问题的根本原因分析方法和纠正预防措施ppt课件.ppt

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1、ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 问题的根本原因分析方法和纠正预防措施ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的有效地解决生产过程中的异常、体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。备分析问题和解决问题的技能。要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，够的，必须找出发生问题的根本原因必须找出发

2、生问题的根本原因，找到问题的根源，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。序序 言言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 我们只有知道产生问题的我们只有知道产生问题的“根本原因根本原因”，才能制订，才能制订对策，才能握有解决问题的对策，才能握有解决问题的“金钥匙金钥匙”。那么，应该如。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。因，什么是根本原因。序序 言言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 什么是直接原因？什么是直接原因？直接原因（一

3、般也是导火线）是对事件的发生直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的原因，是引起事物发展变化的近期表面现象原因，是引起事物发展变化的近期表面现象 。序序 言言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 什么是根本原因？什么是根本原因？根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。原因。 序序

4、言言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 弄清直接原因、根本原因后，就可以弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，常用的工具有：方法也是多种多样的，常用的工具有： 鱼刺图（鱼刺图（5M1E5M1E）分析法；）分析法； 5 5个个whywhy分析法；分析法； 失效树分析；失效树分析； 过程关联图。过程关联图。序序 言言ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 这里介绍二个最普遍应用的方法：这里介绍二个最普遍应用的方

5、法： 鱼骨图（分析失效产生的人、机、料、方法、测量、环境等）-5M1E 连问5 个为什么 对执行对执行GB/T19001(ISO9001)标准，不符合的标准，不符合的原因最好采用鱼刺图或原因最好采用鱼刺图或“5个个WHY”来进行分来进行分析析。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 对不符合报告中的原因分析对不符合报告中的原因分析, , 从人、机、料、法、环、测从人、机、料、法、环、测(5M1E)6(5M1E)6个方面展开：个方面展开：常用方法一：常用方法一： 鱼骨图（鱼骨图（5M1E）ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 通常可从以下几点分析通常可从以下几点分析: :u人（人（

6、Man/ManpowerMan/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意识如何?熟练程度等； u机器（机器（MachineMachine）：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 u材料（材料（MaterialMaterial）：材料的成分、物理性能和化学性能等； u方法（方法（MethodMethod）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否有制定相应的记录表格?是否可行?u测量（测量（MeasurementMeasurement）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等； u环境（环境（EnvironmentEnvironment）：

7、测量时采取的方法是否标准、正确。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 方法方法因素环境环境因素测量测量因素人员因素人员因素机器设备机器设备因素材料材料因素问题问题5M1E常用方法常用方法 - 鱼骨图鱼骨图ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 运用运用5M1E分析例一：分析例一：ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 运用运用5M1E分析例二：分析例二：ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 什么是什么是5Why5Why分析？分析？ 简单说就是深度分析法，也被称作简单说就是深度分析法，也被称作“为什么为什么为为什么什么”分析法。它是一种诊断性技术，被用来识别和分析法。

8、它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。说明因果关系链。 5 5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。源调查。常用方法二：常用方法二： 5个为什么（个为什么（5Why）ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本原因的话，继续问被认为是问题的根本原因的话，继续问“为什么为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本并找出答案。连续提问

9、并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。原因已被识别。常用方法二：常用方法二： 5个为什么（个为什么（5Why）ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 五个为什么使用原则：五个为什么使用原则：找到根本原因找到根本原因ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 问题问题解决方法解决方法 （一劳永逸）（一劳永逸）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用问题问题解决方法解决方法（“快速解决快速解决”）不采用不采用 传统的方法传统的方法 系统方法系统方法ISORC国际国家审核

10、员学习中心推荐学习课件 表面问题现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 问题表象问题表象直接原因直接原因( (中间原因中间原因) )根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 根本原因解决法根本原因解决法-5-5个为什么个为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么 根本原因根本原因 可见原因可见原因深层原因深层原因中层原因中层原因 浅层原因浅层原因ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 1.1.被发现的问题；

11、被发现的问题；2.2.分析：连续问分析：连续问5 5个个“为什么问题会发生为什么问题会发生”并记录答案；并记录答案；3.3.批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因：批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因： 如果答案是如果答案是“是是”：停止：停止如果答案是如果答案是“否否”：重复周期：重复周期根本原因解决法根本原因解决法-工具：工具：5 5个为什个为什么么ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 问问 题题 1-1-为什么？为什么？1-原因原因 2-2-为什么？为什么？2-原因原因 3-3-为什么？为什么？3-原因原因 4-4-为什么？为什么？4-原因原因 5-5-为什么？

12、为什么？根根 源源 如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本如果前面提出的答案无法被认为是问题的根本原因的话，继续问原因的话，继续问“为什么为什么”，并找出答案。，并找出答案。 连续连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 为什么为什么由于没有装过滤器由于没有装过滤器所以有切屑掉落所以有切屑掉落进去造成的进去造成的安装过滤器安装过滤器防止再次发生的对策防止再次发生的对策对定期清扫实施标准化管理对定期清扫实施标准化管理为什么为什么轴承部位的轴承部位的润滑不充分润滑不充分进行润滑进行润滑为什么为什么润滑

13、泵的轴由于润滑泵的轴由于损耗损耗已经松动了已经松动了更换更换轴轴为什么为什么润滑泵润滑泵没有将润滑剂没有将润滑剂充分抽上来充分抽上来交换润滑泵交换润滑泵更换更换保险丝保险丝为什么为什么是因为是因为过载过载造成造成保险丝断开保险丝断开订购了不带订购了不带过滤器的设备过滤器的设备在订购设备时在订购设备时没有进行没有进行充分的确认充分的确认n通过反复进行通过反复进行为什么为什么的分析，的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。还是出现机器停机还是出现机器停机真正的原因真正的原因没有制定订购没有制定订购设备时的设备时的规则规则 渠道渠道课题：课题：构筑订购设备

14、的体系构筑订购设备的体系 最初的问题最初的问题（表象的表象的）防患于未然防患于未然管理水平管理水平问题：为什么机器停止运转问题：为什么机器停止运转（丰田公司大野奈一）（丰田公司大野奈一）5Why5Why经典案例经典案例1 1ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 问题：问题：“A A车间地板上有一滩油车间地板上有一滩油 ” ”5Why5Why经典案例经典案例2-2-漏油漏油ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 地板上有一滩油地板上有一滩油 为什么机器会漏油？为什么机器会漏油？ 衬垫非预期磨损衬垫非预期磨损 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？为什么新采购的衬垫质量水平没有达到

15、要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢？为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了一台机器漏油了为什么衬垫会非预期为什么衬垫会非预期磨损磨损 ？采购的时候只采购的时候只考虑考虑报价报价为什么地上会有油？为什么地上会有油？ 新采购的衬垫质量水平没有达到要求新采购的衬垫质量水平没有达到要求5Why5Why经典案例经典案例2-2-漏油漏油ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 对策：对策：调整绩效考核指标。调整绩效考核指标。质量合格率质量合格率成本降低率成本降低率5Why5Why经典案例经典案例2-2-漏油漏油ISOR

16、C国际国家审核员学习中心推荐学习课件 5why的分析不是随意进行的，必须是朝的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。错误使用错误使用5why5why的案例：的案例：一个员工工作时间摔了一跤一个员工工作时间摔了一跤错误使用错误使用5why的案例的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 1、为什么摔跤？为什么摔跤？ -因为地面滑因为地面滑2 2、为什么地面滑？、为什么地面滑？ -因为地面有水因为地面有水3 3、为什么有水？、为什么有水？ -因为喝水水洒了因为喝水水

17、洒了4 4、为什么水洒了？、为什么水洒了？ -因为纸水杯掉地了因为纸水杯掉地了5 5、为什么纸水杯掉地了？、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托因为没有杯托错误使用错误使用5why的案例的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 6 6、为什么没有杯托？、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来因为总务小妹休息了没拿出来7 7、为什么总务小妹休息了？、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了因为总务小妹感冒了8 8、为什么总务小妹感冒了？、为什么总务小妹感冒了？错误使用错误使用5why的案例的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 上述分析错在何处？上述分析错在何处

18、？ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。几乎是不可能了，到头来只能是无头案。第五个第五个WhyWhy的回答存在逻辑错误的回答存在逻辑错误: : A A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？错误使用错误使用5why的案例的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原找原因要找可控的原因，要找基于

19、组织内部的原因，而不能去找不可控的外部原因：比如顾客的原因，而不能去找不可控的外部原因：比如顾客的原因因。1.1.为什么滑倒了？为什么滑倒了？ -因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.2.为什么没看到地上有水？为什么没看到地上有水？ -仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.错误使用错误使用5why的案例的案例上述分析错在何处？上述分析错在何处？ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 上述分析错在何处？上述分析错在何处？以上分析，潜在原因是：摔跤者以上分析，潜在原因是：摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果，如果他走

20、路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。错误使用错误使用5why的案例的案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 螺栓螺栓松松了了WhyWhy加强系紧加强系紧螺栓螺栓对策对策不好的分析不好的分析現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了 好的分析好的分析螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系紧系紧扭扭力太少力太少设备盖设备盖子子落掉了落掉了5why原因追究例子原因追究例子-1ISORC国际国家审核员学习中心

21、推荐学习课件 現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3没有清扫没有清扫对策对策加强清扫加强清扫 没有清扫没有清扫沒有清掃沒有清掃規劃規劃制定清扫计划制定清扫计划设备构造改进设备构造改进不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼5why原因追究例子原因追究例子-2ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 为什么产生？ 产生原因那么，为什么会流出？要不要分析流出原因？ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 流出原因：1.没有检测或检验工序增加工序是否能阻止不良流出？2.检测设备坏了修复使用。要考虑临时的替代方法3.检验方法不对/标准错误修改检验方法/标准。I

22、SORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 案例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 为什么为什么因为因为底线脏污底线脏污更换底线更换底线为什么为什么因为因为没有防护装置没有防护装置增加装置（改造）增加装置（改造）为什么为什么因为因为底线没有防护底线没有防护更换纱线更换纱线为什么为什么因为因为纱线脏污纱线脏污在订购设备时在订购设备时没有进行没有进行充分的确认充分的确认还是出现胚带脏污还是出现胚带脏污最初的问题最初的问题（表象的表象的）防患于未然防患于未然- -预防措施预防措施提升管理水平提升管理水平防止再次发生的对策防止再次发生的对策- -纠正措施纠正措施订购了没有订购了没有防护装置的

23、设备防护装置的设备课题：课题：制定订购设备的评审制定订购设备的评审规定或流程规定或流程 真正的原因真正的原因没有订购设备的没有订购设备的评审规定或流程评审规定或流程5why分析分析-胚带脏污胚带脏污ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 为什么为什么？为什么为什么因为作业员因为作业员精力不集中？精力不集中？更换作业员更换作业员为什么为什么？为什么为什么？更换正确标签更换正确标签为什么为什么因为作业员因为作业员贴错了贴错了还是出现标签错误还是出现标签错误课题：课题：? ?XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX最初的问题最初的问题（表象的表象的）5why分析分析-标签错误标签错误因为因

24、为标签与织带标签与织带一起流转混了一起流转混了因为不同批次因为不同批次织带没有隔离织带没有隔离因为不同批次因为不同批次织带混了织带混了因为不同批次因为不同批次标签混了标签混了？因为因为标签打错了标签打错了ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 纠正与预防措施ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 1.合格（符合）满足要求2.不合格（不符合）不满足要求3.缺陷未满足与预期或规定用途有关的要求注1：区分缺陷与不合格的概念是重要的，这是因为其中有法律内涵，特别是在与产品责任问题有关的方面。因此，使用术语“缺陷”应当及其慎重。注2：顾客希望的预期用途可能受供方信息的性质影响，如所提供的操作

25、或维护说明。几个术语ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 纠正为消除已发现的不合格所采取的措施注1 : 纠正可连同纠正措施一起实施注2 : 返工或降级可作为纠正的示例ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 返工为使不合格产品符合要求而对其采取的措施降级为使不合格产品符合不同于原有的要求而对其等级的变更。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 返修为使不合格产品满足预期用途而对其采取的措施注1：返修包括对以前是合格的产品，为重新使用所采取的修复措施， 如作为维修的一部分。注2：返修与返工不同。返修可影响或改变不合格产品的某些部分。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件

26、报废 为避免不合格产品原有的预期用途而对其所采取的措施 示例：回收、销毁注：对不合格服务的情况，通过终止服务来避免其使用让步 对使用或放行不符合规定要求的产品的许可ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 纠正措施为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取的措施注1: 一个不合格可以有若干个原因。注2: 纠正和纠正措施是有区别的。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 预防为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况所采取的措施预防措施 为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的 措施注1: 一个潜在不合格可以有若干个原因。注2 : 采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施

27、是为了防止再发生。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 纠正预防措施通常称为整改措施纠正预防措施通常称为整改措施ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 整改措施包括：整改措施包括：1.临时围堵措施：u当前生产：停止“产生不良的生产”，按照新的工艺、新的要求重新开始生产。u在制品与库存：是否有不合格品（不良品），没有就填写没有（在制品、库存品）。如有，要对不合格予以纠正：返工，降级。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 整改措施包括：整改措施包括：2.纠正预防措施ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 （1）永久纠正措施：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采

28、 取的措施（2）预防再发生措施：1.可否使用防呆措施：构造、装置；可以是自动的，也可以半自动；2.有无类似过程或产品：全面清查同类事件，予以全面改进；3.有无新增/修订文件：完善文件-标准化流程； 4.人员是否进行培训：针对新的措施的培训，或者人员意识的培训。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 为什么需要防呆/防错措施？ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 在工作中，管理人员总是不断地告诫操作人员要细心、勤奋，并通过培训和惩罚来避免错误的发生。但实践证明，这些防范措施并不能长期有效。在传统的方法中，为了保证操作员的正确操作，总是对操作员进行培训，而一旦出现差错，为了让犯错误的

29、人吸取教训，不再重犯，管理人员总是对他们进行纪律惩罚。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 但专门从事制造过程错误防范问题研究的人员相信，只要是人就难免出现差错。尽管每次差错的出现都会涉及到人（如下表列举了人常犯的错误）。但造成错误的原因往往是人所不能控制的。因此，需要建立一套系统的防范“制造”差错的方法-防错法。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 原因含义忘记即忘记了作业或检查步骤，比如忘记在拧螺丝之前先装上垫片疏忽这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类原因造成对过程、作业不熟悉。由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如让一个刚经过培训的新手去焊

30、接工序，产生失误的概率肯定比熟手大得多识别错误识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如作业标准书指明更换IC时需同时加热各引脚，但修理作业员理解为逐个加热各引脚缺乏工作经验由于缺乏工作经验，很容易产生失误，如让一个从未在企业中做过的人去进行制造过程管理，就比较容易产生失误常见的常见的9 9种错误种错误ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 原因含义故意失误出于某种原因，作业者有意造成的失误行动迟缓由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良缺乏适当的作业指导由于缺乏作业指导或作业指导不当，发生失误的概率

31、是相当大的。如装配机壳，假设正确的装配方法是先装一颗螺丝，后装对角螺丝，第三步装其余螺丝中的一个，如作业指导为随机装配螺丝，则可能发生装配间隙等失误突发事件由于突发事件而导致作业人员措手不及，从而引起失误，现实中此类原因引起的失误较少ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 防呆法(防错法)：其义即是防止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。 狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低减至最低的程度。 因此，更具体的说“防呆法”是： 1.具有：即使有人为疏忽也不会发生错误的构造-不需要注意力。 2.具有：

32、外行人来做也不会错的构造-不需要经验与直觉。 3.具有：不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造-不需要专门 知识与高度的技能。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 防错法认为“不会出错”要强于“不要出错”，因此通过各种防错装置和防错方法，在源头上防止异常的发生，即使异常发生时也能自动停止。对错误或异常的防止有3种方式，分别是“停止”、“防备”和“警报”。几种常见的防错手法：ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 1.保险原理需要二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。-防备台式冲压机：双联串联式按钮, 设置于工作台的两侧, 只有两个按钮同时按下, 冲压机才会工作，完全防止了

33、由于误操作所致的冲头误动作。2.自动原理以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。-停止整经机、织带机的感应装置；大包装盘带机的停止装置。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 3.顺序原理为了避免工作顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，从而减少或避免错误的发生。-防备比如流程单上所记载的工作顺序，依数字顺序编列下去。资料柜内的档案以“斜线”方式来完成归档，每次拿出来看之后，再放回去时，放错了地方，可用斜线标志的方式来改善这个问题。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 4.隔离原理靠分隔不同区域的方式，来达到保护某些地区，使其不能

34、造成危险或错误的现象发生,隔离原理亦称保护原理。例如电动圆锯有一保护锯片套，以防止锯到手。-防备5.感官(1)形状：依“形状”的不同来达成，这是最简单的防错设计。-防备计算机上应用：不同的连接线、内存条、USB接口、各种插脚的形状ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 (2)颜色：可以不同的颜色来代表不同的意义或工作内容来防止出错。 -防备典型例子：现场改善中的目视管理。例如：用红色代表紧急文件， 白色代表正常文件，黄色代表机密文件；将不良品挂上“红色”标签，将重修品挂上“黄色”标签，将良品挂上“绿色”标签(3)警告：如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显示出各种“警告”的讯号，以避

35、免错误的发生。-警报例：车子速度过高时，警告灯就亮了。安全带没系好，警告灯就亮了，或车速开不快了。操作计算机时，按错键时，发出警告声音。组装过程中遗忘了某些零部件，警告灯提醒。ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 6.检查表在现场中，也可以通过检查表来防止人为疏漏，如出货检查表,包装检查表,5S检查表等。-防备ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 解决问题的五原则ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 “五原则五原则”是指从是指从“三现主义三现主义”（现场、现物、现（现场、现物、现实）出发，分五个步骤解决问题。实）出发，分五个步骤解决问题。有下列想法、行动的人一定能搞好现

36、场有下列想法、行动的人一定能搞好现场管理工作：管理工作： 喜欢接触现场的人喜欢接触现场的人 每天深入了解现场的人每天深入了解现场的人 理解深入现场的好处的人理解深入现场的好处的人三现主义在中国用得很早。比如：毛主席的毛主席的“没有调查研究就没有发没有调查研究就没有发言权言权”；新闻工作者天天在掌握第一手材料么?谁和谁有拍拖之嫌呀，哪个和哪个出现在某酒店啊，这都是三现主义的运用。可是中国的三现主义用在政治方面较多或用于整人，很少用于品质管理。“百闻不如一见百闻不如一见” ” “干部应一天洗两次手干部应一天洗两次手”、 “高高在上三个月也未弄高高在上三个月也未弄懂的问题，深入基层三天懂的问题，深入

37、基层三天便能马上明了便能马上明了” ” 不但适用于制造现场不但适用于制造现场, ,也适用也适用于广泛的其它工作于广泛的其它工作 。三现主义的定义三现主义的定义总是以事实为基础而行动亲自亲自接触接触实物实物（现（现物）物）亲自到现场亲自到现场（现场）（现场）亲自了解亲自了解现实情况现实情况（现实主义）（现实主义）现场：现场：不要只坐在办公室决策，而是要立即赶到现场，奔赴第一线。现场是生机勃勃的，每天都在变化，不具备正确的观察方法，你就没法感觉它的变化，包括异常。现物：现物：管理的最重要的概念是“总是以事实为基础而行动”，解决问题要求你找到事实真相。因为只有一个真理存在，最通用的方法是“到问题中去

38、，并客观地观察其过程”。观察你看不到的地方，这时，事实将出现。要发现其变化的原因，仔细观察事实。当你这样做时，隐藏的原因将会出现，这样做，你可以提高发现真相的能力。三现主义的定义三现主义的定义现实：现实：解决问题需要你面对现实，把握事实真相。我们需要用事实解决问题，而事实总是变化无常的，要抓住事实就要识别变化，理想与实际总是有很大的差距。很多问题如果我们不亲临现场，不调查事实和背景原因，就不能正确认识问题。但为什么会发生那样的问题呢？我们要多问几次“为什么”，对“现物”、“现实”进行确认。三现主义的定义三现主义的定义 等待生产现场的联系或生产现场对于技术、品质、资材等部门服务、指导、指示、供应

39、的等待。等待下级的汇报，任务虽已布置，但是没有检查，没有监督。不主动去深入实际调查研究，掌握第一手资料，只是被动地听下级的汇报，没有核实，然后作决定或向上级汇报，瞒天过海没有可信度，出了问题，责任往下级身上一推。 “ “三现主义三现主义”的缺乏是的缺乏是“等待等待”的最致命原因之一，严重的最致命原因之一，严重影响生产现场工作的及时解决。影响生产现场工作的及时解决。 企业常见的缺乏企业常见的缺乏“三现主义三现主义”的现象的现象ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 纠正预防措施追踪单填写常见问题：1.表格没有填写完整：空白、选项未选2.原因分析：不是基于事实的分析：可能、怀疑、猜想、也许、大概没有使用5WHY方法（鱼骨图），未找到根本原因3.措施：没有责任人、没有完成时间；措施与原因不对应ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 谢谢！