最新ICU气管插管患者口腔护理指南(AACN).doc

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1、精品资料ICU气管插管患者口腔护理指南(AACN).ICU气管插管患者口腔护理指南(AACN)ICU气管插管患者口腔护理指南（AACN）2015-06-24YANGLEI气管插管患者口腔护理操作Endotracheal Tube and Oral Care操作目的：对气管插管者实施口腔护理可以预防气管插管对面颊、口咽、气道的损伤；改善口腔卫生，保持口腔清洁，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。须掌握的相关专业知识1. 掌握呼吸系统的解剖和生理。2. 掌握口腔的解剖和生理。3. 气管插管可以保持气道通畅或进行机械通气。人工气道（尤其是气管插管）的建立，患者无法有效咳嗽和排除分泌物，须要使用吸痰技术定

2、期清除分泌物。气道吸引必须严格无菌操作以防止医院获得性肺炎。4. 气道吸引操作要遵循指征吸引，而不可以常规定时吸引。5. 合适的气道湿化有助于分泌物的清除。6. 恰当的气管插管气囊护理，可以避免气道分泌物的误吸，减少非计划性拔管的风险，减少医源性感染的风险。7. 气管插管可以导致鼻腔或口腔粘膜破溃。8. 如果病人焦虑或是不配合，在重新固定气管插管时就需要两个人来完成，以防止气管插管意外脱出。9. 气管插管时间超过24小时的患者呼吸机相关性肺炎的发生率将增加。通常以为，呼吸机相关性肺炎的发生与胃液反流或是口腔分泌物或是两者及牙癍引起的口腔内细菌繁殖有关。呼吸机相关性肺炎不仅仅发生于机械通气期间，

3、在重症监护病房监护期间、住院期间都会发生。物品准备10. 护目镜或眼镜、面罩。11. 牙垫或是口咽通气道（必要时）12. 胶布或寸带、气管插管支撑物（以方便口腔护理和吸引）。13. 生理盐水。14. 成人/小儿软毛刷或可吸引牙刷。15. 口腔护理液（如，1.5%双氧水、洗必泰、牙膏等）其他根据患者需要准备物品包括如下：16. 配有合适型号吸引管的密闭式吸引装置。17. 5-10ml注射器。18. 口腔与鼻腔吸引管要分开单独应用。19. 两套吸引装置（固定的或是便携式的）。20. 连接管。21. 非无菌手套。22. 听诊器。患者及家属宣教23. 向患者及家属解释气管插管护理的程序，包括气管插管护

4、理的目的及有效的口腔护理在预防感染上的重要性。24. 根据情况，告诉患者口腔护理过程中如果配合。25. 气管插管后患者不能说话，需要有其他的沟通方式的来进行沟通。26. 为了防止导管意外脱出，给予患者必要的保护性肢体约束。患者评估及准备患者评估1. 评估口腔及气管插管护理的指征 口腔或气道内有过多的分泌物 牙菌斑 固定带被污染 患者咬合或是扭曲插管 导管或固定装置压迫鼻腔、口角或是舌头 插管过深或是脱出 病人自诉不适原因：评估可以引起对必须及早实施气管插管护理的重视。1. 评估患者意识水平和焦虑程度。原因：这项评估可以决定气管插管过程中是否需要镇静。患者准备2. 告知患者操作步骤，并回答患者提

5、出的问题。3. 协助患者采取对患者和护士操作都舒适的卧位，通畅是半坐卧位或是坐位（大于300），增加舒适与误吸风险。气管插管及口腔护理操作程序步骤操作原理注意事项1. 洗手，戴口罩。2. 确保气管插管与呼吸机的连接使用了旋转支架3. 必要时，采用支架支撑气管插管或呼吸机管路4. 气道吸引前，给予高浓度吸氧5. 松开并去除旧的固定装置6. 如果患者是经鼻气管插管，那么要用盐水纱布或棉签擦拭导管周围。（接步骤8）7. 如果是经口气管插管，要去除牙垫或是口咽通气道。（接步骤8）8. 保持口腔卫生，用小儿或成人的软毛牙刷一天至少刷牙两次，可以清除牙齿上的牙菌斑。（推荐级别级）9. 另外一天刷牙两次，用

6、1.5%的过氧化氢口腔棉签每2-4小时清洁口腔，以保持口腔黏膜和口唇湿润。（推荐级别级）10. 经常的口腔或咽部吸引。（持续吸引，推荐级别为级；间断的吸引，推荐级别为级）11. 将气管插管移到口腔的另一边，有必要的话更换固定气管插管的牙垫或口咽通气道。12. 应用最小漏气技术与最小容量闭合技术确保气囊压力合适。13. 确认导管的位置，并记录导管尖端距离门齿或鼻孔的位置（导管插入深度）。14. 根据习惯的标准,妥善固定导管的位置。减少细菌及分泌物的传播标准预防减少呼吸机管路导致气管插管压迫口腔的压力，降低压疮发生的风险气道吸引避免按时吸引，有气道吸引指征时吸引。清除分泌物时，会对皮肤产生压力，甚

7、至引起皮肤破溃。牙垫或是口咽通气道可以起到防止病人咬气管插管而引起的通气障碍的作用。良好的口腔卫生可以减少口腔内与呼吸机相关性肺炎有关的细菌定植每2-4小时做一次口腔护理看起来是一个重大的进步了，但是如果每4-6小时还不能进行一次口腔护理，那么之前的努力都将前功尽弃。大多研究证明，去除牙癍并保持齿龈健康的过氧化氢的安全而有效地浓度为1%-3%。唾液提供黏膜保护作用，机械通气引起口腔黏膜干燥、影响唾液流动、引起革兰氏阴性杆菌繁殖。清除滞留在气囊上，并可能引起微误吸的分泌物。已经证明持续的声门下吸引可以减少呼吸机相关性性肺炎的发生。已经证明经过大量改进后的间断深部口腔吸引可以减少呼吸机相关性肺炎的

8、发生。尽最大可能的预防并减少导管对口唇、舌头、口腔的压迫。减少误吸风险。避免气体进入胃内，导致胃胀气。通常,导管尖端距离门齿的距离女525px，男575px。防止意外脱管。如果这种固定气管插管的方法影响有效的口腔护理，要考虑更换其他固定方法。疾病预防与控制中心推荐经鼻气管插管的病人尽快改为经口气管插管可以减少呼吸机相关性肺炎发生的风险。牙垫要安全的与气管插管分离，以防插管脱出。牙垫的存在可能会影响提供有效的口腔护理。对于插管的成年人，小儿牙刷或是软硬适中的短毛牙刷更便于操作。泡沫棉签能有效刺激粘膜组织，但却不能去除牙癍。疾病预防和控制中心推荐通过贯彻执行综合的口腔护理程序来减少呼吸机相关性肺炎

9、的发生。不主张将漱口液作为清洗剂。心脏外科术后术后患者是唯一推荐每日两次刷牙后应用2%洗必泰的人群。疾病预防科控制中心对2%的洗必泰在危重患者口腔护理中的使用还没有达成共识。口腔吸引物品及吸引导管每24小时更换一次。非一次性口腔吸引用物每次应用后要用等张的无菌盐水进行冲洗然后放于纸巾上或是覆盖。密闭式吸引装置的断开连接处可能会增加细菌的定植。多种方法固定气管插管，包括气管插管固定器、寸带、胶布等，固定方法应该不影响实施口腔护理操作。操作预期结果意外情况1. 保持气道通畅2. 安全气管插管3. 清除口腔分泌物4. 完整的口腔与鼻腔粘膜5. 减少口腔内细菌定植6. 湿润、粉红的口腔粘膜1. 意外脱

10、管2. 堵管3. 气囊漏气4. 压迫口、鼻、口唇5. 呼吸机相关性肺炎患者的观察与护理步骤原理需报告的情况1. 除非禁忌，一般都要抬高床头至少300（推荐级别）2. 根据临床指征痰3. 观察分泌物的量、性状、颜色4. 如果是经鼻气管插管，观察鼻腔分泌物情况5. 每8小时评估一次口腔和口唇的情况，根据需要每2-4小时做一次口腔护理6. 通过口腔护理，评估牙齿上蓄积的牙癍及潜在的口腔脓肿感染的风险7. 重新确定导管的位置，并标记导管距离门齿或鼻腔的距离，每24小时重新固定导管，或是根据导管是否污染、松动随时固定禁忌症包括：血流动力学不稳定、脑灌注压低、俯卧位保持气道通畅如果每4-6小时的口腔护理不

11、能坚持，那么之前的努力都将白费。及早识别压力及分泌物的情况，尽早采取干预措施评估并去除牙癍以减少口腔内细菌定植导管妥善固定以下这些情况需要报告，尽管他们坚持不顾护士的干预措施无法通过吸痰管分泌物量和性状的改变脓性分泌物引出口腔、口唇、舌头皮肤破溃口腔溃疡牙癍继续在牙齿上蓄积导管过深，或过浅护理记录内部包括：患者及其家属的宣教。患者是否耐受吸引。吸引的量、性质和颜色鼻腔引流气管内导管位置的更换气管内导管的再固定口腔护理、湿度和口腔吸引。口唇、口腔和舌头情况。是否有气囊漏气气囊充气量气管内导管的标记刻度气管插管的鼻孔参考文献：AACN. Endotracheal Tube and Oral Care.2010.