最新ICU病历书写制度.doc

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1、精品资料ICU病历书写制度.ICU病历书写制度ICU病历书写制度1.病历记录应用钢笔书写，力求畅通、完整、简练、准确，字迹清晰、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.住院病历的书写要求（1） 新入院的病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、给人生活史、月经省御史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。（2） 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。（3） 病人入院后

2、，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录在首次病程记录内。（4） 病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见，诊疗过程及效果。凡实施特殊处理时，要记明实施时间和方法。病程记录一般应每天记录一次，危重病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主管病房医师应有计划地进行抽查，提出修改意见。（5） 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。（6） 手术病人应详细、准确记录术前准备、术前讨论、手术记录、术后病情，麻醉记录应另附记录单。（7） 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，接班

3、医师作出接班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（8） 凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师签字。转院由科主任或专业组负责人批准。（9） 各科检查回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。(10)出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病例摘要及各种要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针由经治医师书写，主治医师同意。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例讨论也应做详细记录。