最新3-6岁儿童健康检查记录表.doc
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1、精品资料3-6岁儿童健康检查记录表.附件436岁儿童健康检查记录表姓名: 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力听力1通过 2未过牙数(颗)/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白
2、值 g/L g/L g/L g/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次
3、随访日期随访医生签名填表说明1填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“”。若有其他异常,请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“”,并作出体格发育评价。3体格检查(1)视力检查:填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可。(2) 听力检查:3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“”。(3)牙齿数与龋齿数:据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。(4)心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。(5)腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。(6)血红蛋白值:填写实际测查数据。(7)其他:将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。4两次随访间患病情况:在所患疾病后填写住院次数。5其他:当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写。6指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。7下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。
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