、pH值、COD、SS、氨氮、硫化物、磷酸盐和阴离子表面活性剂等项目进行检测，检测频率为“每季度至少一次”。10、“排水管（口）序号”：按设计施工图标号填写。也可按自然数自行编号。11、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。12、“管径mm”：参考施工设计图或竣工图填写。13、“排水去向路名”：参考施工设计图中排水口所处的路名或附近市政路名。14、“接驳的市政管道类别”：按设计施工图标号填写，类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情

4、况选取一类填写。15、“按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与市政排水设施的情况，包括管道的管径、标高及流向，水质检测井和接驳井的坐标及标高”可将接驳核准中显示接驳关系的部分附图复印缩小，贴在方框内或以简图标示，加盖公章。如图纸较大，可将接驳核准当中的附图复印件作为附图，加盖公章。并在方框内填写“详见附图”。一、排水户基本情况：（由申请单位即排水户填写，可为单位或个人）排水户名称广州市xx有限公司 单位代码/排水户地址广州市南沙区环岛北路xx号法人代表Xx排水项目名称广州市xx有限公司联系人张三排水项目地址广州市南沙区环岛北路xx号联系电话136xxxx项目概况类别新建 改建 扩建项目性质住

5、宅 商业 办公 学校 科研 仓库 市政设施体育 厂房 其它占地面积：3000m2 建筑面积：2000m2 投资规模：100(万元)重点排水户是 否注：一般排水户和重点排水户分类可查看广州市排水管理办法实施细则第十四条规定用水量（m3/d）排水量（m3/d）用水总量其中自备水量总排水量生活污水量生产污水量雨水量？0？0/主要污染物(根据检测结果填写)CODcr、BOD5、NH3-N、SS、阴离子表面活性剂、石油类、硫化物、磷酸盐污水处理方式污水处理工艺（有则填写）专用水质检测井自行处理委托处理化粪池有无需提交的资料目录1、排水许可证申请表；2、排水设施验收资料（含接驳验收登记表、排水和污水处理设

6、施竣工图、排放口设置专用检测井及接驳设计图）；3、排水水质检测报告（在排水许可证申请受理之日前一个月内委托具有计量认证资格的排水检测机构出具）；4、非居民用户需提供生产产品种类和用水量证明资料（即企业生产的产品介绍、最近一季度的水费单或用水指标复印件）；5、排水设计单位设计资质证书（含排水设计或建筑甲级资质，复印件加盖设计单位公章）6、检测制度（重点排水户提供）；7、法人身份证明（组织机构代码证或营业执照）说明：选择带项时打“”，上述资料均需加盖建设单位（业主）公章。二、排水项目排水设施平面布置示意图：排水项目名称广州市xx有限公司排水管（口）序号管道类别管径mm排水量(m3/d)排水去向路名

7、接驳市政管道类别W-01污水管1509环市大道北污水管注：按竣工图和现状实际情况标明内部排水设施与公共排水设施的情况，包括管道的管径、标高及流向，水质检测井和接驳井的坐标及标高等。三、排水水质情况：（根据水质检测报告数据填写）排水项目名称广州市xx有限公司排水项目地址广州市南沙区环岛北路xx号检测项目检测点（填写排水管类别和井号，排水管分污水、雨水和合流管）序号项目名称/标准值W-01检测值（除第14项外，单位均为mg/l）1水量(L/s)2水温()/353水压(Pa)4PH值/6-97.115悬浮物/150(400)1596油脂/1007矿物类/208硫化物/10.1139生化需氧量(5d、

8、20)/100(300)36.410化学需氧量(重铬酸钾法)/150(500)10411氨氮/25(35)42.612总氮/1(参考值)13磷酸盐(以P计)/1(8)34.914阴离子表面活性剂/10(20)3.81151617超标项目序号抽样日期2016.11.11检测单位广州市xx检测技术有限公司四、排水设施信息设计单位名称Xx设计院资质等级建筑行业甲级联系人及电话张三150xxxx证书编号？化粪池预处理设施内部排水体制周边市政排水体制接驳市政排水管位置取消 设置有 无合流 分流合流 分流金沙路检测设施规划总用水量生活污水量生产污水量雨水量合流水量有 无？m3/d？m3/dm3/dL/sL

9、/s主要污染物CODcr、BOD5、NH3-N、SS、阴离子表面活性剂、磷酸盐预处理措施混凝沉淀池出户管(即项目排水管)接驳的市政排水管编号类别管径mm流量水质检测井坐标水质检测井标高m类别管径(mm)接驳井坐标接驳井标高m1污水管？污水管？2345678910备注根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。我单位(本人)承诺对申报资料的真实性及数据的准确性(含电子文档与图纸一致性)负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。 (盖章) 2016 年12月14日五、年检（换证、续证）记录：（由审批单位填写）第一次申请受理日期审批日期审批结果许可证类别许可证起始日期许可证终止日期经办人审核人审批人第二次申请受理日期审批日期审批结果许可证类别许可证起始日期许可证终止日期经办人审核人审批人第三次申请受理日期审批日期审批结果许可证类别许可证起始日期许可证终止日期经办人审核人审批人第四次申请受理日期审批日期审批结果许可证类别许可证起始日期许可证终止日期经办人审核人审批人