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1、精品资料0-6岁儿童健康检查记录表(全套) 2.1岁以内儿童健康检查记录表姓名: 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头围(cm)-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2
2、异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数(颗) 出牙数(颗) 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠
3、2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预
4、防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项上划“”。若有其他异常,请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。3体格检查(1)满月:皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月
5、及3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常。(2)3、6、8月龄:皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为未见异常,否则为异常听力:6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,大致地估测听力正常与否。口腔:3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常,6和8月龄时按实际出牙数填写。心肺:当未闻及心脏杂音,
6、肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。脐部:无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“”。可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“”。肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常,否则为异常。血红蛋白:仅要求在6月龄或8月龄时检查一次,将结果填在 g/L内。4户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充
7、,填写“0”。6发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。7两次随访间患病情况:填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。8指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。9下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。附件312岁儿童健康检查记录表姓名: 编号月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色1红润 2
8、其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数(颗)/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1
9、未见异常 2异常1未见异常 2异常步态1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿 2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因: 机构及科室: 1无 2有原因: 机构及科室: 1无 2有原因: 机构及科室: 1无 2有原因: 机构及科室: 指 导1科学喂养2生长发育3疾病
10、预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“”。“”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。3体格检查皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。前囟:如果未闭,请填写具体的数值。眼外观:结膜无充血、无溢
11、泪、无流脓判断为未见异常,否则为异常。耳外观:外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为未见异常,否则为异常听力:使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否。出牙数/龋齿数(颗):填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。步态:无跛行,判断为未见异常,否则
12、为异常。佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“”。4户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5服用维生素D:填写具体的维生素D 名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”。6发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估(见服务规范指南)。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。7两次随访间患病情况:填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。8.其他:将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9转诊建议:转诊无、有在相应数字上划“”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。10指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,
13、可以多选,未列出的其他指导请具体填写。11下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。附件436岁儿童健康检查记录表姓名: 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数(颗)/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异
14、常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无 2有 原因: 机构及科室: 1无 2有 原因: 机构及科室: 1无 2有 原因: 机构及科室: 1无 2有 原因: 机构及科室: 指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外
15、伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“”。若有其他异常,请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“”,并作出体格发育评价。3体格检查(1)视力检查:填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可。(2) 听力检查:3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“”。(3)牙齿数与龋齿数:据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。(4)心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。(5)腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。(6)血红蛋白值:填写实际测查数据。(7)其他:将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。4两次随访间患病情况:在所患疾病后填写住院次数。5其他:当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写。6指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。7下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。
限制150内