肿瘤病人的营养治疗ppt课件.pptx

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1、肿瘤病人的营养治疗肿瘤病人的营养治疗广州医学院附属肿瘤医院广州医学院附属肿瘤医院内内 容容肿瘤营养不良现状肿瘤营养不良现状1 1肿瘤病人营养不良的原因和影响肿瘤病人营养不良的原因和影响2 2肿瘤营养治疗的争议与统一肿瘤营养治疗的争议与统一3 3如何对肿瘤病人实施营养治疗如何对肿瘤病人实施营养治疗4 4肿瘤患者营养不良发生率高v 恶性肿瘤患者的营养不恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达良发生率高达40%80%，其程度与肿瘤类，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期型、部位、大小、分期等有关。等有关。v 31%87%的恶性肿的恶性肿瘤患者在确诊之前已经瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。出现体重下降。1.

2、黎介寿肿瘤营养学的兴起及临床应用J肠外与肠内营养，2004，11(1)：1-212. F. Bozzetti, et al. Clinical Nutrition. 2009. 1103. Argils JMEur J Oncol Nurs，2005，9(Suppl 2)：S39-S50营养不良对肿瘤患者的影响营养不良对肿瘤患者的影响患者的行为能力患者的行为能力存活率存活率限制对治疗的耐受能力限制对治疗的耐受能力伤口愈合不良伤口愈合不良切口感染率增加切口感染率增加术后肠功能恢复延迟术后肠功能恢复延迟住院时间延长住院时间延长并发症发生率和死亡率增加并发症发生率和死亡率增加对治疗的耐受力下降对治疗

3、的耐受力下降对化疗的反应性下降对化疗的反应性下降入院和长时间住院的风险也更高入院和长时间住院的风险也更高营养不良影响营养不良影响与癌症患者营养不良有关与癌症患者营养不良有关在临床上在临床上 10 Andrey HJN, Norman AR, Oates J, et al. Why do patients withweight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies J Eur J Cancer, 1998, 34(4) 5032509. 11 McMahon

4、 K, Decker G, Ottery FD. Integrating, p roactive nutritional assessment in clinical p ractices to p revent comp lications and cost J . Semin Oncol, 1998, 25: 20227. 12 Ravasco P,Monteiro2Grillo I,Vidal PM, et al. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients quality of life J . Supp

5、ort Care Cancer, 2004, 12: 2462252.Prognostic impact of malnutrition. Malnutrition affects morbidity by impaired wound healing and immune system with increased rate of infectious and non-infectious complication rate and a general impairment of convalescence. The increased morbidity results in increa

6、sed mortality, duration and intensity of treatment, and length of hospital stay. It is obvious that these consequences of malnutrition result in increased treatment costs.营养不良患者预后较差营养不良患者预后较差13个国家，近2.5万人，1990年2006年Kristina Norman, et al. Clinical Nutrition. 2008, 27(1) : 5-15肿瘤营养不良的发生机制肿瘤营养不良的发生机制肿肿

7、 瘤瘤细胞因子细胞因子肿瘤产物肿瘤产物恶心恶心 疼痛疼痛抑郁抑郁味觉改变味觉改变厌厌 食食营养不良营养不良恶病质恶病质代谢改变代谢改变摄入减少摄入减少吴国豪吴国豪 实用临床营养学实用临床营养学 2006 内脏蛋白内脏蛋白的耗竭内源性氮的丢失首先发生在骨骼肌骨骼肌部分部分总体蛋白质蛋白质更新率更新率增加肌肉蛋白质肌肉蛋白质合成和分解率合成和分解率增加，以分解率增加更明显肿瘤病人肿瘤病人蛋白质蛋白质的代谢特点的代谢特点首先首先其次其次最后最后肿瘤病人脂肪的代谢特点肿瘤肿瘤缺乏脂肪代谢缺乏脂肪代谢的关键酶脂肪的关键酶脂肪代谢的关键酶代谢的关键酶对脂肪的利用对脂肪的利用很少很少能量主要来源能量主要来源

8、于葡萄糖于葡萄糖宿主宿主脂肪大量消耗脂肪大量消耗是恶病质的主是恶病质的主要特征之一要特征之一内源性脂肪水内源性脂肪水解增强、脂肪解增强、脂肪酸氧化增加酸氧化增加脂肪是宿主代脂肪是宿主代谢过程中主要谢过程中主要供能物质供能物质-6 -6 和花生四烯酸也是肿和花生四烯酸也是肿生长所必须生长所必须的，所以的，所以建议减建议减少少-6 -6 的比例的比例，增加增加 -3 -3 的比例的比例肿瘤病人肿瘤病人碳水化合物碳水化合物的代谢特点的代谢特点肿瘤组织肿瘤组织 葡萄糖利用率增高 糖酵解增强，产生大量乳酸 主要依靠葡萄糖获得能量宿主宿主 糖耐量降低，组织利用葡萄糖障碍 糖异生作用，机体能耗 Cori循环

9、，产生大量乳酸肿瘤病人需要营养治疗吗？肿瘤病人需要营养治疗吗？对肿瘤宿主对肿瘤宿主提供能量增强体质改善宿主的免疫功能营养治疗营养治疗对肿瘤细胞对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展营养治疗会营养治疗会不会使肿瘤不会使肿瘤受益？受益？是否给予营养治疗，对肿瘤细胞没有太大的影响是否给予营养治疗，对肿瘤细胞没有太大的影响外源营养基质不足，肿瘤仍能外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质从体内不断获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖无临床资料表明营养治疗可无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快导致肿瘤细胞生长速度加快支持对肿支持对肿瘤患者进瘤患者

10、进行营养治行营养治疗疗应尽早对恶性肿瘤患者实施营养治疗 目前临床上许多肿瘤患目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，者的营养治疗通常较晚，大多己是恶液质或是终大多己是恶液质或是终末期，才考虑使用营养末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗治疗，而此时营养治疗的效果往往也很难令人的效果往往也很难令人满意，相反得出营养治满意，相反得出营养治疗无效的结论。疗无效的结论。江志伟等, 外科理论与实践, 2004，9(5):357-358因此营养治疗也应因此营养治疗也应早期使用早期使用，才能发挥其最大的效果。，才能发挥其最大的效果。如何对肿瘤病人实施营养治疗肿瘤病人需要的营养物质水水碳水化合物碳水化合物

11、氨基酸氨基酸 ( Vamin, Novamin & Dipeptiven )脂肪脂肪 ( Intralipid & Lipovenos & Steuctolipid & Omegaven)维生素维生素 ( Soluvit & Vitalipid )电解质电解质 ( Glycophose )微量元素微量元素 ( Addamel )0808年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读v 1.1肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几肿瘤患者的每日能耗和正常人相差无几 2025kcal/ ( kgd)来估算卧床患者来估算卧床患者 2530kcal/ ( kgd)来估

12、算能下床活动的患者来估算能下床活动的患者 脂肪约占机体供给总能量的脂肪约占机体供给总能量的4 40601.2营养不良会影响肿瘤患者的预后营养不良会影响肿瘤患者的预后 对任何肿瘤类型来说对任何肿瘤类型来说,治疗前有体重下降的患者生存时间相对要短。治疗前有体重下降的患者生存时间相对要短。 14 1.3肿瘤患者与特殊配方的营养支持肿瘤患者与特殊配方的营养支持 对于肿瘤患者来说对于肿瘤患者来说, 低糖高脂的配方是比较合适的低糖高脂的配方是比较合适的 13 潘宏铭, 陈薇，临床肿瘤学杂志，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科 14 Dewys WD, Be

13、gg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss p rior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group J . Am JMed, 1980, 69: 491 -497.08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读v 肿瘤患者的静脉营养治疗目的肿瘤患者的静脉营养治疗目的v 主要有主要有4个个: (1)预防和治疗营养不良或恶液质预防和治疗营养不良或恶液质; (2)提高抗肿瘤治疗的顺应性提高抗肿

14、瘤治疗的顺应性; (3)控制抗肿瘤治疗的副反应控制抗肿瘤治疗的副反应; (4)改善生活质量改善生活质量v Lundholm 等等 15 总结了几点长期使用肠外营养的优点总结了几点长期使用肠外营养的优点: 改善能量平衡改善能量平衡 增加体脂增加体脂 提高运动耐受性提高运动耐受性 延长生存延长生存 13 潘宏铭, 陈薇，临床肿瘤学杂志，2009年9月第14卷第9期 310016 杭州 15 Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, et al. Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenas

15、e and erythropoietin treatment for patientswith malignant disease: Effects on survival, metabolism, and function J . Cancer, 2004, 100: 1967 -1977.营养治疗指征营养治疗指征v 围手术期：肿瘤患者术前围手术期：肿瘤患者术前3个月内体重下降个月内体重下降10 %以上，或以上，或血清白蛋白血清白蛋白33个月个月) ) 改善患者的营养状况和免疫功能 减少各种并发症的发生 改善生活质量，延长生存期v终末期恶性肿瘤患者终末期恶性肿瘤患者(非治愈性的，预计生存期不

16、足非治愈性的，预计生存期不足3个月个月) 以临床指征和社会伦理学为基础,认真评估营养治疗的风险效益比,尊重患者的权力,更加公平合理地使用有限的医疗资源。临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版） 不同肿瘤患者营养支持的原则不同肿瘤患者营养支持的原则 肿瘤患者术后早期：机体处于“应激状态”，其营养治疗应按应激患者的原则施行； “去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养治疗应按“饥饿状态”的原则施行。 “荷瘤状态”：营养治疗原则以维持患者正氮平衡为目标营养治疗的途径的选择营养治疗的途径的选择黎介寿黎介寿.临床营养支持的发展趋势临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养，肠外与

17、肠内营养，2010，17（1）：）：1-4.否有Lipids& glucoseAminoacidsAminoacids获得获得1953年诺贝尔生理及医学奖年诺贝尔生理及医学奖全合一（全合一（G+FE+AAG+FE+AA）-肠外营养的唯一正确方式肠外营养的唯一正确方式Sir Hans Krebs什么才是什么才是“ “ 全合一全合一”？肿瘤外科的营养支持肿瘤外科的营养支持营养治疗对围术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患者营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予all in one 的营养治疗对照组普通饮食Guo-H

18、ao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444营养治疗显著提高围术期患者生存率营养治疗显著提高围术期患者生存率生存率生存率2组相比组相比P=0.003%(n=233)(n=235)%营养治疗显著降低患者并发症的发生率并发症的发生率并发症的发生率2组相比组相比P=0.012%(n=233)(n=235)%终末期肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案：特定的以补充能量

19、为主的营养治疗（肠内或肠外营养）对照组无营养治疗Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间研究组（营养治疗组）和对照组患者的生存率数据研究组（营养治疗组）和对照组患者的生存率数据P0.001Kent Lundholm, et al. CANCER, 2004，100(9):1967-1977营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡P0.001P0.001P0.001营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量P0.04营养治疗

20、改善患者的生活质量营养治疗改善患者的生活质量v常规营养素的有益补充常规营养素的有益补充-3-3脂肪酸脂肪酸免疫营养物质：免疫营养物质：-3-3脂肪酸脂肪酸u抑制肿瘤细胞的有丝分裂而降低肿瘤的增殖活性。抑制肿瘤细胞的有丝分裂而降低肿瘤的增殖活性。u通过抑制通过抑制花生四烯酸花生四烯酸及花生四烯酸代谢产物前列腺及花生四烯酸代谢产物前列腺素素E2的合成，促进肿瘤细胞凋亡。的合成，促进肿瘤细胞凋亡。u抑制抑制-6系多不饱和脂肪酸的炎症增强作用而得以控系多不饱和脂肪酸的炎症增强作用而得以控制过剩的炎症反应。制过剩的炎症反应。PUFA-6 PUFAAA (C20:4)-9 FAOA (C18:1)COOH

21、COOHMUFA炎症Heller AR, News Physiol Sci 2003-3 PUFAEPA (C20:5)COOH药理营养素：药理营养素：-3 PUFA经肠外营养过量摄入经肠外营养过量摄入 -6 -6 脂肪酸可能脂肪酸可能导致的后果导致的后果- 细胞膜脂肪酸构成失衡细胞膜脂肪酸构成失衡- 脂质介质产量改变脂质介质产量改变 ( (前列腺素前列腺素, , 白三烯白三烯) )- 促进免疫抑制和全身性炎性反应促进免疫抑制和全身性炎性反应 ( (创伤创伤, , 手手术术, , 脓毒症脓毒症) )Carpentier et al, 1997肠外营养中脂肪酸摄入的推荐原则肠外营养中脂肪酸摄入的

22、推荐原则Omega - 6 Omega - 6 脂肪酸脂肪酸 Omega - 3 Omega - 3 脂肪酸脂肪酸 6 6/ / 3 3 比值比值 大豆油脂肪乳中的脂肪酸大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成构成( (长链脂肪乳）长链脂肪乳）亚油酸亚油酸54%油酸油酸26%棕榈酸棕榈酸9%硬脂酸硬脂酸3%alpha-亚麻酸亚麻酸 8%C18:26目前市售脂肪乳剂目前市售脂肪乳剂-6：-3仅为仅为7:11 1 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421 Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-4212 2 Grimm H and Kraus A. Ar

23、ch Surg 2001; 386:369-376 Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-3763 3 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49 Morlion BJ et al. Clin Nutr 1997; 16(S1):494 4 F Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 rst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 5 5 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4

24、Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4临床及实验室的研究结果临床及实验室的研究结果表明表明 -6 -6 与与 -3 -3 脂肪酸的最适比率脂肪酸的最适比率 为为：2:1 to 4:12:1 to 4:1英脱利匹特（）力能（LCT/MCT）卡文（含英脱利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳规格 (ml)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50 50 75 50 50 51 68 -6 (%)54%54%54%27%27%54%54%-3(%)8%8%8%4%4

25、%8%8%-6含量(克）27274114142837-3含量（克）446224 5 100ML尤文-3含量（克）5555555加100ML尤文-3含量（克）9911779 10 -6/ -33 3 4 2 2 3 4 尤文尤文和其他脂肪乳联合应用方案以及和其他脂肪乳联合应用方案以及最终的最终的-6/-3 -6/-3 脂肪酸比值脂肪酸比值- -计算方法计算方法v 提供提供-3-3脂肪酸，主要是脂肪酸，主要是EPAEPA和和DHADHAv 参与细胞膜组成参与细胞膜组成v 调节二十烷类物质代谢调节二十烷类物质代谢, ,如前如前列腺素、白三烯、血栓烷等列腺素、白三烯、血栓烷等鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳-治疗

26、型脂肪乳剂治疗型脂肪乳剂腹部外科肿瘤病例一腹部外科肿瘤病例一v患者，女，患者，女，51岁，体重岁，体重62kg,BMI=24.01,NRS2002评分评分=2v主诉：上腹部饱胀不适主诉：上腹部饱胀不适1年，呕吐年，呕吐1月月v既往手术史：既往手术史：10年前曾行子宫全切术年前曾行子宫全切术X X线线CTCT扫描扫描胃镜胃镜v病理：胃角部中分化腺癌病理：胃角部中分化腺癌行远端胃癌根治术（D2），毕I氏吻合v手术后病理：胃角部溃疡型中分化腺癌，大小手术后病理：胃角部溃疡型中分化腺癌，大小32.8cm，侵透浆膜，淋巴结，侵透浆膜，淋巴结5/34转移。转移。v术后第术后第9天切口拆线，已恢复半流质饮食

27、，排气排天切口拆线，已恢复半流质饮食，排气排便正常，无发热、腹痛、腹胀，治愈出院便正常，无发热、腹痛、腹胀，治愈出院v手术后行肠外营养手术后行肠外营养6天天vTPN：卡文（：卡文（1920ml）+尤文尤文100mlv手术前和手术后手术前和手术后7天检测血常规、肝肾功能、生化天检测血常规、肝肾功能、生化、血脂、免疫功能等指标、血脂、免疫功能等指标术前术前vs vs术后术后7 7天检测结果对照天检测结果对照v血常规、肝肾功能、生化、血脂手术前后无明显变血常规、肝肾功能、生化、血脂手术前后无明显变化化v免疫功能：免疫功能： IL-8（80.12 pg/ml vs 77.81 pg/ml ）TNF-（

28、86.33 pg/ml vs 70.65 pg/ml ） IL-6（ 84.08 pg/ml vs79.62 pg/ml） IL-4（ 70.42 pg/ml vs 87.46 pg/ml ） IL-10（ 70.12 pg/ml vs 77.81 pg/ml ）营养治疗如何相对抑制肿瘤的生长营养治疗如何相对抑制肿瘤的生长u 肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，人们提限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，人们提出：对肿瘤患者应采用出：对肿瘤患者应采用高脂肪、低糖配方高脂肪、低糖配方，也，也可通过剔除营养配方中某些氨基酸来

29、抑制肿瘤可通过剔除营养配方中某些氨基酸来抑制肿瘤的生长。的生长。u 使用使用免疫营养物质免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。疗的作用。1，21. Torosian MH, et al. Surgery,1983, 94;291-295.2. Fietkau R. Strahlenther Onkol, 1998,174 (Suppl );47-51.v 提高生存率v 延长生存时间v 减少并发症发生v 增加放化疗的耐受性和疗效v 免疫营养治疗改善临床预后v 提高生活质量